糖尿病的诊治课件.ppt

1、糖 尿 病 基 础 知 识,中南大学湘雅二医院内分泌科 刘幼硕教授,概 述,糖尿病是由于胰岛素分泌绝对缺乏或/和胰岛素的生物效应降低引起的以高血糖为特征的一组代谢病。 持续的高血糖会引起多器官的损害、功能异常或衰竭，如眼、肾脏、神经、心脏及血管等。,分类-1998年ADA标准,1型糖尿病 免疫介导的 特发性 2型糖尿病 其他特殊类型 妊娠糖尿病,中国糖尿病人口不断增加,我国年龄标化的糖尿病患病率为9.7%，为9240万成年人患病。 糖尿病前期（糖耐量异常）发生率为15.5%，1.48亿成年人成为糖尿病的后备军。,杨文英新英格兰医学杂志中国最新糖尿病流行病学调查结果,6,病因-2型糖尿病病因,年

2、龄 20 40 60 糖尿病基因 肥胖 原发 饮食 继发 活动 糖尿病相关基因,胰岛素分泌减少,2型糖尿病,正常,胰岛素抵抗,遗传,环境,临床表现,病因(遗传/环境),糖尿病前期,糖耐量异常,临床糖尿病,合并症期,胰岛素相对缺乏,无症状,三多一少,细胞功能改变,糖耐量正常(代偿),糖耐量异常,高血糖(空腹/餐后),慢性并发症,胰岛素绝对缺乏,多尿,多饮,多食,消瘦,心,神经,视网膜,脑,肾,临床表现-2型糖尿病的临床表现,多尿、口渴 乏力、虚弱 视力模糊 皮肤、齿龈、尿道感染 末梢神经炎 外阴瘙痒、阴道炎 胃肠不适 肾功能不全 阳痿,诊断-1998 ADA 诊断标准,典型的糖尿病症状*加随机+

3、血浆葡萄糖 浓度 200mg/dl （11.1mmol/l） 或 空腹血浆葡萄糖#（FPG） 126mg/dl （7.0mmol/l）或 OGTT 2 小时血浆葡萄糖 200mg/dl （11.1mmol/l） *典型症状多尿、多饮和不明原因的体重减轻 +随机不论何时进食，一天中的任意时间 至少8小时无热卡摄入,诊断-1998 ADA 诊断标准,IGT: 空腹血浆葡萄糖 126mg/dl （7.0mmol/l） 且 OGTT 2 小时血浆葡萄糖 140mg/dl(7.8mmol/l） 但 200mg/dl(11.1mmol/l） IFT: 空腹血浆葡萄糖 110mg/dl （6.1mmol/l

4、）但 126mg/dl （7.0mmol/l）且OGTT 2 小时血 浆葡萄糖 140mg/dl（7.8mmol/l）,诊断-典型病人,明显“三多一少”症状 任何时候测血糖200mg/dl （11.1mmol/l） 两次空腹血糖126mg/dl （7.0mmol/l）,诊断-特殊形式起病病人,酮症酸中毒 高渗性昏迷 女性外阴瘙痒，反复泌尿系感染 反复皮肤化脓性感染 视力突然改变 末梢神经感觉异常 需及时测定血糖,诊断-需进行糖耐量检查的病人,有时尿糖阳性，但空腹血糖正常； 空腹血糖110mg/dl，但 126mg/dl ； 餐后血糖 140mg/dl ，但200mg/dl ； 有糖尿病家族史；

5、 女性病人有过期妊娠或巨大胎儿史； 有自发性低血糖发作史； 年龄大于40岁的肥胖者。,鉴别诊断,非葡萄糖尿 非糖尿病性葡萄糖尿 1 饥饿性糖尿 2 食后糖尿 3 肾性糖尿 继发性糖尿病,实验室检查,尿糖、尿酮体 血糖：空腹血糖/餐后血糖 糖化血红蛋白HbA1c：正常4-6% 胰岛素、C肽 胰岛细胞抗体ICA、谷氨酸脱羧酶抗体GAD 胰岛素抗体 血脂、血尿酸 尿微量白蛋白排泄率,糖尿病人随诊常规,症状、饮食、病人自我监测情况 体格检查：体重、血压、心率、浮肿、血管搏动 皮 肤、神经系统、眼底 辅助检查：尿糖、酮体、蛋白、微量白蛋白 血糖（空腹和餐后） 糖化血红蛋白 肝功、肾功、血脂 糖尿病教育：

