功能性胃肠病的发病因素及治疗选择.ppt

1、2020/7/28,1,功能性胃肠病的发病因素及治疗选择,林 世 富,2020/7/28,2,定义及发病情况,功能性胃肠病（FGID）又称胃肠道功能紊乱，是一组胃肠综合征的总称，多伴有精神因素的背景，以胃肠道功能紊乱为主导，经检查排除器质性病因。 临床表现主要是胃肠道（口咽食道胃胆道小肠大肠肛门）有关症状，常伴失眠、焦虑、抑郁、头昏、头痛等.主要包括功能性消化不良（FD）和肠易激综合症（IBS）。,2020/7/28,3,FD指具有上腹痛、上腹胀、早饱、嗳气、食欲不振、恶心、呕吐等上腹不适症状，经临床、实验室、影像学检查（B-US、GIF）排除器质性疾病的一组临床综合症，症状持续或间歇反复发作

2、、病程超过3个月（现缩短为1个月）。,2020/7/28,4,IBS指一组腹痛、腹胀伴排便习惯改变、大便性状异常，粘液便等表现的临床综合征，持续存在或反复发作3个月以上，经临床、实验室（包括粪便病原体检查）、影像学检查（内镜、钡餐等）排除器质性疾病的临床综合症。,2020/7/28,5,发病情况,发病情况：是一组常见的胃肠道功能性疾病，它影响着22%的美国人，在消化道疾病中占50%。以FD在FGID中最常见（半数），次为IBS，在欧美报导为1020%，我国北京报导为8.7%，中青年居多，男女之比为1：2。 FGID既影响患者的生活质量，又花费相当高昂的医疗费用，已成为当代社会一非常重要的医疗保

3、健问题。,2020/7/28,6,分类（按1988年罗马标准）,A类：食管病 A1癔球 A2 反流 A3 功能性食管源性胸痛 A4 功能性烧心感 A5 功能性吞咽困难 A6 非特异性功能性食管病,2020/7/28,7,B类：胃、十二指肠病 B1功能性消化不良 B2吞气症 C类：肠病 C1 肠易激综合征（IBS） C2 功能性腹胀 C3 功能性便秘 C4 功能性腹泻 C5 非特异性功能性肠病,2020/7/28,8,D类：腹痛 D1 功能性腹痛综合征 D2 非特异性功能性腹痛 E类：胆病 E1 胆道功能失调 E2 oddi氏括约肌功能失调 F类：肛门直肠病 F1 功能性大便失禁 F2 功能性肛

4、门直肠病（肛提肌综合征） F3 功能性便秘 F4 非特异性功能性肛门直肠病,2020/7/28,9,发病因素及机理,精神心理因素在发病机制中的地位 近年来国外学者提出发病的生理心理社会模式，此因素在发病中既独立，又相互促进，在FGID发病中，心理异常和社会压力两因素最为重要。,2020/7/28,10,心理异常（诱发或加重因素） 早年生活 症状表达（焦虑抑郁） 心理压力 神经系统 和行为疾病 皮质肾上腺轴 生理异常（各种应激的超常反应）,2020/7/28,11,胃肠动力学异常（运动失衡）,胃肠道动力障碍是FGID的主要病理学基础。超过半数的FD患者有胃固体排空延缓。近端胃及胃窦运动异常、幽门

5、十二指肠运动协调失常、消化间期III相胃肠运动异常等胃肠动力障碍表现； 胃肠动力障碍与胃电活动异常并存； 促胃肠动力药物治疗可使大部分患者取得不同程度的症状改善。,2020/7/28,12,生理状况下结肠的基础电节律为慢波频率6次/分，而3次/分的慢波频率则与分节收缩有关，IBS以便秘、腹痛为主者3次/分，慢波频率明显增加。 正常人结肠高幅收缩波主要出现在进食或排便前后，与肠内容物长距离推进性运动有关，腹泻型IBS高幅收缩波明显增加。,2020/7/28,13,内脏感知异常,FD患者胃的感觉容量明显降低，存在胃感觉过敏。与感觉传入通道异常有关：正常的内脏传入信号在脊髓、脑的水平被放大，产生过强

