多发伤救治临床实践

1、多发伤救治临床实践与进展探讨,泸医附院急诊科,多发伤的定义,指同一致伤因子引起的两处或两处以上的 解剖部位或脏器的损伤，且至少有一处损 伤是危及生命的。 多发性创伤占全部创伤的1%-1.8% 而复合伤的定义是两个或者两个以上的原 因引起的损伤。 多处伤是指虽然体表有多个部位的损伤， 但无一处是严重的致命的。,多发性创伤,病理生理特点： 机体应急反应强烈 免疫功能紊乱（SIRS） 高代谢状态,多发性创伤,临床特点: 休克发生率高 容易继发感染 高代谢高分解 容易发生MODS,损伤严重度,分类的目的 根据创伤的严重程度，按轻 重缓急决定优先处理的顺序 提高创伤病人的抢救成功率 提高卫生资源的使用效

2、率,颜色标记卡分类,绿色标记卡轻伤员 意识清楚，多处软组织伤，无需特殊 治疗。 黄色标记卡重伤员 需手术治疗，但可拖延一段时间。 红色标记卡危重伤员 因窒息、心搏呼吸骤停、大出血及休 克等造成伤员有生命危险，需立即行紧急 抢救性手术以控制大出血和改善通气者。,分类 生理评分 格拉斯哥评分（CGS） 创伤评分（RTS） 急性及慢性健康状况评分（APACHE） 全身炎性反应综合征评分（SIRS）,创伤评分系统,解剖评分 简明损伤评分（AIS） 损伤严重程度评分（ISS） 腹部锐器伤指数（PATI） ICD基础上的损伤严重程度评分（ICISS),专科评分（结合生理及解剖评分）,至今尚无一个对创伤严重

3、程度做出非常客 观准确评价的公认的分级标准，因为任何 一个分级标准都不能全面准确地反映创伤 刺激的复杂性。目前在国际上被大家认可 和接受的是AIS-ISS计分法，严重创伤的计 分值必须AIS-ISS计分16分。,创伤严重度的判断 （一）、院前评分 院前指数(Prehospitalindex,PHI) ：以收缩压、脉博、呼吸和意识四项生理指标作为评分参数。每项指标分为3或4个级别，分别记05分。PHI记分为4个参数之和，最高20分。总分03为轻伤，420分为重伤。合并有胸（或腹）穿通伤者，总分+4。,院前指数（PHI）,创伤指数（trauma index,TI）：以受伤部位、损伤类型、循环、呼吸

4、和意识状态对病人进行评分。每项指标按4级记分，各项记分相加， 分值越高伤情越重，9分为轻度或中度伤； 1016分为中度伤；17分为极重伤。,创伤指数 项目 记 分 1 3 4 6 受伤部位 四肢背 胸或腹头颈 受伤类型 撕裂伤钝伤 刺伤 火器伤 血压(mmHg） 外出血60100 75 40 脉搏（次/分） 正常 100 100触不到 呼吸 胸痛困难 窘迫 停止 意识 嗜睡半昏迷 昏迷深昏迷,CRAMS评分,CRAMS评分是以循环（circulation）、呼吸（respiration）、腹部（abdomen,包括胸部）、运动（motor）及言语（speech）5个英语单词的第一个字母组成的缩

5、写字。每项按0、1、2分不等记分，五项指标的评分相加计为总分，分值越低伤情越重。9分为轻伤；8分为重伤。,CRAMS评分,项 目 评分 C（循环） 毛细血管充盈正常和收缩压100mmHg 2 毛细血管充盈延迟和收缩压85100 1 毛细血管充盈消失和收缩压85mmHg 0 R（呼吸） 正常 2 异常（急促、浅或35/分） 1 无 0 A（胸腹部) 无疼痛 2 有压痛 1 肌紧张，连枷胸或/有穿通伤 0 M（运动） 正常，运动自如 2 对疼痛刺激有反应 1 无反应或不能动 0 S（言语） 正常 2 谵言 1 讲不清完整的词语 0,（二）院内评分 AIS-ISS：简明损伤定级（abbreviate

6、d injiury scale,AIS）及损伤严重度评分（injiury severity score,ISS） TRISS法 ASCOT法 APACHE系统,创伤严重度记分，ISS,ISS分值范围为1-75 多数作者认为ISS15者为轻伤， 16者为重伤，25者为危重伤 国际承认，广泛采用，但就预测存 活概率（PS）而言，并不完善，有 待改进,多发伤还是严重多发伤,目前建议： 损伤部位以AIS规定的九个解剖部位 为准 严重程度以当前通用的ISS法评估 凡ISS16者为严重多发伤,急诊科救治多发伤的应对策略,首诊分流 一期治疗 损伤控制,急诊创伤院内救治三种模式,模式一：首诊负责，各科会诊 模

