处方书写如何适应新形势.ppt

1、新的日历表要求从诉讼举证的角度进行考察，现在对医疗从业者写病历的要求受到多方面的影响，特别是最高人民法院关于民事诉讼证据的一些规定是关于医疗侵权损害案件实施医疗机构举证的制度、医疗事故处理条例等法律， 法律规范重新管制新的医疗意外处理反应历程，如传统接受多年病历书写要求前所述，病历的功能扩张，刑事或民事伤害案件中证据商业保险请求的医疗保险费证书的医疗鉴定根据医疗赔偿损失诉讼医务方提供证据的重要证据， 病历单纯地结束了医院医疗教研服务的时代，处理医疗纠纷时的原始证据作用和医疗保险收费时的证明作用日益显着。 因此，病历书写质量的要求不再需要医院加强医疗质量进行内部监督管理，更重要的是病历质量面临的

2、是来自广大患者和社会的批评和法律制约。 因此，医疗从业者必须重新审视病历的功能、作用和社会价值，确立法律观念，从法律的高度来看，将其作为证据对待。 一、形势对病历书写的要求(一)、(一)医疗事故处理条例对病历书写的规定共7条：第八条医疗机构应当按照国务院卫生行政部门规定的要求，填写、妥善保管病历资料。 急诊治疗紧急病人，如不能及时写病历，有关医疗从业者应在急诊治疗结束后6小时内实际记录清楚。 第九条严禁篡改、伪造、隐匿、销毁或者抢夺病历资料。 一、形势对病历书写的要求(2)、(1)有关医疗事故处理条例病历书写的规定(续)第十条患者有权复制门诊病历、住院杂志、体温单、医嘱单、化验单(检验报告)、

3、医学影像检验资料、特殊检查同意书的第十六条发生医疗意外纠纷时， 死亡病例讨论记录、疑难病例讨论记录、高级医师检查记录、功夫丙二烯意见、病程记录应当在医疗从业者双方在场的情况下档案化并开封。 被档案化的病历资料是复印件，医疗机构可以保管。 一、形势对病历书写的要求(三)、(一)医疗事故处理条例关于病历书写的规定(续)第六章处罚第五十六条医疗机构违反本条例规定，有下列情形之一的，卫生行政部门责令改正的情节严重的； 对负责的主管人员和其他直接责任人员依法给予化学基行政措施或者纪律处分： (1)没有如实告知患者病情、医疗措施以及医疗风险的；(2)没有正当理由拒绝为患者提供复印或者复制病历资料的服务的；

4、 (四)没有按照国务院卫生行政部门规定的要求填写和妥善保管病历资料的；(四)规定时间内没有追记急救工作病历内容的；(一)对情况填写病历的要求；(四) (一)关于医疗事故处理条例填写病历的规定(续) 第五十八条医疗机构或者其他有关单位违反本条例规定，有下列情形之一的，由卫生行政部门责令改正，对负责报警的主管人员和其他直接责任依法给予行政措施或者纪律处分的情节严重的，由原发行单位吊销其执业证书或者资格证书： (2)篡改、伪造、保密病历资料医疗机构应按照卫生行政部门的有关规定明确规定病历在医疗纠纷处理过程中的证据作用进一步确定医院为患者提供复印服务规定病历范围的医疗从业者对病历书写所承担的法律责任。

5、一、形势对病历书写的要求(五)、(二)中华人民共和国执业医师法对病历书写的要求必须取得执业医师资格，登记后从事医师的执业活动。 第三章执行规则第二十三条的规定：“医生应当实施医疗、预防、保健措施，签署有关医学证明文件，自行诊察、调查，按规定立即填写医学文件，不得隐瞒、伪造或者销毁医学文件和有关资料。一、当前形势对病历书写的要求(6)、(3)关于民事诉讼证据的若干规定对病历书写的影响第4条第1项第8项：医疗行为造成的侵权诉讼，医疗机构对医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗错误承担举证责任。 一、形势对病历书写的要求(7)、(4)再星空卫视的医院审查对病历质量的要求由中华医院管理学会委

