消化性溃疡的药物治疗.ppt

1、消化性溃疡的药物治疗,定义,消化性溃疡主要指发生在胃和十二指肠的慢性溃疡，即胃溃疡和十二指肠溃疡，因溃疡的形成与胃酸-胃蛋白酶的消化作用有关而得名。溃疡的粘膜缺损超过粘膜肌层，不同于糜烂。,发病机理,Defensive mechanisms tight intercellular junctions Mucous/bicarbonate barrier Mucus barricade mucosal blood flow cellular restitution epithelial renewal PG & EGF,Aggressive factors Helicobacter pylori

2、 infection Hyperacidity NSAIDs & Corticosteroids Cigarette smoking&Alcohol pepsin Personality and stress heredity,发病机理,A. 正常粘膜 B.外界侵犯 C.防御减弱,改良Forrest 分类,活动性出血 Forrest a（喷射样出血） Forrest b（活动性渗血） 近期出血迹象 Forrest a（血管裸露） Forrest b（血凝块附着） Forrest c（黑色基底） 病变无出血 Forrest （基底洁净）,分期,Stage 活动期 active stage (A)

3、 溃疡基底部蒙有白色厚苔 愈合期 healing stage (H) 溃疡缩小变浅，苔变薄 瘢痕期 scar stage (S) 溃疡基底部的白苔消失,Manifestation A1 周边粘膜充血、水肿 A2 或周边再现再生上皮所形 成的红晕 H1 四周再生上皮形成的红晕向溃疡围拢，粘膜皱襞向溃疡集中 H2 或溃疡面几乎为再生上皮所覆盖，粘膜皱襞更加向溃疡集中 S1 呈现红色瘢痕 S2 最后转变为白色瘢痕,临床表现：腹痛,1长期性 溃疡可自行愈合，又好复发，故病程长。 2周期性 上腹疼痛呈反复周期性发作，为溃疡的特征之一。中上腹疼痛发作可持续几天、几周或更长。全年都可发作。 3节律性 典型者

4、可被抗酸药或进食所缓解。 4疼痛部位 DU多位于中上腹，脐上或脐上偏右；GU位置稍高，或在剑突下和剑突下偏左。内脏痛部位不确定。 5疼痛性质 多呈钝痛、灼痛或饥饿样痛，一般较轻能耐受，持续性剧痛提示溃疡穿透或穿孔。,特殊类型,1老年人消化性溃疡 表现不典型，易漏诊。常表现为无规律的中上腹痛、呕血和(或)黑粪、消瘦，很少节律性痛及反酸。胃巨大溃疡多见。 2幽门管溃疡 常伴胃酸分泌过高，餐后立即出现中上腹疼痛，其程度较为剧烈而无节律性，制酸药物可使腹痛缓解；好发呕吐，呕吐后腹痛缓解。内科治疗的效果较差。 3球后溃疡 发生于十二指肠球部以下的溃疡，多位于十二指肠乳头的近端。夜间腹痛和背部放射性疼痛更

5、多见，并发大量出血者亦多见，内科治疗效果较差。 4复合性溃疡 指胃与十二指肠同时存在溃疡，病情较顽固，并发症发生率高。 5巨大溃疡 溃疡的直径超过2.5cm者。疼痛常不典型，往往不能为抗酸药所完全缓解。呕吐与体重减轻明显，并可发生致命性出血。巨大溃疡症状较顽固，内科治疗效果较差。,诊断,(一)内镜检查 确诊 (二)X线钡餐检查 (三)Hp感染的检测 胃粘膜组织中检查Hp 13C-UBT或14C-UBT血清学抗Hp抗体应用聚合酶链反应(PCR)技术测定Hp-DNA (四)胃液分析 仅供参考 (五)其他 粪OB试验,并发症,上消化道出血 最常见 约占2025。 穿孔 急性穿孔约占510。溃疡穿透浆