7、式二：成立创伤中心，建立一支专职的创伤救治队伍 模式三：急诊科组织抢救，ICU医生加强治疗,多发性创伤的诊断,基本要求：简捷不耽误； 全面不遗漏。 讯速判断伤员有无威胁 生命的征象。,多发性创伤的诊断,进一步检查： 建议急诊医师牢记 “CRASHPLAN”以指导检查,“CRASHPLAN”指导原则,C:Cardiac R:Respiratory A:Abdomen S:Spine H:Head P:Pelvis L:Limb A:Arteries N:Nerves,多发性创伤的诊断,多发伤的动态评估 初步评估二次评估反复评估 初步评估A（气道）B（呼吸）C（循环）D（脊柱和意识等）E（环境和暴

8、露）,二次评估从头到脚全面评估(头、颈、胸、腹、骨盆、会阴、四肢、背部和脊柱）Freeland的CRASHPLAN顺序要回答的问题：全身情况是否稳定？有无损伤？损伤的严重程度？是否需要和允许辅助检查？采取何种治疗方案？实验室检查及辅助检查实验室检查： 血常规、血型、血交叉、凝血谱、血气、电解质等。辅助检查： 心电图、B超、X线、CT等。,创伤严重程度的定量评估GCS（格拉斯哥昏迷记分）TI（创伤指数）AIS/ISS（简明损伤分级/损伤严重度评分）,多发性创伤的急救,现场急救的时效性（EMSS） 通讯联络系统的畅通 反应时间的缩短 院前急救人员的规范化培训,多发性创伤的治疗,生命支持：VIPCO

9、程序 V:Ventlation I:Injection P:Pulse C:Control O:Operation,多发性创伤的治疗,各部位的确定性 治疗,多发伤研究的若干进展,基因水平预测创伤预后,损伤控制与救命手术,创伤性休克液体复苏的进展,颅脑与脊髓损伤早期的激素使用,急诊科实施多发伤一期治疗的实践,血浆DNA预测创伤预后,机制？ 检测方法与指标？ 临床意义？,多发伤研究的若干进展,基因水平预测创伤预后,损伤控制与救命手术,创伤性休克液体复苏的进展,颅脑与脊髓损伤早期的激素使用,急诊科实施多发伤一期治疗的实践,损伤控制与救命手术,损伤控制（damage control,DC）与损伤控制外

10、科（damage control surgery,DCS）理念应用于极端状态创伤病人的综合治疗，是近年来提高严重多发伤抢救成功率的有效尝试之一。,DC与DCS概念的形成及拓展,初步概念：创伤早期施行简单的外科 手术进行损伤控制，可以挽救原来认 为不可挽救的危重病人。,DC与DCS概念的形成及拓展,多发伤病人的手术顾虑： 多发伤病人初始手术时，经常会发生威胁 生命的体温不升、代谢性酸中毒、凝血障碍等，如果不是立即控制活动性出血并纠正上述异常，手术期内的死亡率是很高的。,多发伤病人,结合DC理念，通过策略性剖腹手术成功 处置多发伤病人,DC与DCS概念的形成及拓,致死性三联征： 体温不升 酸中毒

11、凝血障碍,DC与DCS概念的形成及拓展,目前认为： DC或DCS是指针对严重创伤病人 进行阶段性修复的外科策略，旨在避 免由于体温不升、凝血障碍、酸中毒 互相促进而引起的不可逆的生理损伤。,DC与DCS概念的形成及拓展,包括三个不同的阶段 首先采用快速临时的措施控制出血 与污染，随后速关闭腹腔。 其次在ICU进行致死性三联征的进 一步纠正最后进行有计划的再次手 术予损伤脏器以确定性的修复。,DC与DCS概念的形成及拓展,伴发股骨骨折的多发伤病人行外固定 （external fixation,EF）作为髓内钉（intramedullary nail, IMN）的过 度桥梁损伤控制骨科学。,与DC

12、S相关的基础及临床 研究的若干进展,创伤复苏“新的黄金一小时”（new golden hour） 认为“黄金一小时”的概念应该被理解成 进行创伤复苏的最快速度及有效性，其最终目 的是缩短损伤至作手术切口的时间，更恰当的 是指在手术室里的创伤病人出现生理极限即致 死性三联征之前的一段时间。,与DCS相关的基础及临床 研究的若干进展,DC剖腹术期间发生低温的计算机模拟： 暴露的腹腔是导致体热丢失的主要因素， 出血速度对之影响不大，提升周围空间温度 与尽快关闭腹腔是纠正体热丢失的有效干预 手段。,DC剖腹术期间发生低温的计算机模拟,模拟研究结论： 在对活动性出血的创伤病人行 DC剖腹期间从有机会获救

