止血与血栓的病生机理.ppt

1、1,止血与血栓的病生机理,1.血管内皮系统2.血小板3.凝血系统4.抗凝系统5.纤溶系统6.血液动力学,2,抗出血因素 1.1 血小板 1.2 血管 1.3 凝血因子 抗血栓形成因素 2.1 抗凝调节蛋白 2.2 纤溶因素 2.3 血管内皮 2.4 正常的血液流变性 抗出血因素和抗血栓形成因素的相互作用,有关止、凝血的病理生理基础,3,止血过程中各种因素的作用及相互之间的关系,血管壁损伤,血管收缩,组织凝血因子的释放,胶原,凝血酶被激活,凝血酶,外源凝血系统,内源凝血系统,血小板黏附聚集,“释放反应”,血小板聚体,二期止血血栓,（红色血栓）,初期止血血栓(血小板血栓),4,正常凝血机制,凝血是

2、一个复杂的逐步扩大的连锁反应过程。有关凝血机制学说很多，但比较公认的是“瀑布”学说，即认为凝血过程是一系列凝血因子依次相继被激活的过程。大体上可分为三个阶段。 第一阶段：凝血活酶的形成。 第二阶段：凝血酶原转变为凝血酶。 第三阶段：纤维蛋白原转变成纤维蛋白。 止血是指由出血开始到出血停止的整个过程，而凝血仅指血浆形成纤维蛋白凝块这一过程。,5,正常凝血过程,内源凝血系统,表面接触,XII,XIIa,XI,XIa,IX,IXa,Ca+ +,VIII,+,Ca+ +,PF3,X,Xa,+,V,+,Ca+,+,PF3,血小板凝聚并释放,凝血活酶,凝血酶原（II）,第一阶段,X,Xa,+,V,+,Ca

3、+,+,磷脂,凝血酶（IIa）,VII+Ca+,蛋白质部分,外源凝血系统,组织因子,第二 阶段,XIII,纤维蛋白原,纤维蛋白单体,可溶性纤维蛋白,XIIIa,+,不溶性纤维蛋白,多肽A、B,第三 阶段,Ca+,凝块,6,XII因子缺乏一般不引起出血，但APTT延长，而XI因子缺乏则有轻微的出血症状。 传统的瀑布式凝血过程并不能真实的反应体内止血过程，这是在某些特定的试管内条件下进行的。 过去的内源凝血试验（CT）仅是在体外实验中进行的,问题？,7,凝血过程的现代观点,凝血主要有组织因子途径激发，即外源凝血途径在凝血过程中起主要的作用，而内源途径起到放大的作用 凝血途径之间和凝血反应之间存在着

4、密切联系，对凝血过程起反馈性作用 凝血过程受TFPI和其它抗凝蛋白的调节 TF不仅含于血管内皮下及血管纤维母细胞下，而且存在于单核细胞及肿瘤细胞中，当受到刺激后，被活化并启动凝血 F在体内是否完全没有凝血作用，David等推测，可能在人工心脏机械瓣膜或血液透析时起作用,凝血的新模式,8,正常凝血过程,内源凝血系统,表面接触,XII,XIIa,XI,XIa,IX,IXa,Ca+ +,VIII,+,Ca+ +,PF3,X,Xa,+,V,+,Ca+,+,PF3,血小板凝聚并释放,凝血活酶,凝血酶原（II）,第一阶段,X,Xa,+,V,+,Ca+,+,磷脂,凝血酶（IIa）,VII+Ca+,蛋白质部分

5、,外源凝血系统,组织因子,第二 阶段,XIII,纤维蛋白原,纤维蛋白单体,可溶性纤维蛋白,XIIIa,+,不溶性纤维蛋白,多肽A、B,第三 阶段,Ca+,凝块,9,抗凝系统,体内生理性抗凝物质： a、肝素 b、肝素辅助因子 I c、ATIII d、PC e、PS f、血栓调节蛋白等 体内病理性抗凝物质：,10,凝血与纤溶的动态平衡,血凝系统,组织 血液,凝血活酶,凝血酶原,凝血酶,纤维蛋白原,纤维蛋白 (凝块形成),纤溶系统,组织 血液,纤溶激活物,纤溶酶原,纤溶酶,纤维蛋白降解产物,(凝块溶解),11,关于出血时间（BT）测定,出血时间一项简单的血小板数量、功能及血管功能的过筛试验 现在仅用

