环孢素治疗难治性肾病综合征病例分享

1、环孢素治疗难治性肾病综合征病例分享,周XX，男，14岁，汉族,一般情况,主 诉,反复颜面、双下肢水肿7月，加重10天,2014年3月，因颜面、双下肢水肿1周入院，院外明确诊断：肾病综合征，并给予激素治疗（具体不详） 2014年9月，因颜面、双下肢水肿入当地医院，给予治疗后症状无明显缓解来西南医院，查尿常规：尿蛋白（3+），隐血（-）；24小时尿蛋白定量4316mg/24h；Alb 19.1g/L，总胆固醇：13.96mmol/L，甘油三脂：2.44mmol/L，Cr 53.0mmol/L；住院肾活检：IgA肾病-局灶节段硬化（7%）；给予足量激素治疗后症状缓解出院,现病史,2014年10月，再

2、次因颜面、双下肢水肿入院，体重较入院前增加9Kg；查：尿常规：尿蛋白（3+），隐血（-）；24小时尿蛋白定量2775mg/24h；白蛋白(Alb)17.40g/L；肌酐(Cr)532.0mol/l；总胆固醇(Tch)10.87mmol/L、甘油三酯(TG)3.10mmol/L,现病史,无特殊,既往史,个人史及家族史,无特殊,查体：体温：36.2，脉搏：98次/分，呼吸：20次/分，血压：127/79mmHg，发育正常,营养良好,满月脸面容，自主体位，意识清楚，查体合作。双眼睑浮肿，口唇无发绀，呼吸规整，双肺呼吸音清晰,未闻及湿性啰音及胸膜摩擦音，心前区无隆起，心尖搏动正常，律齐，各瓣膜听诊区未

3、闻及杂音，无心包摩擦音，腹部稍膨隆，肝脾不大，腹部无压痛，移动性浊音阴性，双肾区叩痛（），双下肢重度水肿,体格检查,血常规：Hb 128.0g/L、RBC 4.14x1012/L、WBC 6.90 x109/L、N 74.4%、Plt 190 x109/L 血生化： ALT 23.0U/L、AST 16.0U/L、Alb 21.2g/L、Ca 1.88mmol/L、(K)4.36mmol/L、钠140.4mmol/L、氯化物101.5mmol/L、ALP 50.8U/L、-GT 57.2U/L、Glu 5.60mmol/L、Bun 23.7mmol/L、Scr 268.0umol/L、总胆固醇

4、(Tch)10.87mmol/L、甘油三酯(TG)3.10mmol/L,化验检查,尿常规：尿蛋白（3+），隐血（-）；无红细胞、白细胞 尿蛋白定量：尿蛋白定量：2775mg/24h（0.8L） 凝血功能：TT 20.90s、APTT 21.90s、PT 10.0s、PA 58%、INR 0.87、Fib 4.82g/L，D-Dimer 0.15ug/ml 心肌酶谱：谷草转氨酶(AST)48IU/L、-羟丁酸脱氢酶(-HBDH)472.00IU/L、肌酸激酶同工酶(CK-MB)活性 105.60IU/L、乳酸脱氢酶(LDH)694.00IU/L,化验检查,免疫肾功：C反应蛋白(CRP)4.14m

5、g/dl、补体C3 1.19g/L、补体C4 0.27g/L、IgA 200.00mg/dl、IgG 823mg/dl、IgM 17.0mg/dl、血2-微球蛋白 2.30mg/L、前白蛋白 0.22g/L；抗链球菌溶血素O(ASO)、类风湿因子(RF)、自身抗体谱、k GBM（-）、抗中性粒细胞胞浆抗体(ANCA)、乙肝两对半、输血前ICT(酶免法)：未见异常,化验检查,腹部超声：1.肝实质回声密集，右肝钙化灶，2.胆囊壁毛糙，3.胰、脾、双肾超声未见明显异常,辅助检查,辅助检查,胸部CT：未见明显异常,肾病综合征复发、慢性肾小球肾炎（IgA肾病（FSGS） 急性肾功能不全（AKI） 高胆固

6、醇血症 高脂血症,入院诊断,青少年男性，因反复颜面、双下肢水肿7月，加重10天入院，此次入院为第2次复发，半年内复发2次 水肿明显，体重增加10kg 高胆固醇血症、高脂血症 急性肾功能不全 肾脏病理：IgA肾病-局灶节段硬化（7%） 使用足量激素治疗半年,病例特点,完善相关检查 水肿的治疗（呋塞米、安体舒通） 低蛋白血症治疗/蛋白尿治疗（氯沙坦钾） 高脂血症治疗（阿托伐他汀） 抗凝治疗（双嘧达莫） 激素+免疫抑制剂（强的松+环孢素）,诊疗计划,CsA治疗NS具有双重作用机制, 对T淋巴细胞亚群有特异性抑制作用1,2,3 辅助性T细胞（Th）和细胞毒性T细胞（Tc）为其主要靶细胞，作用于淋巴细胞