6、托，全国病案质量监督委员会组织对病历书写规范及病历素质测评标准的再星空卫视的医院审查对病历质量检查的新精神体现：检查范围的扩大：检查部门(急) 诊察病历，急救详情将在后面叙述，一、目前形势对病历书写的要求(8)、(5)基本医疗保障制度对病历质量的要求：对基本医疗保障制度的重大改革是实行医疗费后付制的疑问医疗费，医疗保险知情人员通过查病历，决定是否收费。 二、全国病历素质测评标准(1)，适用范围：适用于对医疗机构的病历素质测评，包括病历的环节素质测评和最终素质测评。 操作步骤：用于病历环节素质测评时，按评价标准发现病历存在的缺陷，不评价病历等级最终素质测评，二、全国病历素质测评标准(2)、最终素

7、质测评(续)首先采用个别拒绝法对病历存在的个别拒绝中记载的缺陷之一进行筛选， 存在作为b级病历的3个个别拒绝中记载的缺陷或住院记录不足的人，存在作为c级病历的个别拒绝中列出的缺陷的病历不进行病历素质测评。 筛选的合格病历按评价标准进行素质测评。 对各笔记项目内的扣分采用累积得分方法，不超过本书笔记项目的标准分数。 二、全国病历素质测评标准(3)、最终素质测评(续)对复杂的疑难病患者病历、检验科内容体现了国内外新进展及教育意识加35分。 综合分为100分，按所得分数划分病历等级： 90分为甲级病案，7589.9分为b级病案，75分为c级病案。 二、全国病历素质测评标准(4)，病历存在以下重大缺陷

8、之一病历质量属于b级病历：1.掌门人页医疗信息没有记载2 .传染疾病漏报3 .初次病程记录不足或初次病程记录主要诊断依据， 鉴别诊断及诊疗计划不足4 .重症患者住院期间缺科主任或副主任医师以上人员检查检查记录5 .手术记录不足6 .死亡病历死亡前急救记录不足7 .出院记录或死亡记录不足8 .创检查(治疗)、手术同意书或患者(近亲属) 的签名不足9 .在诊断、治疗上起决定性作用的辅助检验报告不足10 .有证据证明病历记录系统复制行为造成的原则错误11 .病历整体记录不足，病历不完整12 .有明显篡改13 .对病历模仿他人或代替他人二、全国病历素质测评标准(5)，病历存在以下重大缺陷者的病历质量属

9、于c级病历：1.最终病历住院记录不足(研修压电石英代写视为住院记录不足) : 2 .可能会单独驳回列出的三个以上缺陷。三、病历书写存在的问题(1)、(1)影响病历记录真实性的问题捏造病历重写计算机打印病历发生复印错误(2)病历资料不完整问题病历记录内容完成各病历记录未完成时辅助检验报告未进入病历病历书写中存在的问题(2) (3)病历记录不规范问题格式不规范：内容不规范：文字记述不正确不同医生之间填写的内容不一致医生、护士之间填写的内容不一致缺乏署名、因他人署名现象休假的病历上不符点多个记录不规范略：缓扁平、化扁平、双老白、风心二狭、前肥。 三、病历书写存在的问题(3)，有问题的病历在法庭上用作

10、证据时，等同于将医院医生的问题在法庭上公开审理，医院方不仅不能证明自己的医疗工作没有错误，而且在法庭上还要向患者和家属证明医院方的医疗工作有确切的问题。 四、实施病历书写基本规范的注意事项(1)、(1)新规定、新要求1 .扩大病历内涵的病历是指医疗从业者在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和。 病案编制是指，医疗从业者通过问诊、检查、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获取相关资料，总结、分析、整理制作医疗活动记录的行为。 护理记录、手术护理记录归入病历辅助检验报告患者的姓名、性别、年龄、住院病历号(或病案号)、检查项目、检查结果、报告日、报告者签名2 .住院病历可以用

11、碳素墨水书写门诊病历可以用圆珠笔书写，四、病历书写基本规范注意点(2) 4 .上级医疗从业者审查修改下级医疗从业者写的病历时，写明修改日期，修改人员签名，明确和识别原记录。正确的修正例. 注意溃疡出血的有无.注意错误的修正例.注意出血的有无.四、病历书写基本规范注意点(3)、5 .特殊检查、特殊治疗、手术、实验性临床医疗等患者本主儿必须在同意书上签名。 患者没有完整的民事行为能力，其法定代理人必须签名的患者因病不能签名的，其近亲属必须签名，没有近亲属的，其知情人员不能及时签字，以挽救签字的患者，由医疗机构负责人或者授权的负责人签字实施保护性医疗措施的，患者的近亲属可以在同意书上签字并及时记录。