6、膜层达游离腹腔即导致急性穿孔；溃疡穿透与邻近器官、组织粘连，为穿透性溃疡或溃疡慢性穿孔；后壁穿孔或穿孔较小者只引起局限性腹膜炎时，称亚急性穿孔 。 梗阻 23多由DU引起，也可见于幽门及幽门管溃疡。 癌变 GU,一般不超过2%。,治疗,一般治疗 药物治疗 根治HP 保护胃粘膜 抑酸,H. pylori infection,Hp根除适应症（2007全国庐山会议共识）,必须 支持 消化性溃疡 早期胃癌手术后 MALT淋巴瘤 慢性胃炎伴糜烂、萎缩 慢性胃炎伴消化不良症状 计划长期使用NASIDs 胃癌家族史 不明原因缺铁性贫血 ITP特发性血小板减少性紫癜 其他Hp相关性胃病 个人要求治疗 ,根治H

7、. pylori,保护胃粘膜,硫糖铝(Sucralfate） 胶体次枸椽酸铋 (CBS)，枸橼酸铋钾 米索前列醇(Misoprostol) 其他：替普瑞酮（Teprenone)、达喜、麦滋林S、生长抑素、表皮生长因子,抑酸治疗,质子泵抑制剂 (PPIs) 第一代: Omeprazole洛赛克、金奥康 第二代: Lansoprazole兰悉多、达克普隆 第三代 Pantoprazole潘立苏、潘妥洛克Rabeprazole兰索拉唑、Esomeprazole耐信 Histamine-2 (H2) antagonists 西咪替丁/雷尼替丁/法莫替丁/尼扎替丁 PPIs抑酸强度高于2RA，目前最强大

8、的抑制胃酸的药物。,作用机制,胃内pH对止血过程的影响,抑酸治疗的目标,治疗目标：1.胃内pH6以上 2.持续维持 部分恢复血小板聚集功能，使凝血反应得以进行 使胃蛋白酶失活，稳定已形成的血栓 持续阻止胃酸分泌，巩固内镜治疗疗效,PPIs的副作用,增加感染风险：胃液PH值是影响胃腔定植菌特别是多重耐药的产超广谱内酰胺酶菌等革兰阴性杆菌定植的重要因素。 社区获得性肺炎 (CAP)；呼吸机相关性肺炎；艰难梭状芽孢杆菌感染；肠道感染 (沙门菌、弧菌等). 增加骨折的风险 影响维生素C的吸收和代谢,治疗药物的选择,1原则 H2RA可作为首选。硫糖铝、PPI可作第一线药物。米索前列醇主要预防NSAIDS

9、相关性溃疡。PPI用于顽固性溃疡。 2难治性和顽固性溃疡的治疗 经正规内科治疗无效，包括溃疡不愈合，或维持治疗期仍复发，或有并发症者，称难治性溃疡；十二指肠溃疡治疗8周，胃溃疡治疗12周而未愈合者，称为顽固性溃疡。增加H2RA剂量，或应用PPI。铋剂和抗生素联合治疗对某些顽固性溃疡也有效果。药物治疗失败宜考虑手术。 3NSAIDs相关性溃疡的治疗 尽可能停用NSAIDs，或减量，或换用其他制剂。奥美拉唑(40mgd)有良好效果，不管是否停用NSAIDs，均可使溃疡愈合。 4溃疡复发的防治 。吸烟、胃高分泌、有过并发症、使用致溃疡药物、幽门螺杆菌感染是导致溃疡复发的重要危险因素，尽可能地消除或减

10、少危险因素。,PPIs and Clopidogrel联合应用PPIs和氯吡格雷和/或阿司匹林,美国食品与药物管理局（FDA）和欧洲药品管理局（EMA） 氯吡格雷和PPI合用存在风险。 药理学研究也证实了PPI（特别是奥美拉唑）影响氯吡格雷对血小板的抑制效果。对于高危患者和支架置入后患者，两药合用若致氯吡格雷抗血小板聚集作用下降，一旦诱发血栓事件，则后果十分严重。 不过，目前还缺乏不可辩驳的大型随机对照研究证实两药合用的安全性。专家建议，临床医生应谨慎联用氯吡格雷与PPI。,如何用药？,出血停止后何时加用？尽早 先加氯吡格雷？阿司匹林？存在争议,非静脉曲张消化道出血-2011亚太共识,NO.1 (agreement: 86.6%,level of evidence: moderate) 有溃疡出血且存在高危心血管血栓风险而服用阿司匹林的患者中，一旦止血成功，应尽快重新开始使用阿司匹林。 No.2