无创正压通气的临床应用.ppt

1、无创正压通气的临床应用,一、无创正压通气的基本知识 二、无创正压通气在高碳酸性呼吸衰竭中的应用 三、无创正压通气在低氧性呼吸衰竭中的应用,无创通气的历史,1832年 约翰达尔齐尔（John Dalziel) 提出设想 密封箱 1928年 德林克 （Drinker) 第一台有临床价值的电动铁肺 1935年 贝拉克(Barach) 面罩 CPAP 1940s 负压通气大量使用 1952年 拉森(Lassen)证明正压通气更有效 1970s 鼻(面)罩正压通气 1980s 无创正压通气重新崛起 1989年 BiPAP呼吸机,无创正压通气的定义,使用无创连接方式对患者进行的正压通气称为无创正压通气(N

2、oninvasive Positive Pressure Ventilation, NPPV) 无创正压通气并不是真正的“无创” 其本质和有创正压通气一样，均是以正压来维持患者的气道开放和有效肺泡通气,NPPV的适应证,各种轻、中度呼吸衰竭而无明确禁忌证者 各种呼吸衰竭无指征或拒绝有创性通气者 睡眠呼吸紊乱 预防呼吸衰竭：如外科术后支持 康复治疗：COPD稳定期，神经肌肉疾病等,NPPV的相对禁忌证,病人需要安全气道、如需清除大量气道分泌物 非肺性脑病引起的神志改变及明显的精神症状 呼吸道分泌物多、顽固性气道痉挛、经面罩辅助通气短期内不能改善尤其不能快速纠正低氧 频繁恶心、呕吐，严重腹胀，近期

3、（1周）有 上消化道手术史,NPPV的绝对禁忌证,呼吸中枢功能不全、呼吸停止 严重的心肌缺血和血流动力学不稳定 上消化道大出血 严重面部损伤；烧伤 没有合适的面罩,NPPV的并发症,面部皮肤损伤 角膜炎 胃肠胀气、返流、窒息 呼吸机相关性肺炎 正压通气相关的并发症,NPPV的优点,连接方式的无创伤性 减少不舒适感，保留吞咽和说话功能 减少并发症的发生,NPPV和IMV并发症发生率的比较,无创正压通气中需要特别注意的问题,无创正压通气的氧供 无创正压通气的湿化 无创正压通气的连接,NPPV的氧供,不同的面罩对于氧浓度没有显著影响 不同支持压力对于氧浓度没有显著影响 面罩在漏气情况下，对氧浓度影响

4、显著 张波,中华结核和呼吸杂志2004年12月第27卷第12期,不同吸入氧流量下的吸入氧浓度,张波,中华结核和呼吸杂志2004年12月第27卷第12期,NPPV的湿化正常人在呼吸时空气温度和湿度的变化,吸气相 呼气相,NPPV的湿化,不同温度下饱和水蒸汽中水的含量 温度（） 饱和水蒸汽中水的含量（mg/L） 0 4.85 5 6.80 10 9.40 15 12.83 20 17.30 25 23.04 30 30.05 35 39.60 37 43.90 40 51.50,NPPV常用的湿化器,常温湿化 各公司自带湿化器 Fisher Paykel湿化器 ,常温湿化器,各呼吸机公司自带湿化器

5、,Fisher Paykel湿化器,呼吸机和患者的连接,鼻罩 口鼻面罩 全面罩 口罩 ,鼻 罩,口 鼻 面 罩,全 面 罩,口 罩,一、无创正压通气的基本知识 二、无创正压通气在高碳酸性呼吸衰竭中的应用 三、无创正压通气的低氧性呼吸衰竭中的应用,可以引起肺泡低通气的疾病,肌病 营养不良性肌病 非脊髓性肌病 神经元病变（脊髓性肌萎缩等） 脊柱肌肉萎缩 运动神经元病 脊髓灰质炎 多发性硬化症 脊髓病变（弗里德赖希(氏)共济失调,遗传性共济失调 ） 风湿性脊髓病变，传染性、创伤性、原发性脊髓炎 泮库溴氨引起的四肢麻痹；肉毒中毒 John R. Bach,MD Noninvasive Mechanic