6、于外科手术前预测患者是否会术中出血，这实际上是一种浪费 目前所用的Duck法不敏感，应予淘汰,并废除外科手术前常规检测BT的规定 Ivy法敏感性提高，但难以完成标准化 BT对血小板及血管功能有一定价值，但用它来预示外科手术是否出血，没有意义（1991年 Blood杂志Lind-出血时间不胡用于预测外科手术中是否出血）,12,PT的临床意义,口服抗凝剂的监测 INR 肝疾患严重程度的分类 延长秒数 重症肝炎的诊断标准 活性% DIC诊断标准 PT比 外因系出血筛选 秒数和PT比 手术前常规检查 秒数和PT比,13,PT试验结果报告方式：PT的活动度（%）、时间（s）、PT比值、PT的 INR 值

7、 不同的实验室得出的PT结果不同，且无法进行比较1.凝血活酶试剂的不同特性得出不同的凝固时间（S） 2.使用不同的检验技术测凝固时间会得出不同结果 这对于口服抗凝剂治疗的病人来说会因其内在的危险性而导致严重的并发症！,日常工作中 PT 试验存在的问题,14,某患者，心瓣膜术后二个月，为人工瓣膜，查PT结果为： 时间 活动度 INR 试剂ISI A医院： 16.8秒 45% 2.42 1.85 B医院： 23.4秒 20% 2.35 1.28,病 历 （一）,15,标准化 PT-INR,患者血浆PT（秒） 公式中的正常PT(秒)是指正常混合血浆的均值。 公式中的ISI是指试剂厂家标注的试剂敏感度

8、指数(International Sensitivity Index)，即厂家生产的试剂与国际标准试剂之间的校正指数。 应当注意的是不同的方法、不同的仪器、甚至同一厂家的不同批号的仪器之间也存在着对不同试剂的敏感度被称为LSI（Local Sensitivity Index），所以当更换不同试剂或不同批号的试剂时，还必须算出该仪器对于所用试剂的LSI，即进行第二次校正。 用于口服抗凝剂监测的PT试剂以高敏感度（ISI2.0）为佳。,正常PT（秒）,ISI,= INR,16,INR值的局限性,INR不适用于口服抗凝药初期的病人血浆 INR不适用于肝病凝血因子缺陷病人的血浆 INR不适用于非抗凝治

9、疗而PT延长病人的血浆,17,APTT的临床意义,肝素治疗的监测 APTT比(1.5 2.5) 内源性出血筛选 手术前常规(代替凝血时间) 血栓倾向的诊断 抗凝物质的检测 DIC的诊断,18,凝血酶时间（TT）,TT延长： （1）非常低的FIB含量（低于80mg/dl)（2）FIB机能障碍 （3）DIC （4）尿毒症 （5）肝素或类肝素抗凝物质存在,19,FIB的临床意义,纤维蛋白原含量升高：判定血栓前状态或血栓性疾病的必查项目，如各种AT，VT，结核，风湿病，肺炎，恶性肿瘤等。 纤维蛋白原含量减少： （1）肝脏疾病 （2）DIC诊断的重要筛选实验 （3）溶栓治疗的监测 （4）恶性贫血，甲状腺

