神经外科学.ppt

1、神经外科,神经外科简介,外科学的分支。在外科学基础上，研究人体神经系统（脑、脊髓和周围神经）及其附属机构（颅骨、脑膜、脑血管等）的损伤、炎症、肿瘤、畸形和某些功能紊乱疾患（如神经痛、癫痫等）的病因、发病原理、病理、症状、诊断与防治的理论和技术。 神经外科是主治由于外伤导致的脑部、脊髓等神经系统的疾病，例如车祸致脑部外伤，或脑部有肿瘤压迫需手术治疗等；,神经外科常见病知识问答,1、什么是脑瘤？ 脑瘤是颅内肿瘤的简称，又是颅内原发性或继发性新生物的总称。原发性肿瘤来源于颅内各种组织结构，如脑、脑膜、脑血管、脑神经及胚胎残余组织等。继发性肿瘤包括转移瘤和侵入瘤等。脑瘤是一种神经系统常见的严重疾病，常

2、造成神经系统的功能障碍。脑瘤并不少见，其发病率为 1.34/10 万，国外为 9 - 10/10 万。在全身肿瘤的发病率中，脑瘤的发病率仅次于胃、子宫、乳腺及食管肿瘤的发病率，约占全身肿瘤的2%。儿童期脑瘤在全身各部位肿瘤中所占比例相对地较成人期的为多，约占全身肿瘤的7%。,神经外科常见病知识问答,2、何谓颅内良性肿瘤和恶性肿瘤？ 颅内良性肿瘤是指生长在颅内某一部位，细胞分化良好，生长缓慢，多能根治的肿瘤。而颅内恶性肿瘤则相反，细胞分化不良，生长迅速，难以根治。有些颅内良性肿瘤，由于位置深在，其周围有许多重要结构，发现时体积已很大，手术不能全部切除，预后不良。而有些部分的所谓颅内恶性肿瘤，由于

3、生长在不很重要的脑组织中，几乎能全部切除，手术后也能生存较长时间，甚至能治愈。有极个别的脑瘤，开始为良性，以后转变成恶性。颅内胶质细胞瘤、转移瘤及侵入瘤多为恶性。脑膜瘤、垂体腺瘤、胚胎残余肿瘤及血管肿瘤常为良性。,神经外科常见病知识问答,3、脑肿瘤有哪些信号？ 脑肿瘤可发生于任何年龄，但以2050岁为常见。早期发现脑肿瘤的一些信号，对于尽早治疗及康复至关重要。出现以下10种症状时必须引起高度警惕。 1. 清晨头痛 常发生在清晨四五点钟，往往在熟睡中被痛醒，起床活动后头痛逐渐减轻至消失，故称之为清晨头痛。 2. 颅压增高头痛 由于肿瘤的占位压迫静脉及脑脊髓循环通路，以及受累的脑组织水肿，使颅内压

4、逐渐增高。 3. 喷射状呕吐 与胃肠疾病的呕吐相比，脑肿瘤患者的呕吐不伴有胃胀、恶心、腹痛和腹泻，呕吐与进食也无关，而是在一阵头痛后突然出现喷射状呕吐，呕吐物常可喷出0.5米1米远。 4. 视力障碍 脑肿瘤引起脑压增高后，眼静脉血液回流不畅导致淤积水肿，会损伤眼底视网膜上的视觉细胞而使视力下降。 5. 单眼突出 即一侧眼球向前突，严重时导致眼睑闭合不全。 6. 幻嗅 出现幻嗅是因为位于脑下部的颞叶受肿瘤的刺激所致，患者常闻到实际不存在的气味，如橡胶燃烧味、饭糊焦味或香味等。 7. 短暂性认人失误 患颞叶脑瘤的人还可以产生对人的陌生感，这种症状可短暂出现数秒或数分钟。 8. 感觉减退 肿瘤位于大

5、脑半球中部的额顶叶，可引起对侧半边身的各种感觉-疼痛、冷热、触碰、震动和形体辨别等感觉减退。 9. 单侧耳聋 若无中耳炎、外伤等病史，仅有一侧耳朵听力呈进行性减退，很可能是颅内肿瘤压迫听神经所致。 10. 迟发癫痫 成年以后开始发生癫痫，如无外伤及其他诱因，则应首先考虑脑肿瘤。,神经外科常见病知识问答,脑血管疾病 脑血管疾病是目前世界性的多发病和常见病，具有致残率高、复发率高、死亡率高及病发症多等特点。全世界有40个国家脑血管疾病占死因的前三位，与冠心病、恶性肿瘤合称当今世界的三大死因。在我国，全国每年脑血管病新发病例约150万，每年有近100万人死于脑血管疾病。 1、什么是脑血管疾病？ 脑血

