临床疗效和预后(口腔).ppt

1、临床疗效和疾病预后研究,观察： 对自然现象或过程的“袖手旁观”。 实验： 对研究对象有所“介入”或“安排”； 在一定的条件下，研究者有意改变一个或多个因素，并前瞻性地观察其效应的研究。,概 念,实验流行病（epidemiological experiment)： 将来自同一总体的研究人群随机分为实验组和对照组，研究者对实验组人群施加某种干预措施后，随访并比较两组人群的发病（死亡）情况或健康状况有无差别及差别大小，从而判断干预措施效果的一种前瞻性、实验性研究方法。,具备以下4个基本特征（与观察法相比）。,人为施加干预 随机化 必须设立平行对照 前瞻性研究,特 点,现场试验（field trial

2、） 临床试验（clinical trial）,分 类,现场实验个体分组试验研究的结构示意图,研究对象 （未患病者）,实验组 (干预组）,无效,无效,有效,对照组,有效,现场试验（field trial）,个体试验,社区试验,临床试验研究的结构示意图,临床试验（clinical trial）,研究对象 （病人）,实验组 (干预组）,无效,无效,有效,对照组,有效,第一节 临床疗效研究 一、重要性 二、特点 三、方法,一、重 要 性,第一节 临床疗效研究重要性,临床治疗本身的复杂性 许多疾病产生的机理并未完全了解，多病因共同作用 治疗措施本身可以对人体产生多方面的作用 人体疾病的复杂性：轻重、病程

3、、并发症、药物间的作用 避免下结论时的主观性,科学研究证据,心肌梗死后心律失常是否应常规应用I类抗心律失常药 过去的临床药理实验表明，恩卡尼(Encainide)和氟卡尼(F1ecainide)能降低AMI病人室性心律失常的发生率。 19871988年，欧美多中心合作进行了著名的“心律失常抑制试验”，从选择的2315例研究对象的结果发现，服药组病死率明显高于安慰剂对照组(分别为45和12)，从而否定了这一疗法，美国随即禁止恩卡尼的生产，并限制了氟卡尼的应用。,科学研究证据,阿司匹林对急性心肌梗死的疗效 阿司匹林对冠心病心肌梗死的疗效直至80年代初期仍有较大争论。 欧美等多国组织了多中心临床试验

4、，观察了17000例病人，结果证实口服阿司匹林 (1625mgd4周)可显著降低AMI患者发生心肌梗死后35天的病死率，减少非致命再梗死。 1988年，ISIS-2多中心临床试验结果发表以后，在世界范围内开始广泛使用阿司匹林治疗AMI，使用率高达70-80，AMI临床治疗水平无疑大大提高。,科学研究证据,受体阻滞剂与充血性心力衰竭 药理实验证明，受体阻滞剂可抑制心肌收缩，不利于充血性心力衰竭的改善。 多中心临床试验肯定了受体阻滞剂的疗效，使临床决策由不用受体阻滞剂转为合理使用受体阻滞剂。,1989年一项震惊整个医学界的研究,Of 226 maneuvers in obstetrics & ch

5、ildbirth (在产科使用的226种方法中, 临床试验或系统综述证明): 20% were beneficial (有效: 疗效大于副作用) 30% were harmful or of doubtful value (有害或疗效可疑) 50% had no RCT evidence available (缺乏随机试验证据) Iain Chalmers et al. Effective Care in Pregnancy and Childbirth. Oxford: Oxford University Press, 1989,重要启示,经验是不可靠的. 医学干预, 不管新旧, 都应接受严

6、格的科学评估. 应停止使用无效的干预措施, 预防新的无效措施引入医学实践. 所有医学干预都应基于严格的研究证据之上.,第一节 临床疗效研究特点,二、特 点,具有实验性研究的特性：基本原则 研究对象具有特殊性 要考虑医学伦理学问题 要科学评价临床疗效,对照的必要性-没有比较就没有鉴别,疾病的自愈倾向 感冒、哮喘等,100名感冒患者 体温、鼻塞流涕情况,1周后观察：体温下降和鼻塞流涕缓解状况,服用感冒药A,结论：该药能有效治疗感冒，改善鼻塞流涕状况,第一节 临床疗效研究方法和步骤,设立对照的原则,设立对照的原则 影响临床试验结果的因素： 1、不能预知的结局 不设立可比的对照组，则很难与预防措施的真

7、实效果区分开 2、霍桑效应：由人的心理作用引起的药物的非特异性效应，通常指正性作用。 3、安慰剂效应：某些疾病患者由于依赖医药而表现的一种正向心理效应。 4、潜在的未知因素的影响,设置对照的意义,1、 科学地评定药物疗效或措施效果 2、 排除非研究因素对疗效的影响 3、 确定治疗的毒副反应的正确方法,随机化原则 两层含义： 随机抽样 即每个患者有同等机会被抽中。控制选择偏倚。 随机分组 每个受试者进入各组的概率相等，也就使得非处理因素在组间的分配是比较均衡的，样本越大均衡程度越高。控制混杂偏倚。 随机随便,盲的原则 减少信息偏倚 重复原则,第一节 临床疗效研究特点,二、特 点,具有实验性研究的