12、 没有完全民事行为能力的人未满18岁的未成年人无法认识或完全无法认识自己的行为的精神患者未成年人的法定代理人，顺序是父母、成年哥哥姐姐、其他关系密切的亲属、朋友。 精神病人的法定监护人包括配偶、父母、大人的小盆友、其他的近亲属(哥哥、弟弟、姐姐、妹妹、祖父母、祖父母)、四、病历书写的基本规范注意点(4)、(1)新规定、新要求(续)的急救病历记录、危重患者的病程记录时间、急救记录中的急救时间、发布医师指示的时间具体7 .医生的指示书需要医生的指示和护士的手写签名。 8 .住院记录的既往史增加了输血史。四、实施病历记录基本规范的注意事项(5)，9.24小时内记录出院记录：内容包括患者名称、性别、年

13、龄、职业、住院时间、出院时间、主诉、住院状况、住院诊断、诊疗经过、出院状况、出院诊断、出院诊断在内10.24小时内的住院死亡记录：内容包括患者名称、性别、年龄、职业、出院诊断入院出院记录住院日：出院日：主诉：住院状况：住院诊断：诊疗经过：现状：出院诊断：出院医师指示：住院医师签名，四，实施病历书写的基本规范注意点(6)，11 .手术同意书的内容包括术前诊断、手术名称12 .特殊检查，特殊治疗同意书的内容包括特殊检查、特殊治疗项目名、目的、可能发生的并发症和风险四、实施病历制作基本规范的注意事项(7)、(2)与以往要求有所不同的病历制作项目1 .明确规定患者每次就诊病历记录。 初诊病历记录的编制

14、内容应包括就诊时间、科室、主诉、现病史、既往史、阳性征象、必要的阴性征象和辅助检查结果、诊断和治疗意见和医师签名等。 复诊病历记录的编制内容应包括就诊时间、科室、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等。 四、实施病历书写基本规范的注意事项(8)、(2)不同于以往要求的病历书写项目(续)2.住院记录：一般情况从12个项目中减去单位或住址，判断简历者的信任度。 在既往史输血史增加了。 辅助检查是指住院前进行的这次疾病的主要检查及其结果。 应当标明检查日期，在其他医疗机构进行检查的，应当标明该机关名称。 初步诊断再次或多次住院记录：如果同一病症再次或多次住在同一医院

15、。 四、实施病历书写基本规范的注意事项(九)、(二)不同于以往要求的病历书写项目(续)3.各病历书写完成期限、书写责任者：住院记录，或多次住院记录，治疗压电石英在患者住院后24小时内完成第一次病程记录，治疗手术记录是手术人员在术后24小时内完成特殊情况由第一助手写的， 手术医生必须签名的术后首次病程记录由手术医生在患者术后应及时写入完成的急救记录由参加急救治疗的医生在急救结束后6小时内实际记录的出院记录由接受治疗的医生在患者出院24小时内完成的死亡记录由接受治疗的医生在患者死亡后24小时内完成的死亡检查四、实施病历书写基本规范的注意事项(10 )、(2)与以往要求有不同之处的病历书写项目(续)

16、4.病情记录、高级医师检验科记录间隔时间经过记录：对危重患者应根据病情变化随时填写病情记录，每天至少一次，记录时间对重症患者，至少每两天记录一次病程记录。 对病情稳定的患者，至少每三天记录一次病程记录。 对病情稳定的慢性病患者，至少5天记录一次病程记录。 高级医生检查时间：主治医生首次检查记录应在患者住院48小时内完成。 内容包括检验科医生的姓名、专业技术职务、补充的病史和体征、诊断依据和鉴别诊断的分析和诊疗企画等。 主治医生的日常检查记录间隔时间由病情和诊疗情况决定。疑难病例研究记录是由科主任或有副主任的医生主办，对确诊困难或治疗效果不明确的病例进行研究的记录。 五、与电子病历有关的问题(1)、立法延迟病历编写基本规范第6条规定，由于缺少专门立法和补充规定而产生的问题是合法证据，是有木有、形式上是否合法，记载内容的真实性如何保护证据，五、与电子病历有关的问题(2)、电子病历能否作为证据使用，条件有篡改、伪造例如，Sony录音带应用备份系统中的录音带具有WORM功能。 该功能专为法律上必要的机构设计，明确记录终端每次接入服务器时修改相关文