010第九节脓耳

1、第九节 脓 耳,目的要求,1掌握脓耳的定义。 2了解脓耳的发病情况。 3熟悉脓耳的病因病机。 4掌握脓耳的诊断与鉴别诊断。掌握小儿脓耳的特点。 5掌握脓耳的分型治疗、外治法及针灸疗法等。 6严重者可出现并发症，甚则危及生命，故要掌握本病的防治。,重点及难点提示,重点：掌握脓耳是以鼓膜穿孔、耳内流脓、听力下降为主要特征。风热外侵、肝胆火盛、脾虚湿困、肾元亏损是其主要病因病机。 难点：掌握脓耳与其他耳痛疾病及耳内流脓疾病的鉴别。掌握各型脓耳的症候特点、检查、治法和方药。明确各种外治方法及作用，掌握手术的适应证。,一、概述,1、定义：脓耳是指以鼓膜穿孔，耳内流脓，听力下降为主要特征的耳病。 2、现代

2、医学病名：急慢性化脓性中耳炎及乳突炎。,二、病因病机,1.风热外侵风热邪毒结聚耳窍而为病。 2.肝胆火盛 风热湿邪侵袭传里，引动肝胆之火 火热炽盛 肝胆素有内热 化腐成脓 3.脾虚湿困 脾气虚弱，湿浊内生，加之正不胜邪，邪毒滞留，与湿浊困聚耳窍，以致脓耳缠绵难愈。 4.肾元亏损致肾元虚损，耳窍失养，邪毒乘虚侵袭或滞留，使脓耳迁延难愈，肾虚耳部骨质失养，不堪邪毒腐蚀，久之骨腐脓浊而臭，甚至邪毒内陷，导致脓耳变证。,附加：病因,(1)咽鼓管途径： 上呼吸道急性感染时，病菌多通过咽鼓管进入中耳。 急性传染病，尤其是猩红热及麻疹发病时，可能并发本病。 哺乳姿势不当，如横抱婴儿，或婴幼儿平卧吸吮奶瓶时，

3、乳汁易经咽鼓管进入中耳。 过度用力擤鼻，在不洁水中游泳及跳水，不合适的咽鼓管吹张术及鼻腔冲洗术，可使病菌经咽鼓管进入中耳。 急性分泌性中耳炎时，如有细菌侵入，可发展为急性化脓性中耳炎。,(2)外耳途径：由于鼓膜破裂，致病菌经鼓膜破裂处进入中耳，引起感染。 (3)血行性：致病菌通过血循环进入中耳引起的发炎机会虽少，但其病变常造成鼓膜坏死。多见于猩红热和伤寒。,三、诊断,1、病史： （1）初发者:大多有外感病史，或有鼓膜外伤史。 （2）病久者:有耳内反复流脓史。,2、主证 （1）耳痛： 急性者：穿孔前呈博动性跳痛或刺痛，向 同侧头或牙放射，穿孔后，耳痛减轻。 慢性者：疼痛不明显。 （2）听力下降及

4、耳鸣： 早期：耳闷，听力下降，伴耳鸣，耳痛剧烈时，耳聋常被忽略，穿孔后耳聋反而提高。 慢性者：听力下降明显。,（3）耳内流脓： 急性者：流血水脓样，或脓性分泌物。 慢性者：清稀、粘稠或带血。 （4）全身症状： 急性者：可伴有发热、恶风寒、头痛等；小儿急性发作者：症状较重，可见高热伴呕吐、泄泻或惊厥。鼓膜穿孔流脓后，全身症状逐渐缓解。 慢性者：全身症状不明显。,3.检查,（1）发病初期鼓膜充血。向外膨隆状。 （2）鼓膜穿孔前，局部可见小黄亮点；鼓膜穿孔之初，由于穿孔小，清除脓液后鼓膜穿孔处可见闪烁搏动点，或见该处有脓液流出。 （3）病程迁延日久者，常见鼓膜紧张部或松驰部大小不等的穿孔。 （4）乳

5、突部可有轻度触压痛。 （5）听力检查以传导性聋为主，亦可见混合性聋。 （6）血常规：早期鼓膜穿孔前，白细胞总数明显偏高，鼓膜穿孔后或慢性者，血象可正常。,四、鉴别诊断,本病应与耳疮、耳疖、大疱性鼓膜炎相鉴别。,脓耳与耳疖的区别：,病史：大多有外感病史，或有鼓膜外伤史。 主证：耳痛逐渐加重，听力下降，耳内流脓量多，可伴有发热、恶风寒、头痛等全身症状。 检查：鼓膜充血；或呈闪光搏动；或鼓膜中央性穿孔。,病史：多有挖耳史。 主证：耳痛，动则加重，听力多无下降，耳脓量少，全身症状或有或无。 检查：耳屏压痛，耳廓牵拉痛，外耳道局限性红肿，隆起如椒目状，肿甚者可堵塞外耳道。鼓膜完整。,五、辨证及治疗（一）

