心电监测、心律失常识别与治疗.ppt

1、心律不齐的识别和治疗，交通大学医学院附属仁济医院闻大翔先生E-mail:围手术期心律不齐的病因，术前存在的疾病：心血管、肺部、内分泌、烧伤等麻醉剂：吸入麻醉剂，静脉麻醉药，局麻药，镇痛药，肌松药电解质紊乱： 常见的心律不齐、正常窦性心律不齐、正常窦性心律不齐、窦性心动过速、窦性心动过缓及窦性心律不齐、窦性静止又称窦性停止，在规则窦性心律不齐中由于迷走神经张力增大或窦房结自身原因，有时在有会儿期间停止冲动的发出。 心电图上规则P-P间隔无突然地p波，且丢失的p波前后P-P间隔与正常P-P间隔无倍数关系。 窦性安静后经常出现起搏。 窦性静止，常见心电图表现为： 1，明显持续窦性心动过缓(心率50次

2、/分，阿托品等药物难以纠正)； 病态窦房结综合征(SSS )，2，多发窦性静止或严重窦房结阻滞3 .由于明显的窦性心动过缓，常出现室上性快速心率发作，故又称慢脉综合征，亦称快慢综合征、房性心律不齐，(1)房性早搏可早期出现变异p波，QRS波一般不变形部分早期起搏p波后无QRS波，而且与前面的t波融合难以辨认，称为房性早期起搏未传达，P-R可延长，p波引起的QRS波也同时扩展变形，房性早期起搏伴有室内差异传达。 房性早搏伴室内差异性传导，(二)阵发性室上性心动过速(PSVT )应分为房性和边界区性，但p波很难辩论，故将两者统称为室上性。 心电图表现： QRS波与窦性者相同(伴有封摇滾乐或差异导致

3、传导时才能扩展变形)，频率范围为150240次/分，绝对均匀。 阵发性室上性心动过速，(3)心房扑动(房颤): 心电图特征为：无正常p波，取而代之的是连续的大锯齿状f波(扑动波)，f波之间无等位线，波幅大小一致，间隔规律，频率为250350次/分，心房扑动(21下传)，(4)心房扑动心电图特征为各诱导无正常p波，取而代之的是大小不同的f波(颤波)、心房f波频率为350600次/分，心室律绝对不规则。 QRS波一般不扩散，以前的R-R间距离长，如果接近下一个QRS波的话，就会出现扩散变形的QRS波，心房颤动伴随室内差传导。 心房颤动、三、房室交界性心律不齐，(一)房室交界性早期起搏QRS波与窦性

4、者相同或稍有变异。 交界区的兴奋也与云同步逆行传导心房，产生逆行p波(、aVF的p直立)。 p波也可以出现在QRS波中、之后、之前，但P-R0.12s、R-P0.20s 不能上传者可以没有p波。 边界性早搏常常有完全性代偿间歇。 房室交界性早搏呈三联心率，(二)交界性早搏心率发生于病窦或A-VB，最常见，频率为4050次/分，QRS波群正常，p波位于QRS波面或后，而P-R必须小于0.12s 三度房室布摇滾乐和交界性起搏心率，(三)非阵发性心率：实际加速的房性、交界性或室性自主心率，其频率快于窦性心率，慢于阵发性心率。 边界性的频率为70130次/分，室性的频率为60100次/分。 一般没有阵

5、发性发作和终止的特征，但未必如此。 交界性心动过速，室性心律不齐，(1)室性早搏出现提前扩张变形的QRS-T波群，QRS时限常为0.12s，t波方向多与主波相反。有完全性代偿间歇(早期起搏前后两个窦性p波之间的间隔等于正常P-P间隔的两倍)，早期起搏的QRS波面上没有p波，窦性p波与早期起搏波的任意位置偶然一致。 室性早搏，(二)发生于室性早搏心率、双结病变或束支水平的A-VB，频率2040次/分，QRS波组呈室性宽崎形，无p波或pQRS波分离。 室性起搏心率，(3)阵发性室性心动过速QRS波呈室性波形(宽度增加0.12s，有继发ST-T改变)，心室律大致均匀，频率140200次/分，可见到保

6、持固有节律的窦性p波融合于QRS波不同部位。 如果有合适的机会就会引起心室获得。 阵发性室性心动过速，室性心动过速VT，(4)扭转型室性心动过速：是较严重的室性心律不齐。 发作时呈现室性心动过速的特征，扩大变形的QRS波群在基线周围不断扭转主波的正负方向。 每连续出现约310个同种波时就会产生扭转，反转到相反侧。 扭转性心室速度、前端扭转性心室性心动过速TDP，(三)心室扑动和颤动：心室扑动的心电图特征没有正常的QRS-T波群，取而代之的是连续快速且相对有规律的大振幅变动，频率达到200250次，心脏失去排血功能。 房间颤抖往往不会持续很久，不会很快恢复，而是会变成房间颤抖而死亡。 多数情况下