6、al Ventilation,可以引起肺泡低通气的疾病,睡眠呼吸障碍 脊柱及胸廓的畸形 限制性肺疾病 内分泌失调：甲减、肢端肥大症 COPD，肺纤维化,支气管哮喘 肺炎 创伤 术后，肺移植术后 造血干细胞移植术后 John R. Bach,MD Noninvasive Mechanical Ventilation,NPPV在COPD中的应用,无创通气在COPD加重期的应用 无创通气在COPD稳定期的应用,NPPV在COPD加重期的适应征,中到重度呼吸困难并辅助呼吸肌用力和胸腹矛盾呼吸 中到重度的酸中毒(PH7.35)和高碳酸血症(PaCO245mmHg) 呼吸频率25次/分 2003,GOLD

7、,NPPV在COPD加重期的禁忌征,呼吸停止 心血管功能不稳定(低血压、心律不齐、心梗) 昏迷、精神状态不稳定、不配合（肺脑除外） 误吸风险大；大量粘痰 近期的面部或胃、食道手术 颅面损伤、鼻咽腔的畸形 烧伤 非常肥胖 2003,GOLD,NIPPV的适应征和禁忌征,2006,GOLD,有创机械通气的指征,严重的呼吸困难，辅助呼吸肌用力和胸腹矛盾呼吸 呼吸频率35次/分 严重的酸中毒（PH7.25）和高碳酸血症(PaCO260mmHg) 危及生命的低氧（P aO240mmHg或PaO2/FiO2200mmHg） 呼吸停止 昏迷,精神状态不稳定 心血管状态不稳定(低血压、休克、心衰) 合并并发症

8、（代谢紊乱、败血症、肺炎、肺栓塞、气压伤、大量胸腔积液） NIPPV失败（或存在排除标准） 2003,GOLD,有创机械通气的指征,2006,GOLD,NPPV在COPD加重期患者中的使用方法,呼吸模式的选择 呼吸机参数的调节 呼吸机使用的时间 气道的维护 胃肠道的保护,呼吸模式的选择,BiPAP-S/TPEEP+PCV 适用于肺性脑病及呼吸频率、节律不稳定的患者,t,呼吸模式的选择,BiPAP-SPEEP+PSV 适用于病情得到逐渐控制，神志清楚，呼吸频率、节律基本正常的患者,呼吸机参数的调节,压力的调节：PEEP、PS 根据血气分析具体调整压力 呼吸频率的调节 根据患者的神志进行调整,人机

9、对抗的处理,上机前与患者充分的交流，防止患者出现紧张、焦虑等情况 查体：排除气胸、痰堵、返流窒息等情况 检查管道的连接是否完好;传感器是否正常 湿化器的温度 呼吸机的调节：流速、压力的调节 吸气时呼吸机是否送气 吸气流速 吸气够不够 压力 呼气时是否能呼出 呼气流速,气道和胃肠道的保护,气道的维护 充分的湿化 鼓励患者自行咳痰 普通吸痰和气管镜吸痰 化痰药物的应用 胃肠道的保护 胃管引流、防止误吸 保护胃黏膜的药物的应用,NPPV的脱机,脱机时机的选择 脱机中常用的方法 逐步降低压力 逐步延长断离NPPV的时间,体 会,压力要够 时间要长 保护好气道、胃肠道 密切观察患者病情变化 主观反应:呼

