立普妥疾病基础知识

1、立普妥基础疾病知识,“LDL-C 斑块 CV事件”链,梁海银,1、血脂知识解析,“LDL-C 斑块 CV事件”链,2、动脉粥样硬化,3、冠心病,“LDL-C 斑块 CV事件”链,1、血脂知识解析,2、动脉粥样硬化,3、冠心病,什么是脂质/血脂,脂质：是指人体内的中性脂肪(甘油三酯和胆固醇)和类脂(磷脂、糖脂、固醇、类固醇)的总称。 在临床上，脂质主要是指甘油三酯和胆固醇。,血脂：主要是指血浆中的甘油三酯和胆固醇(包括游离和酯化的胆固醇)。 在临床上所测定的甘油三酯和总胆固醇(TC)是血浆中所有脂蛋白中含有的甘油三酯和胆固醇之总和。,血脂组成,甘油三酯 生理功能： 供能和储能 作为结构脂质的基本

2、构件 参与机体物质和能量代谢 胆固醇:在人体内,胆固醇主要以游离胆固醇及胆固醇酯形式存在 生理功能: 细胞膜结构成分 合成类固醇激素 合成胆汁酸,TC: 总胆固醇 LDL-C: 低密度脂蛋白胆固醇 TG: 甘油三酯 HDL-C: 高密度脂蛋白胆固醇 VLDL-C:极低密度脂蛋白胆固醇 CM:乳糜微粒,测试： LDL-C：100mg/dl= mmol/L TC：200mg/dl= mmol/L TG：200mg/dl= mmol/L,血脂单位换算：mmol/L vs.mg/dl,TC mg/dl*0.0259 mmol/L(或除38.6) HDL-C mg/dl*0.0259 mmol/L(或除

3、38.6) LDL-C mg/dl*0.0259 mmol/L(或除38.6) TG mg/dl*0.0113 mmol/L(或除86.8),重点,2.59,5.18,2.40,脂蛋白的大小,重点,LDL-C: 低密度脂蛋白胆固醇 HDL-C: 高密度脂蛋白胆固醇 VLDL-C:极低密度脂蛋白胆固醇 IDL:中密度脂蛋白胆固醇 CM:乳糜微粒,低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)： 胆固醇在血液中以脂蛋白的形式存在。低密度脂蛋白胆固醇可通俗地理解为坏胆固醇，因为LDL-C水平升高会增加患冠状动脉心脏病的危险性。,CRP=C反应蛋白；; LDL-C=低密度脂蛋白胆固醇. Libby P. Circu

4、lation. 2001;104:365-372; Ross R. N Engl J Med. 1999;340:115-126.,LDL-C：动脉粥样硬化的启动因子,动脉粥样硬化性疾病是系统性、进展性疾病,血脂异常定义,血脂异常是一类较常见的疾病，是人体内脂蛋白的代谢异常，主要包括总胆固醇和低密度脂蛋白胆固醇、甘油三酯升高和/或高密度脂蛋白胆固醇降低等。血脂异常是导致动脉粥样硬化的重要因素之一，是冠心病和缺血性脑卒中的独立危险因素。 高脂血症是指血脂水平过高，可直接引起一些严重危害人体健康的疾病，如动脉粥样硬化、冠心病、胰腺炎等。,-血脂讲座 赵水平中国临床医生,高脂血症治疗原则,治疗原则

5、- 最主要目的是为防治冠心病 - 应根据是否已有冠心病或冠心病等危症以及有无心血管危险因素， 结合血脂水平进行全面评价，以决定治疗措施及血脂的目标水平。 - 无论是否进行药物调脂治疗都必须坚持控制饮食和改善生活方式。 - 根据血脂异常的类型及其治疗需要达到目的选择合适的调脂药物。 - 需要定期地进行调脂疗效和药物不良反应的监测。 - 将降低LDL-C作为首要目标。,-血脂讲座 赵水平中国临床医生,重点,血脂异常的治疗原则,心血管危险因素 血脂水平,危险评估,决定治疗,确定目标值,达标,血脂异常的干预措施,治疗性生活方式改变(TLC) 药物治疗 达标,血脂异常患者开始治疗标准值及治疗目标值mg/

