意识障碍 (1).ppt

1、意识障碍 disturbance of consciousness,意识的定义,1.机体对自身和周围环境的感知和理解的 能力，并通过语言、躯体运动和行为等 方式表达出来 2.CNS对内外环境的刺激所做出的应答反应的能力 3.包括意识内容：即高级皮质活动（记忆、思维、定向、情感、言语、行为反应等）觉醒状态：即意识水平,何为意识障碍？机体对周围环境和自身状态的感知能力的下降分为觉醒程度下降和意识内容变化,意识障碍的解剖与生理基础 脑干网状结构的上行激活系统或双侧大脑皮质损害可导致意识障碍 大脑皮层产生意识的内容 网状结构的上行激活系统决定醒觉水平,意识障碍的分类,一、意识内容改变（大脑皮质损害）

2、二、觉醒度改变(上行网状激动系统受损/抑 制 )：以觉醒水平的普遍下降为特征 三、特殊类型的意识障碍,意识障碍的分类,一、意识内容改变（大脑皮质损害） 在精神活动抑 制的背景上，出现兴奋性状态 谵妄状态（精神错乱） 注意力、定向力、自知力障碍 出现错觉、幻觉，多有激惹、焦虑、恐惧 可间歇性嗜睡 意识模糊（意识混浊、朦胧状态） 意识范围缩小，定向力障碍多不严重 （时间定向障碍相对严重），淡漠、嗜睡、注意力缺陷,意识障碍的分类,二、觉醒度改变(上行网状激动系统受损/抑 制 )：以觉醒水平的普遍下降为特征 嗜睡 昏睡 昏迷 浅昏迷 中度昏迷 深昏迷 脑死亡,嗜 睡,是较轻的意识障碍 是一种病理性倦睡

3、 患者进入持续睡眠状态，可被唤醒，并 能正确回答问题和作出各种反应，但当 刺激去除后很快又再入睡,昏 睡,接近于人事不省的意识状态 患者处于熟睡状态，不易唤醒 在强烈刺激下（压眶上神经）可被 唤醒，之后很快又再入睡,昏 迷,是严重的意识障碍 主要是大脑皮质和皮质下网状结构发 生高度抑制的一种状态 临床上表现为意识持续的中断或完全 丧失,浅昏迷,意识大部分丧失 无自发言语和有目的活动 对声、光的刺激无反应 对疼痛尚可出现痛苦表情或肢体退缩等防御反应 脑干反射保留 角膜反射、瞳孔对光反射、咳嗽反射、吞咽反射存在,中度昏迷,对周围事物及各种刺激均无反应 对于剧烈刺激或可出现防御反射 角膜反射、瞳孔对

4、光反射减弱或消失 眼球无转动 血压和呼吸节律尚稳定,深昏迷,对各种刺激全无反应 全身肌肉松弛 深浅反射均消失 眼球固定，瞳孔散大，脑干反射消失 生命体征发生明显变化,昏迷的鉴别,脑死亡 （过深昏迷、不可逆性昏迷）,国内诊断标准 1.先决条件 昏迷原因明确排除各种原因的可逆性昏迷 2.临床判定 深昏迷脑干反射全部消失无自主呼吸（靠呼吸机维持） （以上3项全部具备） 3.确认试验 脑电图呈电静息经颅多普勒超声无脑血流灌注体感诱发电位波形消失 （以上3项至少一项阳性） 4.脑死亡观察时间 首次判定后，观察12小时复查无变化,三、特殊类型的意识障碍,去皮质状态 无动性缄默 植物状态,去皮质综合症 双侧

5、大脑皮质广泛损害,能睁眼或出现无目的眼球游动 对言语及外界刺激缺乏有意识的反应或有目的肢体活动 脑干反射及自主神经功能存在，可出现原始反射 睡眠觉醒周期存在 上肢屈曲、下肢伸直 锥体束征阳性,无动性缄默,脑干上部或丘脑的网状激动系统、前额叶边缘系统 损害 睁眼凝视，外界刺激下可出现自发性眼球跟随运动 没有或几乎没有自发的言语或活动能力 随着指令偶可发出低声单音节，貌似应答 四肢不动，对疼痛刺激出现少许逃避反应 肢体无痉孪或强直发生 睡眠觉醒周期保存,植物状态（1996年4月南京会议标准）,大脑严重受损，脑干功能基本保存 认知功能丧失，无意识活动，不能执行指令 保存自主呼吸和血压 存在睡眠觉醒周