10、吸困难、舒适感、神志 客观反应：呼吸频率、心率、辅助呼吸肌用力、血气分析 可能的并发症：腹胀、面部皮肤坏死、分泌物储留,NPPV在COPD加重期的效果,1、成功率在80-85% 2、在施行NPPV的后4小时，PH、PCO2均 可见明显改善 3、缩短了住院时间 4、避免了气管插管 5、降低了患者死亡率 2006,GOLD,COPD加重期有创-无创序贯治疗,COPD加重期的患者出现呼吸衰竭的原因 多为感染和呼吸肌疲劳 有创机械通气的作用 1、有创人工气道的治疗作用(痰液引流、 防止误吸、保证有力的呼吸支持) 2、呼吸机的正压通气作用 曹志新、王辰；国外医学呼吸系统分册,COPD加重期有创-无创序贯

11、治疗,肺部感染控制窗（Pulmonary Infection Control window,PIC窗） 在出现肺部感染控制窗时予以有创-无创序贯治疗,可避免痰液引流困难和呼吸肌疲劳的问题,4项关于有创-无创序贯通气的研究,研究者 参加单位 研究设计 研究历时 入选病例数 切换点 Nava等 3个RICU RCT 18个月 50 T管撤机试验 Cirault等 1个MICU RCT 17个月 33 T管撤机试验 王辰等 1个RICU 既往病例对照 12个月 22 PIC窗 全国协作组 11个M/RICU RCT 30个月 90 PIC窗 结论：与单纯有创通气相比较，有创-无创序贯通气可明显缩短有

12、创通气时间，减少VAP，缩短住ICU时间并有可能降低死亡率,也有研究表明：NPPV未能使患者再度插管率降低,西班牙马德里大学Andres Esteban开展了一项8个国家37个ICU共同参与的多中心随机研究，221名受试者有创机械通气均在48小时以上，拔管后48小时内再度出现呼吸衰竭，随机分为面罩无创正压通气组（114人）和标准治疗组（107人） N Engl J Med.2004;350:2452-2460,2512-2515,Andres Esteban的研究结果,死亡率上升和未能使再度插管率下降的主要原因,1、再次插管延迟导致患者心肌缺血、呼吸疲劳加重及罹患吸入性肺炎和紧急插管出现相关并

13、发症等 2、医务人员实施NPPV技术不熟练、时机选择不当和研究对象自身因素等 建议：应用NPPV防止再度插管者应限制在COPD和急性肺水肿患者 N Engl J Med.2004;350:2452-2460,2512-2515,体 会,对于有无创禁忌症的患者，不适用于序贯治疗 医务人员必须熟练掌握有创、无创机械通气，才能进行序贯治疗 应用序贯治疗的主要目的是防止出现VAP,COPD稳定期NPPV的应用CPOD稳定期患者出现呼吸衰竭的原因,无创通气在COPD稳定期患者的应用,目前尚无明确的指南 临床观察到有些严重肺功能损害的COPD患者在 长期使用NIPPV后，情况得到改善，但目前没有 大规模的

14、RCT研究结果 多用于COPD 期患者，也可用于其他原因造成 的慢性呼吸衰竭的患者，如胸壁或脊柱畸形等 有研究表明，和单纯LTOT相比较，结合long-term NIPPV 后，患者高碳酸血症和呼吸困难均可得到改善,无创通气在COPD稳定期患者的应用,对于COPD导致的慢性呼吸衰竭的患者,长期无创正压通气治疗目前尚不能作为常规治疗方案 但是长期无创正压通气联合LTOT可以作为存在白天高碳酸血症患者的选择之一 2006 GOLD,COPD稳定期患者无创通气应用的方式,1、无创负压通气（noninvasive negative pressure ventilatoin,nPV） 2、无创正压通气（

15、noninvasive intermittent positive pressure ventilation,NIPPV）,COPD稳定期患者NPPV的应用,呼吸机的选择 BiPAP-S,CPAP 连接方式的选择 面罩、鼻罩 呼吸机的调节 压力、流速的调节,COPD稳定期长期家庭氧疗+机械通气的患者,NIPPV在SAS中的应用,睡眠呼吸暂停综合征的分类,1、阻塞性睡眠呼吸暂停综合征（OSAS） 存在胸腹呼吸运动时，上呼吸道无气流通过的时间超过10s，每小 时累积超过5次，每晚6小时睡眠中超过30次 2、中枢性睡眠呼吸暂停综合征（CSAS） 指没有胸腹呼吸运动时上呼吸道无气流通过时间大于10s