6、饮食、运动、个人卫生指导 合理用药,糖尿病控制良好的标准,生化指标 非糖尿病 目标 空腹血糖(mg/dL) 110 80-120 寝时血糖(mg/dL) 120 100-140 HbA1C (% ) 6 7,糖尿病控制良好的标准,控制目标 良好 一般 不良 FBG（mmol/L） 4.4-6.1 7.0 7.0 PBG（mmol/L） 4.4-8.0 10.0 10.0 GHbA1c （%） 6.2 6.2-8.0 8.0 血压（mmHg） 130/80 130/80-160/95 160/95 BMI（kg/m2）M 25 27 27 F 25 27 27 TCHO （mmol/L） 4.5

7、 4.5-6.0 6.0 HDL-C （mmol/L） 1.1 1.1-0.9 0.9 TG （mmol/L） 1.5 1.5-2.2 2.2 LDL-C （mmol/L） 2.5 2.5-4.4 4.4,预防,糖尿病危险人群的健康教育 减少糖尿病的发生 严格控制糖尿病患者的血糖水平 预防和延缓慢性并发症的发生 积极治疗糖尿病并发症 降低伤残率和死亡率,一级预防,二级预防,三级预防,糖尿病并发症急性代谢并发症,糖尿病酮症酸中毒 非酮性高渗性糖尿病昏迷 乳酸酸中毒 低血糖昏迷,糖尿病并发症慢性血管并发症,大血管并发症：冠状动脉病变 脑血管病变 周围血管病变 微血管并发症：视网膜病变 糖尿病肾病

8、糖尿病神经病变,2型糖尿病 降糖治疗的理论与中外差异,Adapted from International Diabetes Center (IDC) Minneapolis, Minnesota,渐进的2型糖尿病自然病程,细胞功能减退是血糖异常的关键,Eleuterio Ferrannini,MD. impaired beta-cell function, in 66th ADA,2006,不发生T2DM,-细胞量,肥胖 阶段,代偿成功,-细胞凋亡增加,年,IGT,发生T2DM,10,20,30,40,50,60,70,50,100,150,2型糖尿病病理进程的多米诺骨牌,胰岛素抵抗,细胞功

9、能衰竭,高血糖,糖尿病并发症,大血管并发症,微血管并发症,神经病变,其它危险因素，如血压、肥胖、血脂等,炎症*,脂质超载*,*Gary Taubes,Science,2009;325 (5938), 256-260,基因 环境,细胞的演变进程,凋亡,体积,新生,复制,团块,Christopher J. Rhodes.Science,2005,307,380-384,血糖正常 1阶段合并胰岛素抵抗，细胞代偿性高胰岛素分泌 0阶段无胰岛素抵抗和肥胖，细胞正常,2阶段细胞稳定适应，NGT 细胞代偿性高胰岛素分泌能力下降，GSIS (血糖刺激的 胰岛素分泌)能力降低,3阶段细胞早期失代偿阶段，糖尿病前

10、期或早期 细胞胰岛素分泌能力失代偿，血糖在短期内迅速进展到 临床糖尿病阶段,4阶段细胞持续失代偿阶段 细胞胰岛素分泌能力持续失代偿，血糖进一步升高， 胰岛素分泌能力尚能保证不出现酮症,5阶段细胞完全失代偿（衰竭）阶段 细胞胰岛素分泌能力完全失代偿，细胞胰岛素分泌能力 基本丧失，出现酮症，需外源性胰岛素维持生存,细胞功能进行性恶化衰竭,Weir GC, et al. Diabetes. 2004;53 Suppl 3:S16-21,胰岛素抵抗持续存在,能量过量摄入消耗过少 胰岛素抵抗,细胞负荷增加,细胞代偿，NGT 胰岛素分泌增加、胰岛组织增殖,细胞稳健,细胞持续稳态适应 血糖维持正常(NGT)

11、,细胞脆弱,易感因素（遗传和后天环境因素） 糖脂脱毒、线粒体功能、宫内发育因素、anaplerosis/cataplerosis、AMPK/丙二酰辅酶A、TG/FFA循环、胰岛素合成、胰岛素分泌耦联信号、胰岛素胞吐信号,始动因素 糖毒性、脂毒性、氧化应激/ROS、 TG/FFA循环失调、AMPK/Mal-CoA失调、内质网应激、细胞耗竭,糖尿病进展因素 糖毒性、脂毒性、氧化应激/ROS、 胰岛炎症、蛋白质O-糖化、终末糖基化产物形成、细胞低分化、类淀粉样物质沉积、胰岛细胞凋亡,细胞功能失调 糖尿病前期或 糖尿病早期,细胞功能衰竭 临床糖尿病或后期,胰岛细胞功能衰竭的机制,正常个体,Prentk