6、期 不能理解或表达语言 能自动睁眼或在刺激下睁眼 可有无目的性眼球跟随活动 持续植物状态：脑外伤后持续1年 其他原因持续3个月,意识障碍的诊断,临床资料的收集 1.病史询问 2.体格检查 （1）一般检查 （2）NS检查 3.实验室检查,病史询问,发生形式：急缓、持续时间长短、演变 伴发症状：发热、偏瘫、抽搐、精神异常 过去病史：外伤、内脏疾病、中耳/颜面 感染、肿瘤、EP、疫水接触、 流行区居住,病史询问要点-1,是否为首发症状 是首发还是在疾病过程中逐渐产生的对分 析病因极有帮助 如果为后者，在昏迷之前必定有其他疾病 的表现,病史询问要点-2,是否有服毒、服药或接触有毒物质 如能及时弄清服用

7、何种毒物、药品或接触 何种有毒物质，对明确诊断和针对性治疗 有决定性意义,病史询问要点-3,是否有脑外伤 脑外伤病人可以受伤后即刻出现昏迷，如 重型脑挫裂伤 也可以无意识障碍或短暂昏迷后清醒，再 逐渐出现昏迷（多见于颅内出血）,病史询问要点-4,起病方式 急性发生的昏迷多见于脑血管疾病 及中毒性疾病 慢性发生的昏迷见于代谢性疾病及 感染性疾病、脑瘤等,病史询问要点-5,伴随症状 伴有剧烈头痛、呕吐、发热，见于脑炎、脑膜炎 伴有偏瘫，见于脑血管病、严重脑外伤、炎症、占位性病变 伴有全身严重感染症状，见于中毒性肺炎、败血症、中毒性痢疾 伴有抽搐，见于占位性病变、高血压脑病、癫痫,病史询问要点-5,

8、伴随症状 伴有恶心、呕吐、流涎、大汗，应考虑有机磷中毒 伴有腹痛、脓血便、发热，应考虑中毒性菌痢 伴有多饮、多尿、多食、消瘦，应考虑糖尿病 伴有心悸、出汗、无力，应考虑低血糖昏迷 伴有咳嗽、喘、口唇发绀，应考虑心肺疾患,体格检查,一般检查 NS检查,一般检查,皮肤、粘膜,口唇、指甲发绀-缺氧 口唇樱桃红-CO中毒 脸色苍白-内脏出血、尿毒症、低血糖 多处青紫、耳鼻流血/水-颅脑外伤 皮肤潮红-脑出血、酒精中毒、颠茄类中毒 出血性斑疹-脑膜炎双球菌感染、普通球 菌性心内膜炎、斑疹伤寒 玫瑰疹-伤寒 粘液性水肿-垂体功能降低 汗多-低血糖、休克、吗啡类中毒、心梗 皮肤过干-酮症酸中毒、尿毒症,呼气

9、或呕吐物的气味,烂苹果味-糖尿病 氨味-尿毒症 腐臭味-肝昏迷 苦杏仁味-氢氰酸（苦杏仁、 木薯、氰化物）中毒,一般检查体温,发热-感染 中暑 抗胆碱药中毒 脑出血、SAH 低温-低血糖 休克 酒精或巴比妥类中毒 甲状腺或垂体或肾上腺皮质功能减退,呼吸,慢-吗啡或巴比妥类中毒 高颅压 深快-肺炎 肺水肿 代谢性酸中毒 中枢神经源性过度换气,脑的不同水平损害可引起不同的呼吸紊乱形式,潮式呼吸-双侧大脑半球病变 间脑病变 早期天幕疝 中枢神经源性过度换气-间脑中脑 长吸式呼吸（叹气样）-桥脑中下部受累 群发（丛集）式呼吸-桥脑下部受损 延髓上部受损 潮式呼吸（变异性）-桥脑被盖部病变 共济失调性呼