13、到不可逆 生理损伤发生之前的窗口时间不超 过60-90min。,选择传统的修复手术还是选择 DCS？,重度体温不升（33）或重度酸中毒 （BD12mEq/L），或中心体温低于 35.5 合并BD5mEq/L时； 临床上为防止严重体温不升和凝血障碍 需迅速终止手术时 直接止血较为困难，被迫应用填塞等间 接方法止血时 因严重的内脏水肿不能正常关闭胸腹腔时,实施的关键,概念上：把外科手术看作是复苏过程中 的一个部分，而不是本身的一个终结， 并认为严重创伤的预后是由病人的生理 极限决定，而不是靠外科医生进行解剖 关系的恢复这种努力换来的。,实施的关键,策略上：所有针对创伤病人治疗的措施都应符合DC概念

14、及外科逻辑,实施的关键,组织纪律上： 成功的DC治疗需要一个协调的多重 纪律约束的团队的努力。该治疗组在行 DC手术、ICU脏器功能支持与潜在的并发 症治疗方面必须经验丰富，并对这种创 新性外科方法要有独特的见解。,多发伤研究的若干进展,基因水平预测创伤预后,损伤控制与救命手术,创伤性休克液体复苏的进展,颅脑与脊髓损伤早期的激素使用,急诊科实施多发伤一期治疗的实践,创伤性休克的液体复苏,目的：恢复有效的循环血容量，疏通微 循环，纠正体内各液体间隙交换的紊乱， 为生命器官及组织充分供氧创造必要的 条件。,创伤性休克的液体复苏,原则：三阶段方案,三阶段方案,第一阶段：活动性出血期（从受伤到 手术止

15、血，约8小时） 主要特点：急性 失血/失液 治疗原则 ：主张用平衡盐液和浓缩 红细胞复苏，比例2-3：1，不主张 用高渗盐溶液、全血及过多的胶体溶 液复苏,三阶段方案,第二阶段：强制性血管外液体扣押期 (历时1-3天) 主要特点：全身毛细血管通透性增加， 大量血管内液体进入组织间隙，出现全身水 肿，体重增加。,三阶段方案,第三阶段：血管再充盈期 治疗原则：机体功能逐渐恢复， 减少 输液量，再心肺功能监护下使用利尿剂。,休克早期液体复苏时间,即刻复苏（immediately resuscitation,IR） 创伤休克低血压，应立即进行液体复苏， 使用血管活性药物，尽快提升血压。,休克早期液体复

16、苏时间,延迟复苏（delayed resuscitation,DR） 对创伤失血性休克，特别是有活动性出 血的休克病人，不主张快速给予大量的液体 复苏，而主张在到达手术室进行彻底止血前， 应给予少量的平衡盐液维持机体基本需要， 在手术彻底处理后再进行大量复苏。,即刻复苏与延迟复苏效果比较,IR组309例，到达手术室前平均输液 2478ml，DR组289例，平均输液375ml, 到达手术室时血压基本相同，DR组各 项实验室检查指标、手术后并发症及 患者的残废率较IR组为优。,创伤复苏超常值复苏,超常值复苏标准： CI4.5L/(min. m2） DO2 600ml/(min. m2 ） VO2

17、170ml/(min. m2 ）,创伤复苏超常值复苏,常用的提高DO2、VO2的方法： 充分扩容，提高有效循环血量 使用正性肌力药物（如多巴胺、多巴酚丁胺等） 应用血管收缩剂 改善通气，维持动脉血氧饱和度,多发伤研究的若干进展,基因水平预测创伤预后,损伤控制与救命手术,创伤性休克液体复苏的进展,颅脑与脊髓损伤早期的激素使用,急诊科实施多发伤一期治疗的实践,颅脑与脊髓损伤早期的激素使用,理论依据： 急性脊髓损伤绝大多数并非完全性横断性损害 尽管部分原发性轴突损伤存在，而原发性损伤后随之而来的继发性损害可造成脊髓永久性功能障碍 原发性损伤在外伤一刹那间已经决定，是不可逆的，而继发性损害则是人们可以

18、加以阻止的或者说是困难预防的,颅脑与脊髓损伤早期的激素使用,20世纪60年代： 皮质激素应用于脊髓损伤的治疗。 其理论基础是激素能减轻脊髓损伤后的 继发水肿。深入研究认为，既往皮质激 素治疗脊髓损伤疗效不显著，主要是药 物剂量不够。,颅脑与脊髓损伤早期的激素使用,20世纪90年代： 美国组织了3次全国性脊髓损伤研究（the National Acute Spinal Cord Injury Study,NSCIS） 主要为了明确甲基强的松龙（MP）的临床疗效。,大剂量甲基强的松龙之NASCIS,对比了48小时内使用100mg/d和1000mg/d MP连续10天对脊髓损伤的疗效，发现两组疗 效