6、dl(mmol/L),重点,降脂药物的分类,降脂药物,胆酸螯合剂类(树脂类),烟酸及其衍生物类,苯氧芳酸类(贝特类),HMG-CoA还原酶抑制剂(他汀类),脂质抗氧化剂(普罗布考),多烯脂肪酸类(鱼油类),天然药物类,降脂药物的分类-树脂类（1）,降脂机制：阻止胆酸或胆固醇从肠道吸收，促进胆酸或胆固醇随粪便排出，促进胆固醇的降解。,降脂药物的分类-烟酸类（2）,降脂机制：抑制脂肪组织中的脂解，减少肝脏中VLDL合成和分泌，抑制肝胆固醇合成。,降脂药物的分类-贝特类（3）,降脂机制：增加脂蛋白脂酶，抑制脂肪分解，减少肝VLDL合成/分泌，抑制胆固醇合成。,降脂药物的分类-他汀类（4）,降脂机制：

7、竞争性的抑制HMG-CoA还原酶的活性，进而降低胆固醇的合成，达到降低LDL-C的作用。,重点,来自164项研究的荟萃分析结果(最高级别的证据)：立普妥的降脂疗效最强,X,1.BMJ 2003: 326;1-7 2.瑞舒伐他汀产品说明书 3.Da Lemos JA. JAMA. 2004;292:1307-1316,X,立普妥10-80mg降低LDL-C的最大幅度为55% 。 目前在中国上市的他汀中，立普妥的降脂疗效最强。 中国批准的瑞舒伐他汀剂量为5-20mg ，该剂量范围降低LDL-C的最大幅度为48%，与立普妥40mg的降脂疗效相当。,重点,他汀类药物对脂质和脂蛋白影响的比较,-2535

8、%,48,-55%,-42%,80,-2030%,48,-48%,-37%,80,40,-1525%,48,-41%,-32%,80,40,20,-1020%,48,-34%,-27%,80,40,40,20,10,-1015,48,-27,-22,40,20,20,10,TG,HDL-C,LDL-C,TC,氟伐他汀,普伐他汀,洛伐他汀,辛伐他汀,阿托伐他汀,脂质和脂蛋白的改变水平,他汀类药物(mg),他汀药动学,重点,他汀代谢途径,重点,CPY450酶是一类主要存在于肝脏、肠道中的单加氧酶，多位于细胞内质网上，催化多种内、外源物质的（包括大多数临床药物）代谢。P450酶能通过其结构中的血红素

9、中的铁离子传递电子，氧化异源物，增强异源物质的水溶性，使它们更易排出体外。CYP有多个亚家族，包括CYP3A4，CYP3A5, CYP2D6，CYP2C9，CYP2C19等。,降脂药物的分类-脂质抗氧化剂（5）,降脂机制：降低血清中TC、LDL-C，降低内源性胆固醇合成和促进其清除 普罗布考（丙丁酚）人工合成 - 亲脂性抗氧化剂 - 仅有的 纯合子型家族性高胆固醇患者的药物） 抗氧化作用：阻止LDL氧化修饰 不良反应：胃肠道 头晕,血脂异常治疗的原则,高胆固醇血症,TG、HDL-C正常，首选他汀类药物； 常用剂量： 洛伐他汀1080mg/d，辛伐他汀540mg/d 普伐他汀 540mg/d，氟

10、伐他汀2080mg/d 阿托伐他汀1080mg/d， 血脂康 0.30.6g/d,重点,高甘油三酯血症,首先强调非药物治疗，包括控制饮食、减轻体重，减少饮酒尤其应戒烈性酒等。 如不能降低TG至4.07mmol/L（360mg/d1）以下，宜选贝特类。如已确诊冠心病或其他心血管病或糖尿病患者，宜用贝特类，目标是将TG降至1.7mmol/L(150mg/d1)以下。,重点,混合型高脂血症,既有TC增高，也有TG升高，SLDL增多。 TG升高5.65mmol/L，TC或LDL-C轻中度增高，应首选贝特类，降低TG，改变SLDL，升高HDL-C，从而改善致动脉粥样硬化表型。 如果TC或LDL-C升高不