10、，子宫， 前列腺手术，原发性FIB缺乏症，原发性纤溶亢进等,20,肝细胞损伤程度的估计和肝脏蛋白合成功能的评价 DIC的实验诊断 血栓性疾病AT-III减低 指导肝素治疗 遗传性AT-III缺乏 重症感染病人病情估计,抗凝血酶III（ATIII）,21,概念 正常参考值 与FDP的关系 临床应用 4.1 鉴别原发和继发纤溶亢进 4.2 DIC诊断 4.3 DVT诊断 4.4 肺心肿 4.5 G-菌感染 4.6 妊高症 4.7 AMI 4.8 肝硬变 4.9 慢性重型肝炎D-Dimer明显增高,D-Dimer（D二聚体）,22,VWF测定,合成部位及功能1.1 基因定位于人12号染色 1.2 血

11、管内皮细胞及血小板合成1.3 粘附功能和促凝血作用 临床意义2.1 VWF减低:见于VWD2.2 VWF增高:PTS VWD临床表现: 60%鼻,40%有血肿, 35%月经过多, 35%牙龈出血,50%拔牙术后异常出血,23,凝血酶抗凝血酶复合物（TAT）,正常参考值: Polzer 1.450.4ug/L Hock 2.10.4ug/L 同济医大 7.34.3ug/L 临床意义 1 AMI、VA、DVT、AL、DIC、脑梗塞、TAT 2 溶栓治疗, TAT,24,凝血部分检测项目,凝血酶原时间（PT） 部分凝血活酶时间（APTT） 凝血酶时间（TT） 纤维蛋白原定量（FIB） 各种凝血因子的

12、活性检测 凝血酶原肽段1+2（F1+2）,25,抗凝部分检测项目,抗凝血酶III（AT-III） 肝素（Heparin) 蛋白C（PC） 蛋白S（PS） 活化蛋白C抵抗性试验（APCR） 狼疮样抗凝物质试验（LA）,26,纤溶部分检测项目,纤溶酶原（PLG） 纤溶酶（PL） 组织纤溶酶原激活物（ t -PA) 纤溶酶原激活物抑制物（PAI） a-2抗纤溶酶（a-2AP） FDP和D-二聚体,27,出血性疾病: 占止血机能紊乱的35%, 其中Plt 所致占30%-50%,血管所致占20-40%,凝血因子、纤溶因子所致占5-15%,而凝血因子中遗传性缺陷占12.5%,获得性缺陷占87.5%. 血栓

13、性疾病:占止血机能紊乱的65%,其中VT占75%,AT占25%,VT中下肢V和盆腔V血栓占90%. 分类,出血、血栓性疾病的临床分布频度,28,出血性疾病,筛选实验 一期筛选实验：PLT BT 二期筛选实验：PT APTT 血友病 肝脏疾病,29,筛检试验1 筛检指标:BT(Template)法、Plt2 结果分析 BT、Plt均正常 BT延长、 Plt减少 BT延长、 Plt增多 BT延长、 Plt正常 确证实验 1 血小板:PAdT PAgT GP CRT 2 毛细血管:甲床微循环、VWF,（一）毛细血管-血小板型出血性疾病,30,筛检试验 1 筛检指标:PT、APTT、TT 2 结果分析

14、 APTT、PT、TT均正常 APTT延长,PT、TT均正常 PT延长.APTT、TT均正常 TT延长,PT、APTT均正常 APTT、PT延长,TT正常 APTT、TT、PT均延长 确证试验 凝血因子定量 纤溶因子及纤维蛋白降解产物测定 抗凝血因子抗体测定 肝素定性或定量,（二）凝血障碍物-抗凝物质型出血性疾病,31,PT APTT BT(Temlate法) Plt Fbg(Clauss法),术前对术中、术后出可能性 估计的检测指标,32,血 友 病,血友病是由于体内凝血因子缺乏导致的一类出血性疾病： VIII 因子缺乏者- 血友病甲 IX因子缺乏者 - 血友病乙 血友病在我国的发生率似乎很