7、激活的早期阶段抑制T淋巴细胞合成和释放白介素-2（IL-2）抑制IL-2受体（ IL-2R）的合成 非免疫抑制作用4,5,6 恢复基底膜的电荷屏障 恢复基底膜的机械屏障,1.Meyrier A. J Nephrol 1997:10(1):14-24 2.Sherach EM. Annu Rev Immunol. 1985;3:397-423. 3.Tejani A, Ingulli E. Contrib Nephrol. 1995;114:1-5. 4.Ambatavanan S, Fauvel JP ,Sibley RK,Myers BD,J Am Soc Nephrol 1996;7:29

8、0-8 5.Zietse R, Wenting GJ, Kramer P, Schalekamp MA, Weimar W. Clin Sci (Lond). 1992 Jun;82(6):641-50 6.Zietse R, Derkx FH, Schalekamp MA, Weimar W. Contrib Nephrol.1995;114:6-18., 未导致骨髓抑制(动物模型和人体研究证实)1 显著降低严重感染2-5 显著降低排斥反应发生率3-6,Wish JB.Transplant Proc 1986;18(suppl 2):15-18 Canadian Multicentre Tr

9、ansplant Study Group. N Engl J Med 1986;314:1219-25 Canafax DM et al. Transplant Proc 1986;18(suppl 1):192-6 Shaffer D et al. Am J Surg 1987;153:381-6 Sutherland DER et al. Am J Kidney Dis 1985;5:318-27 Feduska NJ et al. Transplant Proc 1986;18(suppl 1):136-40,CsA不同于其他免疫抑制剂, 优点 仅抑制T细胞介导的细胞免疫而不致显著影响机

10、体的一般防御能力 不影响抑制性T细胞功能，不抑制造血，不影响中性粒细胞和NK细胞功能 并发感染率较其它免疫抑制剂低 缺点 易复发 价格较高 有一定毒副作用和禁忌症,CsA使用的优、缺点,治疗随访中的监测指标,血肌酐,环孢素,治疗随访中的监测指标,对本病例的思考与总结,难治性肾综的定义 激素治疗8周无效 8周治疗有效，停药复发，再治无效 6月内复发2次，12月内3次 加用免疫抑制剂治疗无效,难治性肾综的原因 感染 高凝状态 严重低蛋白血症 肾脏病理类型的转变 病人未遵从医瞩 用药不正规 其他 如高脂血症等,对本病例的思考与总结,对本病例的思考与总结,激素依赖：疗效较好 激素抵抗：单用疗效较差，若

11、与泼泥松 0.5mg/kg/d合用可显著提高疗效,国内专家共识: CsA应用于难治性FSGS,中华肾脏病杂志 2005；21（9）：556-557,对本病例的思考与总结,推荐激素和免疫抑制剂仅用于以下FSGS患者：临床表现为肾病综合征的，特发性 FSGS患者 (1C) FSGS初始治疗 建议泼尼松或泼尼松龙每日单剂量为1mg/kg(最大剂量为80mg)或隔日2mg/kg(最大剂量为120mg) (2C) 建议使用大剂量激素，至少4 周；若耐受最长16周，或直至获得完全缓解 (2D) 获得完全缓解后，建议在3-6个月内激素逐渐减量 (2D) 对使用大剂量激素有相对禁忌或不能耐受者(如血糖控制差的

12、糖尿病患者， 精神疾病和严重骨质疏松症患者)，建议CNI作为一线治疗选择 (2D) 激素抵抗性FSGS 建议CsA 3-5mg/kg/d，分两次服药，至少使用4-6个月 (2B) 如果获得缓解，建议继续使用CsA治疗至少12个月，之后逐渐减量 (2D),王伟铭. 中国医学前沿杂志(电子版). 2011;3(2):18-21.,CsA联合激素对激素抵抗性FSGS有效率近70%,Cattran DC, et al. Appel GB. Kidney Int. 1999 Dec;56(6):2220-6.,一项前瞻性、单盲、随机、安慰剂对照、多中心研究，49例强的松1mg/kg/d治疗8周后蛋白尿未

13、缓解的激素抵抗型FSGS患者随机分为CsA组(CsA+小剂量强的松，n=26)和安慰剂组(安慰剂+小剂量强的松，n=23)，治疗26周，平均随访200周 治疗药物剂量：强的松0.15mg/kg/d，最大日剂量15mg，26周后递减，4周减为原剂量1/3，8周停药；CsA 3.5mg/kg/d，26周后递减，4周停药,对本病例的思考与总结,CsA联合激素显著降低激素抵抗性FSGS患者肾功能恶化危险达70%,Cattran DC, et al. Appel GB. Kidney Int. 1999 Dec;56(6):2220-6.,一项前瞻性、单盲、随机、安慰剂对照、多中心研究，49例强的松1mg/kg/d治疗8周后蛋白尿未缓解的激素抵抗型FSGS患者随机分为CsA组(CsA+小剂量强的松，n=26)和安慰剂组(安慰剂+小剂量强的松，n=23)，治疗26周，平均随访200周 治疗药物剂量：强的松0.15mg/kg/d，最大日剂量15mg，26周后递减，4周减为原剂量1/3，8周停药；CsA 3.5mg/kg/d，26周后递减，4周停药,对本病例的思考与总结,