6、管疾病，是指由各种原因引起脑的动脉系统和静脉系统发生病理性改变，并引起各种临床症状所造成的疾病 2、脑血管病有哪些常见类型？ 可分为急性和慢性两大类。急性脑血管病临床上又称脑血管意外，包括出血性和缺血性脑血管疾病。出血性脑血管疾病包括脑出血、蛛网膜下腔出血、硬脑膜外及硬脑膜下腔出血（多由外伤引起）；缺血性脑血管疾病包括脑血栓、脑栓塞、腔隙性脑梗塞和短暂性脑缺血发作。 慢性脑血管疾病则发病隐匿，逐渐发展，常见如脑动脉硬化、脑萎缩、血管性痴呆等。,神经外科常见病知识问答,3、什么是脑中风？ 中风是中医学的一个病名，也是人们对急性脑血管疾病的统称和俗称。它是以 猝然昏倒，不省人事，伴发口眼歪斜、语言

7、不利、半身不遂或无昏倒而突然出现半身不遂为主要症状的一类疾病。因这类疾病起病急骤，来势凶猛，病情变化迅速，像自然界的风一样，古代医家类比而名为中风。因其发病突然，亦称为脑卒中或脑血管意外。脑中风就是西医的急性脑血管疾病的总称。脑中风与中医学伤寒论所称中风名同意不同，后者为伤风感冒之意，不可混淆。 4、什么是脑出血？ 脑出血又称脑溢血，是指脑实质内的出血。据调查显示本病的发生与高血压关系最为密切，高血压患者约有1/3的机会发生脑出血，而脑出血的病人有高血压者约占95%。因此脑出血又可分为原发性脑出血和继发性脑出血两类。,神经外科常见病知识问答,神经功能性疾病 什么是癫痫? 癫痫是一种猝发病，起因

8、于大脑某部分神经细胞的电讯号错乱。轻微的癫痫患者会出现发呆或抽筋。严重的癫痫患者会全身倒地、昏迷及痉挛（实际上，也是代表大脑在瞬间失去能量后的反应）。75%的发作始于童年时期，他们的特征是间歇地发呆及短暂（数秒钟）的心智消失。25%的人长大才发作。癫痫的原因有病菌感染、脑膜炎、佝偻病、狂犬病、破伤风、营养不良、低血糖症、运动伤害、头部受伤、发烧、头部肿瘤、头部有寄生虫或过敏。,神经外科病人意识状态的评估,关键字： 神经外科病人 神经系统是人体组合最精密的系统，神经外科病人具有病情变化快，病死率高等特点。因此，在护理过程中必须细心观察，尤其是对意识状态的评估尤为重要，及时发现病情变化，以赢得抢救

9、时间。,神经外科病人意识状态的评估,1 临床资料 本组病例164例，男:132例，女:32例，年龄575岁，开放性颅脑损伤46例，闭合性颅脑损伤62例，头皮外伤56例。手术83例。GCS评分15分72例，814分12例，47分57例，3分者23例。痊愈145例，治愈率88%。死亡19例，病死率12%（死亡病例GCS评分全部在8分以下）。,神经外科病人意识状态的评估,2 意识状态的评估 2.1 一般的外观及行为 2.2 意识程度 （1）病人对人、时、地的定向力。可询问病人“你叫什么名字?”“你现在在那儿?”“今天是几号?”;（2）病人对语言与触觉刺激的反映是否适当;（3）评估病人的记忆与解决问题