7、，这是心脏停止前的暂时征兆。 心电图上的QRS-T波群完全消失，出现大小不等、极不均匀的低小波，频率达200500次。 室扑动与颤动、室扑动、室扑动、预激综合征(Wolff-Parkinson-White，WPW )、心电图表现出典型的Kent束。 PR间期0.12s，有与主波方向一致的预压，QRS波群时限扩大，混有0.110.16s、继发性STT变化、阵发性室上性心动过速史。 突变型James波束(L-G-L综合征) : PR间期0.12s，但无预压。 隐秘性。预激综合征、六、布摇滾乐、心脏布摇滾乐根据发生的部位可分为窦房结摇滾乐、房内布摇滾乐、房室布摇滾乐。 可将封摇滾乐的程度分为I -度

8、(传导延迟)、ii -度(部分兴奋起搏)和III度(传导完全中断)。 对于变化过程可以分为永久性、暂时性、交替性和渐进性。 (1)窦房结普通心电图机不能直接描绘窦房结电位，所以不能观察到I度窦房结摇滾乐，而度窦房结摇滾乐难以鉴别为窦性静止。 仅度窦房布摇滾乐出现心房室漏搏间歇，该长间歇恰等于正常窦性ppp的倍数，诊断容易。 度窦房传导布摇滾乐、(二)房室传导布块，1，I度房室传导布块：主要表现为P-R间期延长，成人如P-R0.21s，可诊断为I度房室传导布块摇滾乐。 度房室摇滾乐(P-R间期0.27s )、2、度房室布摇滾乐：部分p波后QRS波泄漏，可分为两种类型。 也称为I型、Morbiz

9、I型房室摇滾乐，有规律地出现p波，pr间期逐渐延长(通常每次的绝对增加数多减少)。 一直到一个p波后有一个QRS波群泄漏为止，泄漏起搏后的传导块得到一定的恢复，P-R空间周期又变短，然后又逐渐延长，这样逐周反复出现，被称为文氏现象。 又称度房室摇滾乐(I型)、Morbiz型(文氏现象)、型、Morbiz型，P-R间期一定(正常或延长)，部分p波后无QRS波群，度房室布摇滾乐(型)、morbiz型，连续出现2次以上qrr 3，度房室摇滾乐：又称完全性房室布摇滾乐，p波与QRS波无关，各保持自身节律，房率高于心室率，多伴有交界性(多见)或室性逃逸。 心房颤动时，心室律迟缓绝对规律，应诊断为心房颤动

10、合并度房室布摇滾乐。 度房室布摇滾乐，度房室布摇滾乐，心率25次/分，(3)束支和分支布摇滾乐可根据QRS波群时限是否大于0.12s而分为完全性和不完全性束支摇滾乐。1、右束支布摇滾乐(RBBB ) :右束支细长，由于单侧冠状动脉分支供血，以布摇滾乐多见。 心电图示： (1)QRS波群时限0.12s； (2)V1,2、2、2诱导ST段轻度降低，t波逆转。 (3)QRS波前半部接近正常，软中断多数诱导，例如I、II、aVL、aVF、V4、V6等表现为宽切口的s波的时限0.04s。 aVR诱导呈QR型，有其r波幅和切口，最具特征性变化的是V1诱导，呈rsR型的m波形。完全性右束支布摇滾乐、右束支布

11、摇滾乐(完全)、2、左束支布摇滾乐(LBBB ) :左束支粗短，从两侧冠状动脉分支供血，不易发生布摇滾乐，发生时多是器质性病变所致。 心电图表现： (1)QRS时限0.12s； (2)ST-T方向与QRS主波方向相反。 (3)I、V5、V6诱导q波减少或消失，v1、2诱导常呈QS形，或呈极小的r波，主波(r或s波)扩散，顶部粗糙纯净或有切口，后支慢于前支，I、V5。 完全性左束支摇滾乐、高血钾元素、细胞球外血钾元素浓度超过5.5mmol/L，Q-T周期缩短和t波增高，化学基底部变窄，血清钾元素达到6.5mmol/L时QRS波群扩大，血清钾元素提高7mmol/L时，QRS波群进一步扩大， P-R及Q-T周期进一步延长，p波变宽，振幅降低，进而消失，在高血压钾元素的最终阶段，宽的QRS波与t波融合呈正弦波。 高血压钾元素能引起室性心动过速或心动过缓、室扑动或颤动甚至心脏停止。 低血钾元素、ST段压低，t波低平或倒置和u波高，T-u融合、双峰、Q-T间期一般正常或轻度延长，表现为QT-U间期延长。 低血钾元素明显