12、i M, et al. J. Clin. Invest. 2006;116(7):1802-12.,2型糖尿病治疗的“反”多米诺骨牌,胰岛素抵抗,细胞功能衰竭,高血糖,糖尿病并发症,其它危险因素，如血压、肥胖、血脂等,炎症*,脂质超载*,*Gary Taubes,Science,2009;325 (5938), 256-260,基因 环境,改善胰岛细胞对能量信号的感受能力,改善胰岛素敏感性的效应器作用,中外差异篇,中国人 VS 欧美人,细胞分泌缺陷？胰岛素抵抗？ 谁是主要矛盾？,33,中美糖尿病患者腹型肥胖的差异,腹型肥胖标准： 腹围-美国：男102cm 女88cm 腹围-中国：男90cm 女

13、80cm,USA data from Earl S.et al.JAMA2002；287：356-359 China data from Dongfeng Gu,et al. Lancet 2005; 365: 1398405,不同人种：胰岛素抵抗、胰岛功能差异,Torrens JI ,et al. Diabetes Care. 2004 Feb;27(2):354-61,35,Torrens JI,et al. Diabetes Care. 2004 Feb;27(2):354-61,被调查样本信息,中国与西方膳食中碳水化合物组分GI(食物血糖生成指数)的差异,普通面条、富强粉馒头、油条、烙

14、饼 大米粥、米饭,大麦粒面包、黑麦粒面包、燕麦麸面包、混合谷物面包、通心面 干豆类及其制品 乳类及其制品,GI70%,GI55%,食物血糖生成指数，ISBN：7810715607,37,中国T2DM餐后血糖升幅,中华医学杂志2006年3月14日第86卷第10期,最大血糖升幅(mmol/L),5,4,3,2,1,NGT IGT 新诊断T2DM,0,1.7,2.2,5.0,38,治疗-治疗目的,降低血糖，消除症状 改善并发症 改善生活质量,治疗-治疗措施,五驾马车 宣传教育 运动疗法 饮食控制 药物治疗 自我监测,治疗饮食治疗,限制总热量，维持理想体重 标准体重=身高（厘米） 105 根据活动量

15、合理分配三大营养素 碳水化合物：55-60% 蛋白质：20-25% 脂肪：30% 自配食谱：,治疗糖尿病人的热量供给（千卡/公斤标准体重）,劳动强度 肥胖 正常 消瘦 卧床 15 15-20 20-25 轻体力劳动 20-25 30 35 中体力劳动 30 35 40 重体力劳动 35 40 40-50,治疗饮食治疗应注意的问题,碳水化合物比例适当放宽； 多食高纤维饮食，有利改善血糖； 蛋白质摄入不能过高； 合并糖尿病肾病应严格控制 儿童、妊娠哺乳期妇女比例应高 糖和水果不是绝对禁忌，但 应计算热量； 胆固醇应300mg/日； 食盐应10g/日，最好6g/日。,治疗-药物治疗,口服降糖药物 1

16、 磺脲类 第一代：氯磺丙脲 第二代：格列本脲、格列喹酮 、格列美 脲、格列齐特、格列吡嗪 2 双胍类：苯乙双胍、二甲双胍 3 -糖苷酶抑制剂：阿卡波糖、倍欣 4 胰岛素增敏剂（噻唑烷二酮类 ）：吡格列酮 罗格列酮 5 餐时血糖调节剂：瑞格列奈 胰岛素,治疗-磺脲类降糖药,作用机制： 刺激胰岛-细胞分泌胰岛素； 抑制肝糖分解； 一定程度增加周围组织利用葡萄糖； 适应症：单纯饮食不能控制的2型糖尿病 副作用：低血糖反应 胃肠道症状,依赖ATP敏感的钾离子通道（KATP）的途径,治疗几种常用磺脲类降糖药的特点,格列本脲（优降糖）：降糖作用强； 半衰期长（10小时）； 易发生低血糖反应。 格列吡嗪（美

17、吡哒）：半衰期短（4小时）； 老年人使用安全； 降餐后血糖效果好。 格列齐特（达美康）：抑制血小板聚集，改善血管并发症 格列喹酮（糖适平）：肝胆排泄，合并糖尿病肾病适用； 肝胆疾患慎用。 格列美脲：作用时间长，使用方便。,治疗双胍类降糖药,作用机制：增加葡萄糖无氧代谢； 抑制碳水化合物在肠道吸收； 抑制肝糖分解； 增加周围组织对胰岛素敏感性。 适应症：肥胖伴胰岛素抵抗的2型糖尿病； 与磺脲类降糖药合用，改善继发失效； 与胰岛素合用，减少胰岛素用量。 副作用：胃肠反应； 乳酸酸中毒，肝肾功能不良者慎用。,治疗葡萄糖酐酶抑制剂,作用机制：抑制小肠上皮细胞葡萄糖酐酶 抑制或减少饮食中碳水化合物吸收