8、特性：基本原则 研究对象具有特殊性 要考虑医学伦理学问题 要科学评价临床疗效,第一节 临床疗效研究特点,二、特 点,具有实验性研究的特性：基本原则 研究对象具有特殊性 要考虑医学伦理学问题 要科学评价临床疗效,必须具有科学依据 公平选择研究对象 获得知情同意 较长试验期限导致“延误”问题,伦 理 问 题,第一节 临床疗效研究特点,第一节 临床疗效研究特点,二、特 点,具有实验性研究的特性：基本原则 研究对象具有特殊性 要考虑医学伦理学问题 要科学评价临床疗效,三、临床疗效研究的方法,（一）随机对照试验 1、概念 将病人随机分为实验组和对照组，对实验组施予干预措施，对照组不给，随访并比较两组人群

9、的结局，以判断干预措施的效果。 2、特点,（1）制订实验计划,（2）研究对象的选择,要有代表性； 诊断标准明确，应有入选和排除标准； 尽可能选择症状和体征明显的研究对象； 尽可能不用孕妇作为研究对象； 应获得受试者的知情同意书； 依从性(compliance)好。,第一节 临床疗效研究方法和步骤,3、实验步骤,（3）样本量确定,研究结局在人群中发生的频率p； 实验组和对照组要比较的数值差异大小d； 检验的显著性水平和检验效能1； 单侧检验或双侧检验；,第一节 临床疗效研究方法和步骤,考虑到失访的影响，在计算的样本量基础上增加10%-15%作为实际应用的样本量。,（4）设立严格的对照 对照组类型

10、（常用）,标准对照：采用公认有效安全的药物或疗法的对照。试验组用新药（疗法），对照组给原有的有效药物或疗法 安慰剂对照：试验组用新药（疗法），对照组给安慰剂（与试验药性状相同但不含有效成分 ） 交叉对照：甲组先用实验药，乙组先用对照药，间隔一段时间后再交换用药。 互相对照：不设立专门的对照，同时研究几种药物或治疗方法，分析结果时互为对照； 自身对照：前后：时间问题。,病人,随机分组,B组2方案,A组2方案,有效,无效,有效,无效,洗脱期,洗脱期,A组1方案,B组1方案,有效,有效,无效,无效,图2交叉设计试验示意图,（5）随机化分组,简单随机分组（simple randomization）,分

11、层随机分组（stratified randomization）,区组随机分组（block randomization）,第一节 临床疗效研究方法和步骤,例如：将10名研究对象随机分配到甲（实验组）、乙（对照组）两组，先将研究对象编号，然后从随机排列表中任选一行数字，取个位数字后，排列如下：,简单随机化（simple randomization）,第一节 临床疗效研究方法和步骤,1 A B C 2 A C B 3 B A C 4 B C A 5 C A B 6 C B A,以三种处理为例： 以每一个随机数字对应一个区组排列，如下：随机数字1-6分别代表不同的区组排列，7-9和0 舍弃,区组随机化

12、,第一节 临床疗效研究方法和步骤,分层随机化,分层目的：使某些对结果影响较重的因素在各组中尽可能相等 分层因素选择：根据不同疾病 分层因素的数量和分级：不宜太多，否则组合太多且病人收集有一定困难 分中心随机也可看成是一种分层随机 分层随机化安排：各层做一张随机安排表，病人入选时首先确定属于哪一层，然后根据该层的随机表安排。,第一节 临床疗效研究方法和步骤,分层随机化,例：用某中医手法治疗婴儿呃逆临床试验，按月龄和性别进行分层随机化,第一节 临床疗效研究方法和步骤,（6）盲法的应用,单盲（single blind） 研究对象不知分组情况 双盲（double blind） 研究对象、研究者不知分组

13、情况 三盲（triple blind） 研究对象、研究者、负责资料分析者不知分组情况,第一节 临床疗效研究方法和步骤,指临床试验中，不让受试者、研究者或其他有关工作人员知道受试者接受的是何种处理，从而避免他们的行为或决定干扰实验结果。,双盲法的实施,对研究对象盲法随机编码，并同时随机分配； 药物编码分配包装； 准备应急信件和保存盲底文件； 试验终止及数据录入锁定（不能改动）后第一次揭盲分组，如分A,B组； 数据分析和总结报告完成后第二次揭盲处理内容，如指明A为试验组，B为对照组。,（7）明确观察指标和疗效判定标准,观察指标是反映研究因素效应的指标，可以是终点指标如病死率、并发症发生率、致残率、