6、反应。FD的症状在胃排空延迟者是通过机械感受器产生；在胃排空正常者由中枢信号放大产生。 直肠气囊充气试验表明，IBS患者充气疼痛阈明显低于对照组。回肠推进性蠕动增加可使60%的IBS患者产生腹痛，而健康对照组仅17%。,2020/7/28,14,对食物和胃肠内代谢物不耐受 FGID中有1/3的患者对某些食物不耐受而诱发症状加重，（如对酒精和麻辣烫及海鲜类食物）。 胃肠激素和胃肠肽血清水平增高 近年来发现某些胃肠激素如胆囊收缩素（CCK）等可能与IBS症状有关,2020/7/28,15,胃肠内病原体感染,胃镜检查发现约半数FD患者有幽门螺杆菌（Hp）感染及由此引起的慢性胃炎。随访证明经治疗Hp被

7、根除且慢性胃炎病理组织学改善后，多数患者症状并未得到改善。故认为Hp感染及慢性胃炎在FD发病中不起主要作用。部分患者的IBS症状发生在肠道感染治愈之后。,2020/7/28,16,FGID临床表现,FGID起病缓慢、病程长，持续性或反复发作，精神、饮食等因素可诱发症状或加重。常以某一个或一组症状为主，或交替呈现。常因个体因素而有差异。,2020/7/28,17,FGID临床表现（表1）,2020/7/28,18,FGID的诊断标准和鉴别诊断,FD 诊断标准 有上腹痛、上腹胀、早饱、嗳气、恶心呕吐等上腹不适症状，至少持续4周； 内镜检查未发现食管、胃及十二指肠溃疡、糜烂、肿瘤等器质性病变，也无上

8、述疾病病史； 实验室、B-US、X线检查排除肝胆胰疾病； 无糖尿病、肾脏病、结缔组织病及精神病； 无腹部手术史。科研病例需除外IBS。经随访1年以上未发现新的器质性病变。,2020/7/28,19,IBS 诊断标准 以腹痛、腹胀、腹泻或便秘为主诉，伴有全身性神经症症状，持续或反复超过3个； 一般情况良好，无消瘦及发热，系统体检仅发现腹部压痛 ； 多次粪便常规及培养（至少3次） 、 OB均阴性； X线钡剂灌肠检查无阳性发现或结肠有激惹征象； 结肠镜示部分患者运动亢进，无明显黏膜异常，组织学检查基本正常； 血、尿常规正常，血沉正常 ； 无痢疾、血吸虫等寄生虫病史，实验性治疗无效（指甲硝唑试验治疗和

9、停用乳制品）,2020/7/28,20,鉴别诊断,FD 应与胃食管反流病； 心源性、非心源性胸痛； 食道癌和贲门失弛缓症；感染性（真菌）和药物性食管炎相鉴别。 IBS 应与腹痛、腹泻、便秘等相关性疾病进行区别。,2020/7/28,21,治疗选择,治疗原则： 积极寻找祛除促发因素和对症治疗； 遵循综合治疗； 强调个体化治疗。,2020/7/28,22,治疗措施,消化道及其症状的药物选择 促胃肠动力药物 适用于FD的运动障碍型腹胀、嗳气、早饱为主者；IBS中的便秘型。 选用药物：多潘立酮（吗丁啉）10mg Tid 普瑞博思（西沙比利）5mg Tid 胃复安（甲氧氯普胺）48mg Tid AC 1

10、530min服用 药效差，FD者用抑酸药，合用或交替使用。,2020/7/28,23,抑制胃酸分泌药物,适用上腹痛为主的FD中的溃疡样型 选用药物： H2受体拮抗剂雷尼替丁（西斯塔、欧化达）丽珠胃三联； 质子泵抑制剂洛赛克、兰索拉唑等,2020/7/28,24,胃肠解痉药,适用腹痛症状重，胃肠蠕动频繁者。贲门失弛缓症；IBS腹泻型；胆道运动障碍。 选用药物： * 抗胆碱能药物普鲁本辛、阿托品等； * 钙通道阻滞剂硝苯地平（心痛定） 510mg Tid 忌用低血压； 匹维溴胺 50mg Tid,2020/7/28,25,根除幽门螺杆菌药物,对少部分有Hp感染的FD患者可能有效。由于在胃内pH环境

11、中活性降低和不能穿透黏液层到达细菌，故Hp感染不易根除。 选用药物方案： PPI + 克拉霉素or阿莫西林or甲硝唑 CBS + 克拉霉素or阿莫西林or甲硝唑,2020/7/28,26,腹泻、便秘的对症治疗,腹泻用：止泻药 症状重者：洛派丁胺（苯丁哌胺）初4mg一天，调整到大便正常，应8mg/d，较复方地芬诺酯（苯乙哌啶）作用更强。症状轻中度者：思密达、药用炭等。 便秘者酌情用：泻药， 不宜长期使用麻仁丸、果导、开塞露等。半纤维素或亲水胶体药物欧车前子制剂和天然高分子多糖。,2020/7/28,27,益生素制剂的选用,作为肠道菌群调节药物以含双歧杆菌、乳酸杆菌、酪酸菌的制剂居多。目前常用 ：