6、分型论治,1.风热外侵 症见：发病较急，耳痛并呈进行性加重，听力下降，耳鸣，或有耳内流脓。全身可见外感风热证。 检查：鼓膜红赤或饱满，正常标志消失;或见鼓膜小穿孔及搏动性溢脓;听力检查呈传导性聋。 治则：疏风清热 解毒消肿 方药：蔓荆子散加减,急性中耳炎早期充血期,急性化脓性中耳炎：鼓膜充血呈暗红色，鼓膜标志消失，全部显著外凸，紧张部外凸明显，已有欲穿孔的表现。,中耳炎化脓期,急性化脓性中耳炎：鼓膜紧张部穿孔， 流出脓液，附着于鼓膜穿孔处。,2.肝胆火盛,症见：耳痛甚剧，痛引腮脑，耳鸣耳聋，耳脓多而黄稠或带红色。全身可见肝胆火盛。小儿症状较成人为重，可有高热、烦躁不安、惊厥等症。 检查：患耳鼓

7、膜红赤饱满，或鼓膜紧张部穿孔，耳道有黄稠或带红色脓液，量较多。听力检查为传导性聋。 治则：清肝泻火 解毒排脓 方药：龙胆泻肝汤加减,鼓膜紧张部穿孔，脓液得以排出，鼓膜充血缓解。此乃穿孔后肝胆湿热邪气得以外泄，热势已衰，鼓膜红赤减轻，湿邪尚存。,中央性穿孔,3.脾虚湿困,症见：耳流脓日久，脓液清稀，量较多，无臭味，多呈间歇性发作，听力下降，或有耳鸣。全身可有脾虚湿困 症状或无伴随症。 检查：鼓膜浑浊或增厚，有白斑，多为中央性大穿孔，通过穿孔部可窥及鼓室，或可见肉芽、息肉。听力检查多呈传导性聋。 治则：健脾渗湿 补托排脓 方药：托里消毒散加减,鼓膜大穿孔,单纯型，紧张部穿孔,慢性化脓性中耳炎：鼓膜

8、紧张部穿孔，在穿孔处有肉芽增生，鼓膜色泽淡红。此为脾虚湿困，湿热内蕴之象。,慢性化脓性中耳炎,4.肾元亏损,症见：耳内流脓不畅，量不多，耳脓秽浊或呈豆腐渣样，有恶臭气味，日久不愈，反复发作，听力明显减退。全身可见头晕，神疲，腰膝酸软，舌淡红，苔薄白或少苔，脉细弱。 检查：鼓膜边缘或松驰部穿孔，有灰白色或豆腐渣样脓，听力检查呈传导性聋或混合性聋，颞骨CT或X片乳突摄影多示骨质破坏或有胆脂瘤阴影。 治则：补肾培元 祛腐化湿 方药：知柏地黄丸或肾气丸加减,松弛部穿孔,边缘性穿孔,慢性化脓性中耳炎02：松驰部穿孔，鼓室粘膜部分上皮化，鼓室中有乳黄色油脂状碎屑。此属肾元亏损，邪毒停聚，为虚中挟实证。,慢

9、性化脓性中耳炎：鼓膜呈淡白色，后上边缘部穿孔，有少许渗液。此为肾元亏损、邪毒停滞耳窍所致。,松弛部穿孔,（二）外治法,1.清除脓液可用3双氧水清洁外耳道或用负压吸引的方法清除脓液。 2.滴耳一般选用具有清热解毒，消肿止痛作用的药液。 3.吹耳选用可溶性药粉吹布患处，每日12次。注意：严禁吹入过多造成药粉堆积，妨碍引流。鼓膜穿孔较小或引流不畅时，应慎用药粉吹耳。 4.涂敷脓耳引发耳前后红肿疼痛，可用紫金锭磨水涂敷，或如意金黄散调敷。 5.滴鼻可用芳香通窍的滴鼻剂滴鼻，适用于因鼻塞流涕导致病情加重，或迁延不愈者。,（三）其他疗法,1.物理疗法 2.手术疗法 摘除肉芽、息肉。 乳突根治术：适用于胆脂

10、瘤型中耳炎。 鼓室成形术：适用于脓耳长期不愈，反复流脓及听力下降者。,六、预防与调护,1、增强体质，提高抗病能力。 2、婴幼儿哺乳时，要注意保持正确体位。 3、滴入药后需牵拉耳廓数下并轻揉耳屏。 4、每次吹药不宜过多。 5、防止污水进入耳道。 6、注意擤鼻方法。 7、注意饮食，少食引发邪毒的食物。,七、预后及转归,1、及时合理治疗，预后良好。 2、严重者可并发脓耳变证，或迁延难愈。,八、病例分析 （1）,王某，男，10岁，学生。 主诉：右耳痛，流脓2天。 现病史：该患于4天前患感冒，昨日出现右耳痛，呈跳痛，伴高热，烦躁，不欲食。至傍晚耳内有脓液流出，耳痛减缓，热势减轻，小便黄赤，大便干结。 检查：右耳道内有黄色粘稠脓液潴留，清理后可见鼓膜充血，紧张部前下方有细小穿孔，呈闪光搏动，听力检查示右耳传导性聋。左耳未见异常。鼻粘膜轻度充血，咽部粘膜轻度充血，体温37.5，舌质红，苔黄腻，脉弦数。 请说出证候分析、诊断、证型、治法、代表方及外治法。,八、病例分析 （2）,李某，女，57岁，农民。 主诉：右耳反复流脓3年余，加重半年。 现病史：该患3年来右耳反复流脓，时流时止，近半年加重，流脓量多而清稀，无明显臭味，听力下降，纳少腹胀，大便时溏，头