10、的能力。通过评估病人对近期或过去事物的记忆，了解大脑颞叶的功能状况。可询问病人过去熟悉的事物及查对病人对最近事物的记忆，可给与23项东西，然后过几分钟请病人说出来;（4）用昏迷指数来描述病人的意识程度。昏迷指数测试反应与得分E:睁眼反应 M:运动反应 V:语言反应 自动睁眼 4分 能服从口令运动 6分 对人、时、地回答正确 5分对说话声音有睁眼反应 3分 能有目的去除疼痛刺激源 5分 对人、时、地回答混淆 4分对痛刺激有睁眼反应 2分 无法有目的去除疼痛刺激源 4分 回答问题不适当 3分没有反应 1分 对疼痛刺激呈屈曲肢体反应 3分语言模糊不适当 2分对疼痛刺激呈伸展反应 2分 没有反应 1分

11、没有反应 1分。 （5）经以昏迷指数来纪录病人的意识程度，记录测试反应的总分，当总分低于8分即表示昏迷状态，可以用下列名词来描述意识程度，意识程度发生改变往往表示颅内压上升的早期征象各种意识程度的特征意识程度。意识程度 反应特征 警醒 清醒，对听觉、触觉、视觉等刺激能适当反应，对人物、时间、地点有定向力。 嗜睡 经常是在睡眠状态，很容易叫醒，对刺激可作适当反应。迟钝 须摇动大喊才能叫醒病人，对刺激尚能作适当反应，很容易又再度睡着。浅昏迷 仅对痛的刺激有反应，可能出现一些反射性动作，如去大脑强直。昏迷 对刺激没有反应及反射，四肢肌肉张力均弱。（6）生命体征脉搏、血压以及呼吸的改变即表示有颅内压升

12、高或神经性休克的可能，有助于确认是否有出血或肿瘤的情况。（7）瞳孔:评估病人瞳孔对光直接和间接反射，并测瞳孔大小。（8）运动反应:检测病人的抓握强度，有助于确定颅神经麻痹、损伤或颅内占位病变。当出现某一侧有运动无力时，则可确定是对侧的脑部损伤。,神经外科病人意识状态的评估,3 语言评估 3.1 大脑的语言能力 包括对听到的语言与书写出来的讯息的传达的反映，大脑对这些资料的接受和表达的处理和加工。 3.2 评估病人语言感受过程的能力 评估口语及书写符号的了解，当检测病人的意识程度时，注意病人对简单口令的反应，问题的答案最好多于一个字，最后让病人读一小段文章，并让其用自己的语言解释表示出来。 3.

13、3 评估病人语言表达过程的能力 与意识程度评估有部分相同，正常情况下语言表达流利，发音清楚。要考虑其母语、教育程度、阅读能力、沟通技巧。必要时确定病人是否需要戴眼镜和助听器。,神经外科病人行腰穿持续外引流的护理,腰穿腰穿置管方法病人取侧卧位，头和双下肢屈曲，在腰3-4或腰4-5椎体间，用硬脊膜外穿刺针行穿刺术，见脑脊液流出后，将直径1删的纫硅胶管放人腰椎管蛛网膜下腔内46cm，观察管内脑脊液呈流通状态后，在穿刺局部缝1针，将硅胶管予以固定，以防脱出，将该管外接于引流瓶即可。,神经外科病人行腰穿持续外引流的护理,术前护理 1 心理护理 向病人及其家属说明治疗的目的及重要性，消除恐惧心理，以取得术

14、中的密切配合，保证手术顺利进行，同时也应说明可能出现的并发症，并让家属签字。 2 术前用药 术前30dn快速滴注20甘露醇250nd，以降低颅内压，预防术中脑疵的发生。,神经外科病人行腰穿持续外引流的护理,术后护理 1 严密观察病情变化 在引流过程中，严密观察病人意识、瞳孔、生命体征变化，正确区分颅内高压与颅内低压性头痛。颅内低压综合征头痛的特点是：在抬高床头或坐立时，头痛加重，平卧后头痛减轻。给予放低床头及停止、放侵引流速度的处理后，头痛得到缓解。在腰穿持续外引流的治疗过程中，还应观察局部体征的变化,神经外科病人行腰穿持续外引流的护理,2 预防引流感染 由于腰穿持续外引流在一定程度上使颅腔与