10、吸-延髓受损 点头状、抽泣样、下颌运动性,血压,高血压-高血压脑病 脑出血 高颅压 低血压-休克 酒精或巴比妥类中毒 甲状腺或垂体或肾上腺皮质功能减退 心梗 主动脉瘤 败血症,脉搏,慢-房室传导阻滞 阿斯综合征 吗啡类或酒精中毒 药物（三环类抗惊厥药）引起的心源性休克 高颅压 快-休克 心衰 高热 甲亢危象 颠茄类或冬眠灵中毒,NS检查,1.意识障碍类别及程度的判断 通过唤名、简单命令、痛刺激 来估计 患者的反应状态 2.眼部检查 3.肢体运动检查及病理征 4.脑膜刺激征,眼部检查,眼睑：睁眼消失-上行网状激活系统活动降低 脑干网状结构受抑制 眼球：浮动-脑干功能尚存 双眼向一侧凝视-侧视中枢

11、病损 双眼向内下凝视-丘脑底部和中脑首端病损 双眼突发快速下转后缓慢复原-脑桥被盖部急性损害 分离性斜视-小脑或脑干病损 眼球激动现象-双侧大脑急性病变,昏迷病人的主要实验室表现及其可能病因,昏迷病人的主要实验室表现及其可能病因,意识障碍临床诊断思维程序 判断是否为昏迷 判断病变部位和性质,判断是否为昏迷,临床上有些貌似昏迷的情况需进行鉴别 癔病 常见于强烈精神刺激后 病人对外界刺激无反应 双目紧闭 用力拨开眼睑时眼球有躲避现象 瞳孔光反应灵敏 无神经系统阳性体征,判断是否为昏迷,晕厥 指大脑一过性供血不足引起短暂意识障碍 往往数秒或数分钟恢复 心源性的因素多见,判断是否为昏迷,失语 严重的混

12、合失语（运动性和感觉性失 语）伴有肢体瘫痪时，失去对外界刺 激的反应能力。但一般这类病人对疼 痛刺激的反应是灵敏的，对表情、示 意性动作仍能领会,判断是否为昏迷,木僵 见于精神分裂症病人，患者不言、不食、 不动，对刺激无反应，极似昏迷，这种 病人常有蜡样屈曲体征，或有兴奋躁动 的病史,判断病变部位和性质 病史 体检 辅助检查,中年以上，有高血压病史，活动时发病，突感头痛、呕吐、昏迷、鼾声呼吸，偏瘫。,头颅CT,脑血管病,突感 剧 烈头痛，呕吐，即之昏迷，颈有抵 抗，克尼格氏征 阳 性,腰穿，头颅MR、脑血管造影,蛛网膜下腔出血,既往有心脏病史，特别是风心病心房纤颤着，突然抽搐、偏瘫、昏迷,头颅

13、MR心电图,脑栓塞,昏 迷不 醒，有似 深 睡 状 态，四 肢松软、瞳孔缩小深入了解 病人有无心理 障 碍，寻找药 瓶，遗书,安眠药中毒,急性起病，高热、剧烈头痛、呕吐、昏迷、颈项强直,血常规，脑脊液检查,化脓性脑膜炎,急 性 起 病 的 昏 迷,冬季发病，有一氧化碳中毒的可能环境，晨起被发现，昏迷、口唇成樱桃红色，面色潮红,血清碳氧血红蛋白测定,一氧化碳中毒,用胰岛素治疗的 糖尿病人，在饮食不当、胰岛素用量过大，出现心悸、出汗、无力、面色苍白、血压下降,尿常规、血糖测定,低血糖昏迷,中年以上，有动脉硬化史，安静状态下发病，现有肢体活动不利，逐渐瘫痪或有一过性黑蒙，恶心、呕吐、昏迷,头颅MR,脑血栓形成,青年、儿童，有结核病时，发热、头痛、恶心、呕吐、逐渐昏迷、颈项强直，克尼格氏征阳性,胸片、脑脊液检查,结核性脑膜炎,糖尿病病史，饮食控制不当，饮酒、感染后出现恶心、呕吐、呼吸深大，呼气有烂苹果味,血糖、酮体测定，尿糖、尿酮体，血气分析,糖尿病昏迷,亚 急 性 起 病 的 昏 迷,有慢性肾炎或高血压病史，食欲减退，恶心、呕吐，表情谈膜或烦躁，逐渐昏迷，皮肤苍白，呼气有氨味,尿常规、肾功能测定,尿毒症,慢性肝病史，因感染、消化道大出血，大量放腹水后出现昏迷、黄疸、肝臭，肝大,肝功能、血氨测定,肝昏迷