18、降低餐后血糖 药物：阿卡波糖（拜糖平）：不溶性 来格列醇（倍欣）：水溶性,治疗胰岛素增敏剂（噻唑烷二酮类降糖药）,作用机制： 1. 刺激细胞核过氧化物酶增殖激活受体 （PPAR- ），增加胰岛素的利用； 2. 降血脂，改善胰岛素抵抗。 药物：吡格列酮、罗格列酮,治疗 餐时血糖调节剂,作用特点：促进胰岛素分泌，作用快而短暂； 快速降低餐后血糖； 减少食物吸收后的低血糖反应。 药物：苯甲酸衍生物： 瑞格列奈Repaglinide 氨基酸衍生物： 那格列奈Nateglinide,治疗-2型糖尿病胰岛素治疗的指征,1型糖尿病； 2型糖尿病口服药继发失效； 对口服降糖药过敏或有严重反应者； 出现糖尿病急

19、性代谢合并症； 严重感染、手术等应激状态； 妊娠及哺乳期； 糖尿病肾病、糖尿病眼底病变III期以上者； 严重消瘦、一般状况较差或肝功能异常者； 合用大剂量糖皮质激素及其他升血糖药物者。,胰岛素制剂,短效（正规）胰岛素（RI） 中效胰岛素（NPH） 长效胰岛素（PZI） 预混胰岛素（PMI）：30/70，50/50,中医治疗篇,中国古代医家对消渴病的理解,黄帝内经论“消渴”,素问杂病论曰： “有病口干者病名为何？此肥美之所发也，此人必数食甘美而多肥也，肥者令人内热，甘者令人中满，其气上溢转为消渴”。,黄帝内经论述“消渴”,灵枢五变篇曰：“怒则气上逆，胸中蓄积，血气逆流，髋皮充肌，血脉不行，转而为

20、热，热则消肌肤，故为消瘅”。,汉张仲景论“消渴”,认为胃肠燥热毒盛为消渴主要病机，并首创白虎加人参汤，至今习用不衰。,医圣张仲景,伤寒杂病论,唐孙思邈论“消渴”,千金方曰：“内有热气者则喜渴也，除其热则止，渴兼虚者，须除热而兼宜补虚，则病愈” ；,创“黄连丸”、“猪肚丸”，沿用至今；立意“解毒养阴”,孙思邈,金元四大家论“消渴”,刘河间，张子和发展三消论，主清热泻火以解毒，养阴生津以固本。,刘完素,张从正,络病理论体系下的糖尿病再认识,络病理论为指导从“脾”论治 糖尿病病机,62,消化、吸收、转化,脾主运化水谷精微,糖、脂肪、蛋白质,中医的“脾”与现代解剖学上的脾脏概念不同，其包括在脾脏和胰腺

21、的功能,“脾重二斤三两,扁广三寸,长五寸,有散膏半斤” 难经四十四难,“总提俗名胰子，其体长于贲门之右，幽门之左”，“津管外分三杈”， “连贯胃、肝、大小肠之体质” 清王清任 医林改错,“饮入于胃，游溢精气， 上属于脾”素问经脉别论,胰淀粉酶、胰脂肪酶、胰蛋白酶 胰岛素、胰高血糖素,（胰腺参与消化吸收代谢相关）,中医的“脾”包含现代医学胰腺的概念,“起于中焦”,63,噻唑烷二酮类药物安全性备受关注,64,津力达颗粒,络病理论指导糖尿病从“脾”论治新策略,最安全的胰岛素增敏剂,65,人参,荔枝核,运脾生津 活血通络,益脾气,燥脾湿,养脾阴,温脾阳,泻脾热,畅脾气,苍术、佩兰,仙灵脾,黄精、麦冬,苦参、黄连,通脉络 丹参,津力达从脾论治改善胰岛素抵抗，保护胰岛,升清气 葛根,通脉络 运脾津 津自生 力自达,66,津力达主要药物经现代药理研究均对糖尿病有一定治疗作用,2020/7/28,津力达与对照药物比较，更有效降低甘油三酯及胆固醇水平,王超 宋光耀等 津力达对高脂诱导的胰岛素抵抗大鼠糖、脂代谢的影响及机制,钳夹试验证实津力达有效改善胰岛素敏感性，但