14、治愈率、存活率、生存质量等；也可以是中间指标如症状、体征的改变、实验室检测指标如血清胆固醇水平、血糖水平等。一般强调用终点指标。 疗效判定标准应明确，采用国内外公认的判断标准。,(8)资料收集与分析,第一节 临床疗效研究方法和步骤,治疗随访 资料分析：定量资料选择均数及t检验或方差分析，分类资料选择2检验及计算率差或率比等,偏倚的防止,1选择性偏倚,第一节 临床疗效研究方法和步骤,2测量偏倚,3干扰和沾染,4依从性,实验组成员不遵守干预规程，相当于退出（drop-out）实验组， 对照组成员不遵守对照规程而私下接受干预规程，相当于加入（drop-in）实验组。 研究对象不遵守实验规程的原因一般

15、有以下几种： 实验或对照措施有副作用。 研究对象对实验不感兴趣。 研究对象的情况发生改变，如病情加重等。,应 用 实 例,例：氟罗沙星与氧氟沙星治疗细菌性感染228例临床研究,（一）目的 用随机对照研究方法，评价氟罗沙星治疗细菌性感染的效果,（二）病例的选择标准,（三）排除条件,1、有严重的脏器功能不全者 2、感染严重者、怀孕和授乳妇女、对喹诺酮类有过敏史者,（四）分组,（五）治疗方法,临床随机对照试验应用实例,（六）疗效及安全性评价,1、疗效判断标准为： 痊愈：治疗后、症状、实验室及病原学检查均转为正常 病情明显好转，上述痊愈4项指标中有1项未转正常 进步：病情有好转，但不明显，上述痊愈4项

16、指标中有2项未转正常 无效：治疗72小时病情无好转或有恶化者，痊愈及显效者为有效病 例据此计算有效率。,2、安全性评价,临床随机对照试验应用实例,（七）细菌学检查及药敏测定,（八）结果评价,1、疗效评价,FLX组与OFX组基本情况,临床随机对照试验应用实例,FLX组与OFX组基本情况和感染比较,临床随机对照试验应用实例,FLX组与OFX组治疗尿路感染115例效果比较,FLX组和OFX组对尿路感染治疗效果的比较,将上表整理为：,临床随机对照试验应用实例,H0：两种药物有效率无差别，即1=2 H1：两种药物有效率有差别，即12 该四格表最小理论值为T22=57*17/115=8.43，故按下列公式

17、计算：,=0.09,查表得p0.75，说明两组药物效果差别无显著性意义。 其余计算方法同上。,临床随机对照试验应用实例,FLX组与OFX组治疗下呼吸道感染88例效果比较,FLX组与OFX组对下呼吸道感染治疗的效果比较,临床随机对照试验应用实例,FLX组与OFX组治疗腹腔感染25例效果比较,FLX组与OFX组对腹腔感染治疗效果比较,临床随机对照试验应用实例,FLX组与OFX组各类感染总治疗效果比较,FLX组与OFX组对各类感染总治疗效果比较,2、不良反应：,3、临床分离菌药敏测定：对FLX组和OFX组分离菌纸片药敏测定结果 显示两组细菌对该药的敏感性相仿。,（九）结论,临床随机对照试验应用实例,

18、（二）非随机对照实验（类实验） 是一类有对照组但没有随机分配或完全没有对照组的实验方法。,第二节 疾病预后研究 一、概念 二、影响预后的因素 三、疾病预后研究设计方案 四、生存分析 五、预后研究中常见的偏倚及其控制,第二节 疾病预后研究,一、基本概念 预后：对疾病结局的概率预测，即指发病后疾病未来过程的一种预先估计。 预后研究：关于对疾病各种结局发生概率及其影响因素的研究。 疾病自然史和疾病病程,二、研究疾病预后的意义,1、克服凭临床经验判断预后的局限性 2、了解某种疾病的发展趋势和后果，从而帮助临床医师作出治疗决策。 3、研究影响预后的因素，以便采取有效措施减少或防止不良因素，使疾病结局向好

19、的方面转化。 4、通过疾病预后研究正确评价某项治疗措施的效果。,三、预后因素,影响疾病结果的因素。常见预后因素： 1、患者自身因素：人口学特征，身体素质，心理素质等。 2、疾病因素：病情、合并症、临床类型等。 3、社会、医疗环境,四、预后研究方法,预后研究内容及设计方案： 1、预后的评价 常用指标：病死率、治愈率、缓解率、复发率、病残率、生存率。 某病病死率=因患某病而死亡的人数/患该病的总人数 治愈率=患某病治愈的患者人数/患该病接受治疗的总患者人数 缓解率=治疗后进入临床消失期的患者数/接受该治疗的总患者数 复发率=复发的患者例数/接受观察的总患者例数 病残率=病残人数/调查人数 n年生存率=活满n年的病例数/n年观察的总病例数,研究设计方案：纵向描述性研究（长期随访，纵向调查）。 若要比较两组病例预后如生存率比较，可采用队列研究、随机对照试验。,2、预后因素研究 与疾病危险因素研究方法相似。 描述性研究（回顾临床资料）提供线索分析性研究（病例对照研究和队列研究）和/或干预试验检验假设,预后研究设计要点： 1、“零时刻”相同 “零时刻”为观察起始点，研究对象应在疾病病程的同一阶段进入研究，如某一症状出现的时间、确诊时间、开始某一治疗的时间。一般以早期病人进行研