15、外界相通，增加了颅内感染的机会，因此护理上我们注意了以下几点：(1)病室每日用紫外线消毒2次，减少探视和人员流动。(2)置管部位的敷料保持清洁干燥，随时观察置管部位皮肤是否有发红肿胀等异常现象。(3)对暴露在皮肤外端的引流装置每日用75的酒精消毒3次。(4)搬动病人时，先夹闭开关再搬动，防止引流液逆流。(5)严格遵照无菌操作原则：在更换引流瓶、测颅内压、椎管内注射药物等，按照无菌原则进行。(6)每日更换引流瓶时，留取少量引流液标本做脑脊液检查，查脑脊液糖、蛋白、细胞记数，或送细菌培养，以便及时发现并治疗颅内感染。腰穿持续外引流的并发症主要有脑膜炎及过量引流引起低颅压，本组无一例发生脑膜炎。,神

16、经外科病人行腰穿持续外引流的护理,3 严格控制流速 腰穿持续外引流的引流管很纫，每分钟的引流量较少，为保持引流畅通，引流瓶应置于床下，低于脑脊髓平面。引流瓶低于平面20cm为宜。同时使用有调节器的引流装置，若引流速度不加以调控，引流脑脊液过多，除可造成颅内低压外，还可出现气颅等并发症，这是由于虹吸作用使空气自漏口或引流管进入而产生张力性气颅。因此应根据不同病因严格控制流速，一般以2-5滴min为宜，这样约10ml/h对脑脊液切口漏者引流量偏多，蛛网膜下腔出血者偏少。腰穿持续外引流过程中要保持均速外滴。切忌阵发性快滴或因管道系统欠通畅而不滴因此在护理上注意以下几点：(1)当病人改变体位，头部高度

17、发生改变时应重新调节引流速度，使病人颅内压维持在正常水平。(2)保持引流通畅。对躁动者加以制动，适当给于镇静剂，防止牵拉及误拔引流管。搬动病人、变换体位等，由两名以上护士共同完成，注意导管走行，各种操作完毕后，确认管子无扭曲、受压、闭塞、脱落后，见引流状态良好，方可离去。,神经外科病人行腰穿持续外引流的护理,4 及时拔管 在腰穿持续外引流中，随着脑脊液色泽的清亮，蛋白含量的下降，细胞计数的减少，脑脊液漏的停止，应及时拔除引流管。否则，尽管每天行局部的消毒和更换敷料，仍有可能诱发或加重感染。拔管前先试行夹管24-48小时，观察意识、瞳孔、生命体征的变化，如无异常，则可拔出引流管。拔管后除仍注意意

18、识、生命体征的观察外，还注意置管处有无脑脊液漏。拔管后置管部位有脑脊液溢出，给予缝合1针加压包扎，严格卧床后痊愈。,神经外科病人获得性感染的回顾,【摘要】 目的 揭示神经外科危重病人获得性感染的情况，提高危重病人的救治与护理水平。 方法 4年来我科共收治神经外科手术后病情危重患者831例，患者术后昏迷时间均超过24h。 结果 其中确诊发生获得性感染有29例，患者预后均较差。 结论 患者术后获得性感染与疾病严重程度、住院时间长短、抗生素应用状况、体外引流管的护理有关。 【关键词】 神经外科；医院获得性感染；护理 获得性感染是由致病微生物（PPM）引起住院病人的感染，分为外源性感染和内源性感染1。

19、外源性感染是由医院内PPM引起，病人在入院时并不携带这些PPM，外源性感染可以发生在病人住院期间的任何阶段。内源性感染又可分为原发性感染和继发性感染两类。原发性内源性感染指病人在入院时已经携带的PPM与医院内PPM的流行情况无关，其感染通常发生在病人住院的早期。继发性内源性感染通常由医院内PPM引起，病人在入院时并不携带这些PPM，而是在入院后才受到这些PPM的侵袭，经过一段时间的携带状态之后才引起感染，它通常发生在病人住院的后期。在这三种感染中，外源性感染和继发性内源性感染属于医院获得性感染。,神经外科病人获得性感染的回顾,1 临床资料 1.1 一般资料 自20022005年我科收治神经外科

20、手术后患者2097例，男1362例，女735例；年龄375岁，平均年龄59.12岁。手术前患者神志清醒者1518例，神志朦胧或昏迷者579例。手术后24h内神志恢复清醒者1729例，神志朦胧或昏迷者368 例。其中29例患者发生获得性感染，见表1。表1 患者的一般资料 1.2 结果 29例患者均为颅内感染者，细菌种类见表2。经脑脊液培养+药敏，应用敏感抗生素后，28例患者的感染得到控制，1例患者死亡。所有患者预后较差，其中2例患者植物状态生存。表2 29例患者的颅内感染情况,神经外科病人获得性感染的回顾,2 讨论 2.1 基础疾病的严重程度 疾病严重及复合伤者易发生获得性感染。基础疾病可以降低

