儿童内分泌疾病.ppt

1、儿童内分泌疾病,生长激素缺乏症,概念 因垂体前叶分泌的生长激素不足导致矮身材称为生长激素缺乏症（GHD）,生长激素的合成、分泌和功能 hGH由191个氨基酸组成，由垂体的生长素细胞分泌和贮存，基本功能是促使人体各种组织细胞增大和增殖。（促进蛋白质合成增加，血糖升高，脂肪组织分解，骨骺软骨细胞增殖）hGH的释放受下丘脑分泌的GHRH和SRIH的调节。,生长激素的天然构象,生理下生长激素的分泌模式,病因 （）器质性 1、肿瘤：颅咽管瘤、垂体腺瘤、神经纤维瘤 2、放射损伤：放疗以后 3、头部创伤：产伤、手术、颅底骨折 4、颅内感染：脑炎、脑膜炎 5、浸润病变：血色素沉着症、Langerhans细胞组

2、织细胞增生症 6、发育异常：垂体不发育、发育不良,（二）特发性 下丘脑垂体无明显病灶，但GH分泌功能不足，原因不明（GHRH分泌不足，GH分子结构异常、受体缺陷、IGF受体缺陷）,（三）暂时性 精神创伤导致GH分泌功能低下。,临床表现 1、多见于男孩 2、50-60患儿为单一激素缺乏 3、身高增长速率3cm/年左右 4、骨龄落后于年龄2岁以上，但身体各部比例与其实际年龄相符，智能发育亦正常。 5、面容幼稚，头发纤细柔软，皮下脂肪较多 6、牙齿萌出迟缓，手足较小，多数有青春发育延 迟。 部分GHD患儿同时伴有种或多种其他垂体激素缺乏，同时出现其他症状,GHD患者 CA:11.5y HA: 4.0

3、y BA: 3.0y,实验室检查 （一）血清IGF-I、IGFBP-3测定 （二）激发试验 （三）其他内分泌检查 （四）影像学检查 CT MRI,实验室诊断,生长激素激发试验 左旋多巴：10mg/kg 口服 可乐定：4ug/kg 口服 精氨酸：0.5g/kg 静脉滴注 胰岛素：0.05-0.1U/kg 静脉注射 用药前、后30、60、90min抽血测GH 判断：任意二种试验测得GH峰值均 10g/L为GHD,生长介质(IGF-I)及IGFBP3测定 生长激素释放激素(GHRH)激发试验 鉴别下丘脑、垂体原因引起GHD 甲状腺功能测定(排除甲低) 选择测定血ACTH、皮质醇、血糖、性激素 排除其

4、他垂体激素缺乏,影像学检查： 左手腕骨正位摄片：骨龄 头颅正侧位片：蝶鞍形态、有无钙化点 下丘脑、垂体MRI：垂体形态、大小 排除肿瘤 染色体检查：女性者排除Turner综合征,诊断和鉴别诊断 （）家族性矮身材 （二）体质性青春期延迟 （三）宫内生长迟缓 （四）染色体异常：45X、21-三体综合症 （五）骨、软骨发育不全 （六）其他：心肝肾慢性病，长期营养不良、糖原累积症,GH缺乏症诊断步骤,身高-2SD 身材不匀称 身材匀称 甲状腺功能正常 甲状腺功能低下 骨龄落后 排除骨骼发育障碍 GH激发试验 甲低 及Turner综合征 GH正常 GH低下 IGF-1测定 GH缺乏症 正常 低下 GHR

5、H激发试验 遗传性或家族性矮小 IGF缺乏症 GH正常 GH低下 下丘脑GHD 垂体性GHD,生长激素缺乏症的诊断依据 ： 身高低于同龄、同性别正常均值-2SD 身高增长速率4cm/y 身材匀称、幼稚、皮脂丰满，智能正常 部分患儿可伴有尿崩症 骨龄落后实际年龄2岁以上 两种药物GH激发试验，GH峰值均10g/L 头颅MRI显示垂体前叶缩小,主要鉴别诊断,GH神经分泌功能紊乱 体质性生长发育延迟 遗传性矮小 宫内发育迟缓 先天性原发性甲状腺功能低下 先天性卵巢发育不全(Turner综合征) 软骨发育不全,主要鉴别诊断,治疗 （）GH替代治疗 （二）合成代谢激素 （三）性激素,治疗,. 重组人生长

6、激素(r-hGH)替代治疗 1956年: 人垂体中提取GH(第一代hGH) 1979年:DNA技术合成192肽GH（第二代hGH） 1986年:合成191肽（第三代hGH） 1989年:哺乳细胞中合成GH（第四代hGH）,GH治疗 剂量：0.1u/kg/d 方法：睡前1hr皮下注射 部位：大腿、上臂或脐周 疗程: 3个月为一个疗程 疗效：第一年疗效最显著，身高增长 12- 16cm，次年略有下降，约8-9cm 不加速骨龄,GHD者经GH治疗1年后，身高增长明显，体形改变,. GH治疗的不良反应：,局部反应：皮肤红、肿、痒 低甲状腺素 (T4) 血症 抗体产生 水钠滞留、颅内高压 诱发白血病、肿