15、低，原因在于检测手段的局限所造成 在我国血友病的漏检率可达到98%,33,肝脏疾病,病理机理 临床应用 1、和异常早于肝功能异常 2、纤维蛋白原和：C降低反应肝病严重 3、异常PT升高提示原发性肝癌 4、：C和VwF：Ag越高，肝病越严重,34,二、血栓性疾病,易栓症 APCR 血栓前状态和血栓病 DIC,35,APCR的概念 报告方式及正常参考值 临床意义1欧美白种人,APCR发生率3-5%,20-50%VT与APCR有关 2 国内王鸿利报道,正常人 APCR 发生率6%, 16%DVT 与 APCR有关 3 妊娠、口服避孕药、分娩、 手术、 卧床是APCR 发生 VT的常见诱因,活化的蛋白

16、C抵抗试验（APCR）,36,血栓前状态(PTS)的概念及临床后果 血栓前状态的临床线索 1 有静脉血栓形成的家族史 2 年青的静、动脉血栓形成患者 3 复发性血栓形成 4 轻微的诱因导致的静脉血栓形成 5 自发性血栓形成 6 双香豆素引起的皮肤紫癜 7 新生儿暴发性紫癜 8 习惯性流产和胎死宫内,血栓前状态的实验诊断,37,血小板: PAgT、B-TG/PF4、TXB2、GMP-140 血管内皮: VWF、TM 、ET-1 促凝蛋白: Fbg、FPA、FPB 、F1+2 抗凝蛋白: AT-III、PC、PS、APCR、LA 纤溶因子: t-PA、PAI、D-DIMER、PLG、a2AP B

17、1-42/B 15-42、 PIC,血栓前状态的实验诊断指标,38,DIC的诊断,如何早期诊断DIC 如何确定DIC处于那一阶段，是以凝血亢进形成血栓为主，还是以纤溶亢进或因子消耗导致出血为主，还是二者并重。 治疗效果的判定应以什么指标为准（抗凝治疗有效）,39,PRE-DIC诊断标准,检测项目：TF阳性 SFM阳性FPA2pmol/ml TAT4ug/ml 纤溶产物阳性 PAP1ug/ml D-Dimer3ug/ml AT-III60% PLT急剧降低 抗凝治疗有效 血栓弹力变化 APTT缩短 判断：临床疑诊DIC，但尚没达到诊断标准，符合上列三项，可确诊DIC前期,40,药物监测,肝素监测

18、 口服抗凝剂监测 溶栓监测 抗血小板药物监测 降纤药物监测,41,治疗目的：预防血栓发生和治疗已形成的血栓 副作用： 1 出血发生率: 0-33%,平均7-10%2 血小板减少: 发生率1-24%,平均0-5%,常发生于应用肝素后2-14 3 偶可见过敏反应、皮肤坏死等 监测指标1 APTT及监测时间2 Heparin 0.2-0.5U/ml 3 Plt：如 Plt 50 万，需停用肝素4 ACT:参考值74-125s,体外循环时ACT在480-600s为宜 中和肝素后ACT恢复至80-120s为宜,一、普通肝素(UFH)抗凝治疗,42,监测目的 监测指标 1 Hep test:正常参考值17

19、.12.1s(血浆), 治疗时维持在正常4.0-4.5倍为宜 2 抗因子Xa活性测定 0.5-1.0AXaU/ml为宜,二、低分子量肝素(LMWH)抗凝治疗,43,监测目的：对于心脏手术病人及血液透析病人 应用并发症1 出血:发生率7-20%2 皮肤坏死 监测指标:首选 PT-INR值 监测时间：用药2-4天后进行监测,三、口服抗凝剂治疗,44,PT-INR 治疗域,45,常用溶栓药物：尿激酶、链激酶、t-PA、重组单链尿激酶 用药监测 未合用肝素:TT、Fg、FDP 合用肝素和抗血小板药物: Fg、TT、 FDP、 APTT、 Plt 监测指标 TT:正常对照的1.5-2.5倍 FIB:1.