11、显著，TG升高也不严重 - 选他汀类或者贝特类都可以。 - 如病人是冠心病或其他动脉动粥样硬化患者，则他汀类更好些。,-血脂讲座 赵水平中国临床医生,重点,低高密度脂蛋白血症,HDL-C低下。 - 单纯HDL-C低下应以非药物治疗为基础。 - 他汀类、贝特类、烟酸或胆酸隔置剂类都具有升高HDL-C作用。 - 药物升高HDL-C最明显的为烟酸可高达2030%，贝特类升高为 20%，他汀类一般在10%左右。 - 可根据患者血脂异常类型、病人危险程度来选择调脂药物。 - 少数严重混合型高脂血症或家族性高胆固醇血症，单药治疗很困 难，可考虑联用。,-血脂讲座 赵水平中国临床医生,重点,“LDL-C 斑

12、块 CV事件”链,1、血脂知识解析,2、动脉粥样硬化,3、冠心病,动脉粥样硬化的概念,动脉粥样硬化是一组动脉硬化的血管病中常见的最重要的一种，其特点是受累动脉病变从内膜开始。一般先有脂质和复合糖类积聚、出血及血栓形成，纤维组织增生及钙质沉着，并有动脉中层的逐渐蜕变和钙化，病变常累及弹性及大中等肌性动脉，一旦发展到足以阻塞动脉腔，则该动脉所供应的组织或器官将缺血或坏死。由于在动脉内膜积聚的脂质外观呈黄色粥样，因此称为动脉粥样硬化。 是一种与血脂异常及血管壁成分改变有关的动脉疾病。 主要累及弹力型的动脉（如主动脉及其一级分支）和弹力肌型动脉（如冠状动脉、脑动脉等）,动脉粥样硬化的病变特征,正常的动

13、脉壁由内膜、中膜、外膜三部分组成。 动脉内散在的斑块形成（尽管在严重情况下板块可以融合），每个斑块的组成成分不同。 脂质和纤维帽是粥样硬化斑块的组成成分。,重点,动脉粥样硬化斑块的形成进程,CRP=C反应蛋白；; LDL-C=低密度脂蛋白胆固醇. Libby P. Circulation. 2001;104:365-372; Ross R. N Engl J Med. 1999;340:115-126.,动脉粥样硬化形成过程,动脉粥样硬化性疾病是系统性、进展性疾病,动脉粥样硬化斑块的进程,根据病理解剖可将粥样硬化斑块分为六期 泡沫细胞 脂质条纹 中期损伤 粥样硬化 纤维斑块 复合性病变/破裂,

14、重点,动脉粥样硬化斑块的特点,重点,1、Glagov S, et al. N Engl J Med. 1987;316:1371-1375. 2、Hackett D. Eur Heart J. 1988;9:1317-1323. Libby P. 3、Lancet. 1996;348:S4-S7.,不稳定斑块的破裂能够导致严重的并发症，包括心梗、不稳定型心绞痛和末梢循环障碍,动脉粥样硬化斑块的并发症,由于动脉粥样硬化斑块而出现的血管阻塞最终会导致全身系统的并发症,稳定斑块能够产生全身系统的并发症归因于血管狭窄和阻塞，包括稳定性心绞痛，中风，肾功能不全，心梗以及末梢局部缺血,Virmani R

15、et al. Arterioscler Thromb Vasc Biol. 2000;20:1262-1275. Libby P. Circulation. 1995;91:2844-2850.,由于动脉粥样硬化斑块而出现的血管阻塞最终会导致全身系统的并发症,动脉粥样硬化斑块的并发症,如何减少斑块的破裂,如何减少血栓形成的危险,减少血小板黏附,抑制血小板聚集,减少血栓的形成,血栓是血流在心血管系统血管内面剥落处或修补处的表面所形成的小块。在可变的流体依赖型(variable flow dependent patterns)中，血栓由不溶性纤维蛋白,沉积的血小板,积聚的白细胞和陷入的红细胞组成。

16、,动脉粥样硬化的药物治疗,扩张血管药物 调节血脂药 抗血小板药物：具有抗血小板黏附和聚集的作用，可以防止血栓形成，可有助于防止血管阻塞性疾病病情的发展。 溶血栓和抗凝药：溶血栓药物可以改善血栓的阻塞情况，进而起到一定的治疗和预防粥样硬化的作用。抗凝药作用机制和原理与溶血栓药物类似，主要是降低血液黏附滞度，防止血栓的形成。,血小板（blood platelet），简称:PLT。是哺乳动物血液中的有形成分之一，是从骨髓成熟的巨核细胞胞质裂解脱落下来的具有生物活性的小块胞质。体积小，无细胞核，呈双面微凸的圆盘状，（100300）109个/L，直径为2-3微米。血小板在长期内被看作是血液中的无功能的细