16、3、肥胖低通气综合征（Pickwichian综合征） 表现为明显肥胖、低通气，常伴有精神状态异常，通常于OSAS并 存，但与其不同的地方是存在慢性低通气和白天高碳酸血症 4、上气道阻力综合征 症状和OSAS相似，有明显逐渐加重的鼾声，但没有明显的呼吸暂停和血 氧饱和度降低,咽喉部解剖结构,SAS严重度评估,轻度:有轻微的白天睡意或晚上失眠,大多数平时习惯睡眠 时 间内没有呼吸紊乱症状,呼吸暂停发作周期内 (5AHI19)可以有轻微的氧饱和度降低(85-89%)或良 性心律失常 中度:有中度的白天睡意或晚上失眠,呼吸暂停发作周期内 (20 AHI40)可以有中度的氧饱和度降低(80-85%)或轻

17、 度的心律失常 重度:有严重的睡意,大多数平时习惯睡眠时间内有呼吸紊 乱 症状(AHI40),呼吸暂停发作周期内可以有严重的氧和 度降低(80%)或严重心律失常,也可以找到心脏或肺功 能衰竭的证据,SAS的治疗方法,NIPPV:CPAP、Auto-CPAP、BiPAP-S、BiPAP-S/T 手术治疗:悬雍垂软腭咽成形术(UPPP) 激光辅助腭咽成形术 低温的等离子射频 下颌骨前移术 气管造口术 口腔矫治器、舌托 药物治疗：对于CSAS患者，可予以茶碱、乙酰唑胺、黄体酮,NPPV在SAS中的应用,1.CPAP: 小于14厘米水柱压力适用 2.Auto-CPAP: 小于14厘米水柱,使用方便适用

18、 3.BiPAP-S 适用于需要压力较大的OSAS患者 4.BiPAP-S/T 适用于中枢性睡眠呼吸暂停的患者,NPPV在囊性纤维化中的应用,囊性纤维化(cystic fibrosis,CF)有大量的铜绿假单胞菌感染和严重的气流阻塞 如果应用IMV多数患者会出现败血症性休克 CF晚期ARF患者应用气管插管导致感染的高度危险性强烈支持患者使用无创通气,NPPV在重症哮喘中不推荐应用,原因：需要镇静、肌松等处理 痰栓的形成和清除的问题 误吸的可能性增加 早期或紧急情况下可应用,一、无创正压通气的基本知识 二、无创正压通气在高碳酸性呼吸衰竭中的应用 三、无创正压通气在低氧血症性呼吸衰竭中的应用,引起

19、低氧性呼吸衰竭的原因,氧合衰竭是由于通气/血流严重失调引起 肺循环异常 ：静水压增加、血管渗透性增加、血管闭塞等 气体交换面积丧失：水肿、肺炎、梗死、肺不张、出血、纤维化等,NPPV在急性肺水肿中的应用,急性肺水肿时患者的病理生理变化 为什么机械通气可以缓解急性肺水肿？ 对胸内压和左室跨壁压的影响 对肺水的影响 急性肺水肿时无创正压通气的应用 CPAP BiPAP-S,NPPV在ARDS中的应用,ARDS的治疗中与机械通气有关的概念,1、适当的潮气量 2、最佳PEEP 3、PH稳态 4、肺复张策略 因上述原因，故对于大多数ARDS的患者，不适合 应用无创正压通气治疗,NPPV治疗ALI/ARDS,目前尚无足够的资料显示NIV可以作为ALI/ARDS导致急性低氧性呼吸衰竭的常规治疗方法 不同研究中NIV 对急性呼