20、2-1.5g/L FDP:300-400mg/L 疗效观察:FDP D-Dimer FDP FIB TAT PLG,溶栓治疗的实验监测,46,小剂量ASP(80-325mg/d)和潘生丁(150-200mg/d) 勿需实验监测 应用Ticlopidine250-500mg/d,应在用药的开始的两周内监测PagT、BT、Plt,每周一次,以后每周二次, PAgT 降至正常的20-30%,BT延长为治疗前1.5倍,Plt降至正常40%,抗血小板治疗的实验监测,47,监测时间:用药后1次/12h3d,以后1次/24h3d 临测指标 1 Plt,50-60109/L 2 Fg 1.2-1.5g/L 3

21、 APTT 1.5-2.5倍 4 PT 1.0-1.5倍 5 TT 2.0-3.0倍,降纤药的实验监测,48,常规项目: PT APTT FIB TT 涉及科室: 所有外科 妇产科 心内科 神经内科 消化内科 介入科 呼吸科 肾病科 经济效益,49,BT、CT检查的医院收入,目前医院做 BT（出血时间）、CT（凝血时间）收费为1.00元，此项检查手工操作，重复性差，容易误导临床，国外早在60年代即已淘汰。医院收入见下表：,50,开展血凝实验的经济效益,在临床取消毫无意义的BT、CT检查，以PT、APTT、Fbg代替作为常规止血功能筛选指标，纳入门诊常规，术前常规，抗凝药物监控指标等，将给临床带

22、来很好的医疗效益，同时也给医院带来不错的经济效益： 使用DADE进口原装试剂，（PT、APTT、Fbg）试剂消耗成本：（1.56+0.65+0.26+0)=2.47元，约占收入的5.5%。,51,如何面对挑战建立自己的 止血与血栓实验室,标准化及QC 选择好仪器及试剂 注意事项 掌握理论发展趋势,52,手工方法存在的问题,操作繁琐、速度慢 准确性、重复性差 人为误差大 PT无法演算Fbg（试剂浪费） 手工法试剂量是仪器法的2倍 黄疸、溶血、高脂血标本无法测定 手工计算INR等项目较麻烦 质控困难,53,标本的采集,采血试管、注射器及血浆容器应用硅化玻璃或塑料制成。 针头不应小于21Gauge。

23、 采血前不应拍打前臂。 采血要顺利，不可损伤血管及周围组织，致使组织液混入血液。血凝检查要用第二管血。 枸橼酸钠液（3.8%）与血液比为1:9,轻轻颠倒混匀。 标本应新鲜，一般要求自采血到测定在4小时内完成。血浆冷藏时最好在零下70OC。,54,理论发展趋势,玻片法（CT）凝血时间检测应被淘汰 Duck法做出血时间（BT）检测应被废止 手工法 仪器法 全量法 半量法 PT标准化，应能用 INR 值报告结果 多个因子 单个因子 分子水平 基因水平 综合分析,55,公司的目标,合理的价格 良好的售后 专业的技术培训 用户可信赖的仪器 广泛的市场占有率,56,57,单通道 多通道 透射法 散射法 全

24、量法 半量法,血凝仪发展回顾,58,根据检测原理分有： 生物学检测法即凝固法根据检测手段分有： 手工法 仪器法： 磁珠法即粘度法 电流法 光学法 生物化学检测法即发色底物法 免疫学检测法,止血、血栓检测方法,59,磁珠法（粘度法）,检测杯中放一磁珠，与杯外金属杆紧贴成一直线，标本凝固后，由于纤维蛋白形成使磁珠移位而偏离金属杆，被仪器检出为凝固终点。如图所示：,金属杆,恒温器,转动轴,60,电流法,将两个正负电极插入检测样品中，其中一个电极上下运动，两个电极都 在反应液中时电流接通，离开时电流切断。样本凝固后，电极上升时钩起纤维蛋白丝使两个电极保持连接使电流仍然接通。此即为检测终点。,带钩的电极