21、整个机体的抵抗能力，而合并症较多者机体抵抗力更低，尤其合并糖尿病者。 2.2 抗生素的应用状况 受到耐药细菌的感染是获得性感染的特点之一，使用过抗生素的病人与未使用过抗生素的病人相比，他们的感染有着明显的不同，抗生素在诱导PPM产生耐药性方面起了决定性作用，通过调查发现，抗生素尤其是广谱抗生素的频繁应用，导致科内PPM流行状态的改变，表现为细菌耐药性和感染的难治性增加，甚至一些PPM已经对第三代头孢类抗生素明显耐药，同样发生霉菌二重感染机会及病例在逐年增加。一些研究资料也表明由于抗生素滥用导致病房发生获得性感染可以导致病人的病死率增加2。 2.3 体外引流管的护理 体外引流管为有创性操作，在神

22、经外科病人的检查和治疗中占有重要地位。体腔引流导管长期滞留为PPM的侵入体内提供了条件，是引起获得性感染的重要危险因素。 根据调查发现，导致获得性感染的致病菌种类会不断发生变化，在所有分离出的菌株中，革兰阳性球菌的比例呈增加趋势，革兰阴性杆菌呈下降的趋势2。另外真菌感染也似乎呈上升趋势，混合感染的案例也呈上升趋势。,垂体腺瘤的流行病学和临床及病理特征,(1)垂体腺瘤是鞍区最常见的肿瘤，70左右的垂体腺瘤具有内分泌活性。垂体大腺瘤的发病率男女之比基本相同，但是有临床症状的微腺瘤，女性更常见。70的垂体瘤发病年龄为3050岁。 (2)垂体腺瘤的临床表现可以表现为两个方面，即肿瘤生长所致的局部压迫症

23、状和内分泌功能紊乱。由于肿瘤压迫了视路，部分垂体腺瘤患者虽然无明显症状，但是检查却发现有显著的视野缺损。最常见的视野缺损包括双颞侧偏盲，颞侧上方视野缺损，同侧偏盲等。因此，患者就诊时应常规行视野检查，便于疾病的评估。 (3)其他神经症状和体征：如果垂体瘤向后上生长压迫垂体柄或下丘脑，可致多饮多尿；如果肿瘤向侧方生长侵犯海绵窦壁，则出现动眼神经或展神经麻痹；如果肿瘤穿过鞍隔再向上生长至额叶腹侧部，有时出现精神症状；如果肿瘤向后上生长阻塞第三脑室前部和室间孔，则出现头痛呕吐等颅内压增高症状；如果肿瘤向后生长，可压迫脑干致昏迷、瘫痪或去大脑强直等.,病例导入,患者:海小福，男，29岁 主诉：头晕、口

24、齿不清17日 现病史：患者于17日前发生头晕、口齿不清。没有头痛、恶心、呕吐现象。饮食、睡眠、精神尚可，大小便正常。查：生命体征平稳；双侧瞳孔等大等圆；对光反射敏感；四肢肌力，肌张力正常；生理反射存在；病理反射未引出。在当地医院检查时经CT及MRI检查为：左枕颞区交界脑梗，鞍区肿瘤。经过一段时间治疗，病情有所缓解。偶有头晕，为求进一步诊治来院入科 临床诊断：1.鞍区肿瘤垂体腺瘤 2.左枕颞叶交界处脑梗,一、护理措施 1 .心理护理 主动关心安慰患者，与患者家属及时交流，了解患者心理反应。针对不同的原因给予相应干预，如提供本病治愈病例的相关信息，激发患者治愈疾病的信心。对患者出现的不适感，给予相