17、胞碎片。血小板具有特定的形态结构和生化组成，在正常血液中有较恒定的数量（如人的血小板数为每立方毫米1030万），在止血、伤口愈合、炎症反应、血栓形成及器官移植排斥等生理和病理过程中有重要作用。,手术治疗,包括对狭窄或闭塞的血管，特别是冠状动脉、肾动脉和四肢动脉施行再通、重建或旁路移植等外科手术，以恢复动脉的供血。 用带球囊或旋转刀片的心导管进行腔血管成形术，可将突入动脉管腔的粥样物质压向动脉壁或将之切下，吸出而使血管畅通。 支架植入术也是治疗狭窄性病变，并减少再狭窄的重要方法。,“LDL-C 斑块 CV事件”链,1、血脂知识解析,2、动脉粥样硬化,3、冠心病,关于专业医学术语的缩写,CHD：冠

18、心病 CVD：心血管疾病 AMI：急性心肌梗死 AP：心绞痛发作 UA：不稳定性心绞痛 ACS：急性冠脉综合征,重点,冠心病定义,冠状动脉粥样硬化性心脏病（coronary atherosclerotic heart disease）,简称冠状动脉性心脏病或冠心病（coronary heart disease,CHD）,有时又被称为冠状动脉病（coronary artery disease,CAD）或缺血性心脏病（ischemic heart disease）。 冠状动脉粥样硬化性心脏病是冠状动脉血管发生动脉粥样硬化病变而引起血管腔狭窄或阻塞，造成心肌缺血、缺氧或坏死而导致的心脏病，常常被称为

19、“冠心病”。但是冠心病的范围可能更广泛，还包括炎症、栓塞等导致管腔狭窄或闭塞。,冠心病临床类型,无症状性心肌缺血 心肌梗塞 心绞痛 缺血性心肌病 猝死,重点,心绞痛定义,心绞痛是冠状动脉供血不足，心肌急剧的、暂时的缺血与缺氧所引起的临床综合征。其特点为阵发性的前胸压榨样疼痛感觉，疼痛主要位于胸骨后部，可放射至心前区与左上肢，常发生于劳动或情绪激动时，持续数分钟，休息或服用硝酸酯制剂后可缓解,心绞痛的分型,稳定性心绞痛 不稳定性心绞痛 -初发劳累型心绞痛 -劳累恶化型心绞痛 -自发性心绞痛 -梗塞后心绞痛,ACS的定义,定义 - 急性冠脉综合征，系不稳定性斑块的破裂，引起CA内血栓形成致严重心肌

20、缺血而产生的一组严重进展性的疾病谱。 ACS包括： - 不稳定性心绞痛(UA) - 非ST段抬高心肌梗死（NSTEMI) - ST段抬高心肌梗死（STEMI) UA和NSTEMI又称非ST段抬高ACS，STEMI又称ST段抬高ACS,重点,ACS的发病机制,斑块破裂,血小板粘附、激活、聚集,血栓形成,急性血栓堵塞,心性猝死,非完全性堵塞性血栓,NQMI,UA,QMI,完全性堵塞性血栓,炎症细胞介导,ACS的发生是不稳定斑块所致,老年心脏病学.王士雯著,冠心病主要危险因素,年龄：多发生在40岁以上的中、老年人。50岁以上进展加快 性别：男性为多见，男女之比约为2：1 高血脂:脂质代谢异常 高血压：独立危险因素,冠心病人60-70%患有高血压病 糖尿病：现已确认糖尿病是冠心病的等危病 肥胖：中国正常成年人BMI 为21-24,CHD的一级与二级预防,一级预防:对尚未发生冠心病的人群（特别是高血压人群）所进行的预防，旨在预防冠心病发生。 二级预防：对已患冠心病的病人所进行的预防，旨在预防冠心病的发展或心脏事件再发。 A：阿司匹林、ACEI/ARB、抗心绞痛 B：-阻滞剂、控制血压 C：控制胆固醇、戒烟 D：控制糖尿病、控制饮食 E：运动、疾病教育,重点,冠心病的治