19、无明显差异，由于免疫抑制，大剂量组感 染发生率有增高的趋势。据此认为，应用激 素治疗急性脊髓损伤不但毫无益处，而且可 能会带来严重的副作用。,大剂量甲基强的松龙之NASCIS I,随后的动物试验： 系统的观察了MP对急性脊髓损伤后 治疗剂量的反应曲线，发现30mg/kg的冲 击量能最大限度地减少组织损害和促进神 经功能的恢复。,大剂量甲基强的松龙之NASCIS ,目的： 在于比较大剂量MP(一次性给药30mg/kg, 然后是5.4mg/kg/h,连续23h)与大剂量纳洛 酮（5.4mg/kg,然后是3.6mg/kg/h）以及安 慰剂疗效。 结论： 在损伤后8h内应用大剂量MP治疗的患 者，其神

20、经功能的改善，在统计学上有显著 意义，且在一年后效果仍十分明显。,大剂量甲基强的松龙之NASCIS ,传统观念认为严重脊髓损伤是不可逆的， 所以往往治疗态度消极，主要致力于改 善生存率，预防骨科畸形，而没有作真 正意义上的急诊抢救， NASCIS 有力 地改变了这一状况。,大剂量甲基强的松龙之NASCIS ,进一步验证： 48hMP治疗疗程是否一样有效或更 有效？ 强效细胞保护性脂质过氧化反应抑 制(Tirilazad Mesylate,TM) 是否是 MP治疗脊髓损伤安全有效的替代品？ 早期治疗是否比晚期治疗更有效？,大剂量甲基强的松龙之NASCIS ,结论： 当急性脊髓损伤患者在3小时以内

21、接受 MP治疗时，应该维持治疗方案24小时； 当MP治疗是在损伤后3-8小时开始时， 应维持治疗48小时； 在脊髓损伤动物模型试验中，TM显示 具有优异性。,大剂量MP治疗有效的可能机制,目前研究认为，大剂量MP治疗急性脊髓损伤具有多方面的疗效，包括改善循环、抑制脂质过氧化、减少细胞钙内流及维持神经元兴奋等，是目前临床治疗急性脊髓损伤的有效药物。其治疗时间限在伤后8小时以内，如在脊髓损伤8小时以后应用，不仅效果欠佳，且并发症增加。,急性脊髓损伤早期药物治疗是治疗的 重要环节，有效药物给其治疗带来一 线曙光，急诊科医生应特别予以重视！,可能出现的相关并发症,体液与电解质紊乱 消化道溃疡或穿孔、胰

22、腺炎 妨碍创口愈合 加重因蛋白质分解造成的负氮平衡 颅内压增高、精神紊乱 增加潜在感染机会,脊髓损伤早期的激素使用,当创伤失血性休克对生命构成严重威胁的 情况下，当急性脊髓损伤的早期（8小时以内），大剂量甲基强的松龙是有效的对症辅助治疗药物。,多发伤研究的若干进展,基因水平预测创伤预后,损伤控制与救命手术,创伤性休克液体复苏的进展,颅脑与脊髓损伤早期的激素使用,急诊科实施多发伤一期治疗的实践,急诊科实施多发伤一期治疗的实践,一期治疗的定义： 当多发伤病人生命体征稳定或趋向 稳定时，对多部位损伤同时或先后进行 确定性治疗。,急诊科实施多发伤一期治疗的实践,一期治疗的原则： 在充分复苏的前提下，用

23、最简捷的手 术方式，最快的速度予损伤脏器的确定性 治疗。,急诊科实施多发伤一期治疗的可行性,显著提高多发伤病人的救治成功率 缩短病人的住院时间，降低医疗费用； 消除多科治疗时容易出现的推诿现象 充分发挥急诊科优势，稳定壮大急诊科队伍,多发伤的急救处理 紧急处理原则 先救命，后治伤 注意三种可迅速致死而又可逆转的情况 通气障碍 循环障碍低血容量 失血量40%，心泵衰竭 未控制的活动性出血,抢救的程序VICP V(Ventilation)保持呼吸通道通畅,充分通气供氧 畅通气道仰头抬颏法 开放气道清除口内呕吐物和气道异物 放置咽通气道，鼻导管给氧 颌面，喉部损伤环甲膜穿刺，气管切开 胸部外伤，张力性气胸气管切开，闭式引流