25、,61,透射比浊法,这是当前血凝仪采用最多的一种检测方法：当一束光线通过样品杯时会发生透射，如样品杯中的血浆在凝固过程中由纤维蛋白原变成纤维蛋白时，透射光的强度减小，仪器定时记下光强值，然后自动报告凝固的最 初终点。,光源,平行光栅,样本,试剂,光电探测器,放大器,显示器,62,散射比浊法,这是Sysmex CA-50血凝仪最新采用的一种检测方法：当一束光线通过样品杯时会发生散射，如样品杯中的血浆在凝固过程中由纤维蛋白原变成纤维蛋白时，散射光的强度增大，仪器定时记下光强值，然后自动报告凝固的最初终点。,散射光强度,时间,STEP1,STEP2,STEP3,STEP4,标本,发射光二极管,光电二

26、极管,63,散射比浊法： 耗材反应杯，成本低 样本的血液黏度高低对测试无影响 可用PT演算（derive）法求得正常标本Fbg 光学法测定，准确性好 磁珠法： 耗材反应杯、磁珠，成本高 血液黏度高的样本无法准确测试 无法演算Fbg值，浪费试剂 机械法测定，准确性差,散射法,磁珠法,vs,64,散射比浊法+百分比法： 有效克服黄疸、溶血、高脂血的干扰，对该类样本可准确测定。 记录光强最大点为凝固终点，光敏二极管易于测定，准确性高。 光源（入射光）对测试结果无干扰。 透射法： 无法测试黄疸、溶血、高脂血症标本 记录光强最小点为凝固终点，光敏二极管难以捕捉，准确性差。 光源（入射光）对测试结果有干扰

27、。,散射法+百分比法,透射法,VS,65,理想的全自动凝血分析仪,全自动，真正 Walkaway 凝固/产色/免疫 多项任选 定量FIB 自动稀释功能 自动定标 DMS/QC 试剂开放 价格适中,66,三大著名的血液分析装置产品的生产厂商之一。 血液分析装置在中国市场占有率列居首位。 非常显著的品牌效应。,Sysmex 世界著名的血液分析装置品牌,67,CA-530原理,凝固点检测方式（百分比检测方式） 刚加入试剂，凝固反应还没开始时的散射光水平为0%，凝固反应结束后的散射光水平为100%，把50%作为凝固时间。当测定含有干扰物（黄疸、溶血、高脂血症等）或低纤维蛋白原血症的特殊标本时，其作为起

28、始点0%的基线会随之上移或下移。这种方式，只要散射光有微弱的变化，就能检测出凝固时间。,正常标本,异常标本,散射光强度,时间,时间,100%,0%,0%,0%,100%,100%,乳糜血浆,低纤维蛋白原血浆,68, 系列 全自动凝血分析仪,低费用，全自动，少保养，易操作，多参数随机分析，开放通道，凝集产色，alkaway,完美设计 独有的特点： 百分比可调，去除本底 多项任选 即可定量又可演算 参数通道开放 急诊插入 样品预稀释及多点定标 中文数据处理 凝集曲线 触摸屏，操作简便，少保养,69,以往半自动血凝仪存在的问题,每个人做的结果不一样 重复性及准确性较差 无搅拌功能 标本加温时间不定

29、添加试剂时间不定 添加试剂产生气泡影响结果 无处理黄疸、溶血、高脂血标本的功能 注：准确性差的半自动做发色底物方法无意义,70,CA-50 二十一世纪的血凝分析装置,Sysmex公司1999年最新推出。 集半自动血凝仪各家之长，达到全自动的精密度。 灵敏度高，重复性好，集成度高，操作简便。,71,CA-50特点,半自动的仪器，全自动的精确性： 添加试剂时，通过感应器自动振动，使试剂于血浆充分混匀。 预温、混匀、测试均在检测部进行，从而避免人为误差。 预温时间、试剂添加最佳时间，仪器自动告知。 通过移液器导板最佳角度添加试剂，防止气泡影响结果。 散射光加百分比（去本底）测定原理： 黄疸、溶血、高脂血症标本也可准确测定。 两种纤维蛋白原测定方法: PT演算法（derive法）节约试剂。 国际标准定量法（clauss法）可对高值、低值标本准确定量。 四通道、半量法、二