25、应的治疗护理，以减轻不适反应。指导患者练习张口呼吸 2、饮食 麻醉清醒后6h内禁食、水；麻醉清醒6h后，如患者无呕吐，可进少量流食；2d后逐渐过度到半流、软食、普食；观察患者是否出现腹胀、呃逆、呕吐，呕吐物是否咖啡色，大便颜色是否正常，以防消化道出血。 3、 体位 术后平卧位，拔出鼻腔填塞纱条后，若无脑脊液鼻漏，23d可取半卧位。若有脑脊液鼻漏，待漏液停止后23d方可取半卧位。 4、 严密观察生命体征，及时发现病情变化或术后血肿、脑水肿给予对症处理。准确记录24h出入量，监测每小时尿量，定时监测血电解质，早期发现尿崩症及电解质紊乱。避免术后剧烈咳嗽和用力摒鼻涕，以防脑脊液鼻漏。鼻腔内纱条48h

26、后拔除。随时观察鼻孔内有无清水样液体流出，同时用呋嘛滴鼻液滴鼻4次/d，连续14d,鼻腔干燥者可用消毒石蜡油滴鼻，一日数次。观察患者视力视野改变情况。术后第10天复查垂体功能。,5、 并发症的观察及护理 （1） 脑脊液漏 脑脊液漏患者应平卧或患侧卧位，禁止向健侧卧位，以防逆行感染。观察并记录脑脊液外漏量、性质、颜色，定期做脑脊液培养。监测体温，6h/次，并及时记录。及时以盐水棉球擦洗耳道，鼻腔血迹、污垢。禁止填塞或冲洗耳道。枕下铺无菌治疗巾，定期更换。注意保暖、预防感冒，避免咳嗽、打喷嚏等高压气流的冲击，以免加重漏口损伤。避免用力排便，以免颅内压升高，加重漏口损伤。不经鼻腔吸痰及插胃管，以免导

27、致逆行感染。每日按时做口腔护理，防止经口腔逆行感染。如病情允许，可抬高床头30-60度使脑组织移向颅底而封闭漏口。遵医嘱按时给予抗菌素。保持病室空气新鲜，每日定时通风。限制探视人员，减少外源性感染的因素。 （2） 尿崩症 严格记录每小时尿量，当患者连续2h尿量250ml/h（儿童150mlh）、尿比重1.005应通知医生用药控制尿量。密切观察患者意识、生命体征的变化。遵医嘱及时监测血钾、钠、氯的变化及尿比重异常 ，及时遵医嘱给予纠正。及时准确记录24H出入量。保证静脉输液通畅。随时观察患者的皮肤弹性，及早发现脱水指征。鼓励患者多饮水，特别是加盐开水，以补充丢失的水、钠。不能饮水的患者应给予鼻饲

28、饮水。禁止摄入含糖食物，以免使血糖增高，产生渗透性利尿，使尿量增加。鼓励患者喝含钾高的饮料和含钠高的食物，如橙汁、咸菜。遵医嘱按时按量补充各种电解质。必要时遵医嘱给予弥凝口服，并观察用药后的效果。,6、 健康指导 一般指导 心理安慰，垂体瘤属脑内良性肿瘤，手术效果好，痊愈后可参加正常工作。加强营养，多食新鲜的、高蛋白质的食物，增强体制，使病后机体早日康复。保持大便的通畅，多吃含粗纤维的食物，避免屏气动作，以免引起脑脊液漏。， 用药指导 遵医嘱服药，尤其是激素类药物，应逐渐减量，切勿擅自停药，以免引起垂体功能危象。 定期复查术后定期复查的目的是了解治疗效果以便正确评价治疗疗效，及时发现是否有肿瘤

29、残留或复发。随诊的内容主要包括临床症状的观察，垂体激素水平的检测，复查垂体区MRI以及视力视野。术后定期随诊时间包括出院前、术后3个月、6个月、以后每年复查一次如果无复发迹象，5年后适当延长。 定期门诊随访，按医嘱服药，出现尿量过多，恶心呕吐等不适应，要立即就医。,神经外科术后家庭护理,关键字： 神经外科 护理 (1)指导功能锻炼 语言康复训练：采用渐进教学法，从发音器官训练开始到发单音节、单字、单词，认人、物品名称，反复读、认，巩固效果。同时利用各种刺激法，强化病人的应答能力，根据失语不同类型及程度，给予针对性指导。并提供有关手册或录音磁带，嘱家属耐心协助，不宜过急，对病人每一进步都表示肯定。 肢体功能锻炼：卧床期间，鼓励作主动活动，作站立练习时，开始在有依靠下站立，如背靠墙、扶拐等，每次1020min，同时指导