7、瘤发生？ 极少数有股骨头骨骺滑脱、关节痛等,GH治疗注意事项：,GHD者治疗越早越好 青春发育后期或骨龄近闭合疗效差 遗传性、非GHD矮小者疗效较差 治疗后定期复查甲状腺功能 白血病、颅内肿瘤等慎用或禁用,儿童内分泌疾病,中枢性尿崩症,概念： 因抗利尿激素（ADH）分泌不足引起患儿完全或部分丧失尿浓缩功能，出现多尿、多饮和排出低比重尿称为中枢性或下丘脑性尿崩症。,AVP的合成、分泌和功能 由下丘脑视上核和室旁核神经细胞合成，在垂体后叶贮存备用。AVP的分泌受很多因素影响，最重要的是细胞外液的渗透压和血容量。其功能为使尿液浓缩、尿量减少。,抗 利 尿 激 素 (精氨酸加压素) Arginine

8、Vasopressin (AVP),产生: 下丘脑 储存释放 ：垂体 神经末梢分泌囊泡胞吐AVP 血循环 效应器：肾（小管） 刺激：血浆渗透压,视上核，室旁核,垂体后叶,肾,肾,垂体束,病因 （一）器质性：肿瘤、损伤、感染、其他等 （二）特发性：神经元发育不全、退行性变，自身免疫反应。 （三）家族性：常染色体显性或隐性遗传。,临床表现 多饮、多尿、烦渴、尿比重低且较固定。 出汗少、皮肤干燥苍白、精神不振、食欲低下、体重不增,实验室检查 （一）尿液和血液渗透压测定：尿比重1.005；血浆渗透压正常高限。 （二）禁水试验： （三）加压素试验： （四）血浆AVP测定： （五）影像学检查：CT、X线、

9、MRI,诊断 尿液和血液的渗透压测定 禁水、加压素试验,鉴别诊断 （）高渗性利尿： 糖尿病、肾小管酸中毒 （二）高钙血症 ： itD中毒、甲旁腺功能亢进 （三）低钾血症 ： 慢性腹泻 （四）慢性肾功能不全 （五）原发性肾性尿崩症 （六）精神性烦渴,治疗 （一）鞣酸加压素混悬液 （二）去氨加压素 （三）氯磺丙脲、卡马西平、氯贝丁脂（部分性AVP缺乏）,儿童内分泌疾病,性早熟,概念 女孩在8岁、男孩在9岁以前呈现性发育征象,青春期发育,1997年美国国家调查 34个州312岁女童乳房发育年龄 白人 9.961.82岁 2SD年龄 6.3岁 黑人 8.871.93岁 2SD年龄 5岁,女性乳腺发育分

10、期(Tanner)Breast分期,女性乳腺发育分期,男孩外生殖器发育分期(Tanner) Gonades分期,男孩外生殖器发育分期,Prader睾丸测量计,上海市女童乳房发育调查 （1997-1998）,2-3岁 4-7岁 8-9岁 10-13岁 调查人数 344 6005 2230 2553 乳房发育例数 3 102 423 1848 % 0.87 1.7 19 72.4 Tanner % B2 1 2 69.5 31.6 B3 27.9 50.5 B4-5 2.6 17.9,沂蒙山区健康女孩乳房发育调查（1999）,8-9岁 10-13岁 14-17岁 调查人数 166 357 336

11、Tanner % B1 98.2 45.2 0.9 B2 1.8 38.9 4.5 B3 14.8 21.3 B4-5 1.1 73.3 -摘自中国实用儿科杂志2001，16（3）：155,三地各年龄段乳房发育的比较,64,96.6,72.4,54.8,19,1.8,1.7,5.1,青春期身高的增长对其最终身高 的影响至关重要,正常生长速度曲线,男,年龄,Cm / y,下丘脑-垂体-性腺轴的功能 GnRH - LH、 FSH - E2、T 下丘脑 垂体 卵巢、睾丸,病因和分类 中枢性（真性）：体质性、下丘脑垂体病变、先天颅脑畸形、原发性甲减 外周性（假性）：肾上腺疾病、性腺肿瘤、外源性、肝胚细

12、胞瘤,临床表现 性发育年龄提前 骨龄超前 性心理问题 颅内肿瘤者后期出现颅压高等,性早熟对儿童身心发育的不利影响,由于发育成熟过早，使骨骼生长时期缩短，骨骺会过早闭合，而影响其最终身高 患儿虽然性发育开始成熟，但其实际年龄，心理成熟程度却与此不相一致，很容易造成孩子的心理障碍 由于性早熟可产生与年龄不相符的性冲动，容易误入歧途而引起一些社会问题,实验室检查 （一）骨龄测定 （二）超检查 （三）CT、MRI检查 （四）血清、尿液激素测定 （五）GnRH刺激试验,GnRH激发试验 剂量： GnRH 100g/M2或 2.5g/kg.次 最大量100g/次 溶于2mlNS，静脉注射 取血时间：于 0

13、306090分别取血 同时测定LH、FSH 正常青春期个体，GnRH刺激后LH、FSH在2030分钟升高，60分钟左右开始降低,根据LH、FSH峰值和LH/FSH峰值的比值判断 当LH峰值 15U/L（女） 25U/L (男） 提示下丘脑垂体性腺轴成熟 若以LH反应为主，LH/FSH1 ，提示中枢性性早熟的可能 若以FSH反应为主，LH/FSH1，支持单纯性乳房发育 若有中枢性性早熟典型临床表现，即使以FSH反应为主，在排除其他导致乳房发育因素后，仍可考虑性腺轴功能已经启动,鉴别诊断 （一）单纯性乳房发育 （二）外周性性早熟 （三）McCune-Alright综合征,病例介绍 女孩, 8岁1个月 乳房Tann