12、 培菲康、丽珠肠乐（回春生）、双歧杆菌活菌片、乳酶生、肠泰口服液、聚克通、米雅BM。 专性需氧菌类整肠生、促菌生 死菌制剂乐托尔、乳酸菌素片,2020/7/28,28,辅助药物治疗的相关措施,增加膳食纤维，减少刺激性食物，调整生活习惯，避免产气食物（乳制品、大豆、大蒜等），经以上相关药物和措施后，80%以上的FGID病人有效。,2020/7/28,29,抗抑郁药物的治疗,常规治疗获得80%以上疗效。有20%的FGID病人症状顽固，临床处理棘手。 抗抑郁药是解决难题的钥匙，能提高抑郁症病人的情绪，对精神运动性抑郁有激活作用，但无兴奋作用，故不同于兴奋剂。FGID病人常常有失眠、焦虑、抑郁症状，在

13、消化道药物疗效差时改用抗抑郁药获明显改善、治愈。认为FGID部分病人抗抑郁药治疗是主要方法，并巩固疗效。,2020/7/28,30,抗抑郁药的分类,单胺重吸收抑郁剂： 三环类丙咪嗪（米帕明）、阿米替林、多虑平、氯丙咪嗪 非三环类米安舍林（脱乐烦） 四环类马普替林（麦普替林、路滴美） 单胺氧化酶抑制剂副作用大，现已淘汰 选择性5-羟色胺重吸收抑制剂（SSRI）氟西汀（百忧解）怕罗西汀（赛洛特）,2020/7/28,31,抗抑郁药物的选择,情绪低落及焦虑：阿米替林、马普替林； 情绪低落及烦躁：阿米替林、硫利达嗪（甲硫达嗪、利达新）； 情绪抑郁及精神运动性抑郁：丙咪嗪、氯丙咪嗪（氯米怕明）； 躯体症

14、状叙述为主：马普替林（34天见效），氯米怕明； 伴妄想或幻觉：抗抑郁剂+抗精神病药,2020/7/28,32,抗抑郁药剂量掌握及疗程,剂量： 老年人及儿童剂量小，躯体疾病剂量大。 药物副反应大，剂量增加要慢。 根据药物血液浓度情况作适当调整。 三环、四环类药开始服用剂量小，饭后服，有些宜早晨或中午用。每23天可增加剂量，直增加至治疗剂量。 剂量掌握十分关键，太小起不到治疗作用，太大不能耐受，原则上掌握能起治疗作用而副反应又小为适当。,2020/7/28,33,疗程,l三环类抗抑郁药到一定阶段才开始起作用，口服吸收快，服药2周后达恒定的有效血浆浓度，过早停药或换药影响疗效。疗程46周。 副反应出

15、现后不宜擅自停药，或改用他药。观察34周后确定药是否有效。 四环类药物的疗效出现早（34天见效）。,2020/7/28,34,抗抑郁药物副反应及处理,植物神经性副反应（抗胆碱副反应） 口干 视力模糊 便秘 排尿困难,2020/7/28,35,心血管副反应 心率增快 体位性低血压 神经精神副反应 嗜睡、乏力、软弱 震颤 痉挛发作,2020/7/28,36,其他副反应 体重增加及肥胖 皮疹 肝损害 粒细胞减少 女性月经紊乱或闭经,2020/7/28,37,FGID的抗抑郁药物如何使用,治疗FGID的抗抑郁药的剂量，多数从半量开始按疗效情况个体化调整，疗效多在23周（1020天）才出现，精神症状重可加用镇静药。 抗抑郁药治疗FGID的疗程不宜过短，一般为46周，症状控制满意后逐步减量，稳定后才考虑停药。对症状顽固，反复发作，有明显心理异常者应延长疗程，甚至维持治疗。长期用药宜选用副作用少的SSRI类药百忧解。,2020/7/28,38,“难治性”FGID伴抑郁症治疗,明确诊断； 掌握治疗剂量及疗程；药物血浓度监测；配合心理治疗 如病情仍无好转，可采用以下方法： 调换药物；改变用药途径，改口服为静脉滴注;联合用药：A 三环抗抑郁药+甲状腺片（抑郁症病人