扩张型心肌病病例讨论

1、.,1例扩张型心肌病患者的病例讨论,报告人单位 报告人 报告时间：2014年12月30日,.,患者基本信息,周某，男，32岁 身高170cm，体重75kg，BMI 25.95 kg/m2 住院时间：2014.11.19-2014.11.27,.,病史介绍,主诉：咳嗽、咳痰半月余，胸闷、气短一周余 现病史：患者半月余前受凉后出现咳嗽、咳痰，咳少量白痰，有时痰中带黄，自觉无发热，无恶心、呕吐，无胸痛、心悸，稍有气短，后至外院就诊，考虑“上呼吸道感染”，予抗炎对症（具体不详），咳痰较前好转，仍偶有咳嗽。一周余前患者活动后感胸闷、气短，休息后可缓解，夜间尚能平卧。自发病以来，患者食欲睡眠欠佳，大小便基

2、本如常。,.,病史介绍,查体：T 36.7 P 90次/分 R 18次/分 BP 130/70mmHg神清，呼吸稍促，颈静脉无怒张，两肺呼吸音粗，两肺可及少许湿罗音，HR 90次/分，心律齐，心尖部闻及2/6级收缩期杂音，腹软，无压痛、反跳痛，双下肢浮肿（+）。,.,病史介绍,辅助检查： 血常规（2014-11-16，本院）：WBC 10.3109/L，RBC 5.51109/L，CRP 9mg/l。 肾功能（2014-11-16，本院）：BUN 7.7mmol/L，IgE 19.2IU/ml。 肺炎支原体培养（2014-11-16，本院）：阴性。 栓溶二聚体（2014-11-16，本院）：正

3、常。 心电图（2014-11-16，本院）：窦性心动过速，左胸导联高电压，ST-T改变。 心超（2014-11-17，本院）：左房（47mm）、左室增大（66mm），左室整体收缩活动减弱（EF36%），二尖瓣轻度返流，右房增大、三尖瓣轻中度返流，肺动脉压力轻中度增高，心包积液（少量）。,.,病史介绍,既往病史：既往体检发现“高血压病”1年余，最高达160/110mmHg，未服用降压药，平时不监测血压。 烟酒嗜好：吸烟7余年，平均10支/日，饮酒7余年，平均一天半瓶啤酒。 家族史：无特殊。 过敏史：否认药物、食物过敏史。,.,病史介绍,入院诊断： 扩张性心肌病 心功能-级 高血压病III级 呼吸

4、道感染,.,主要治疗药物,初始治疗方案,Q1,.,诊疗日志,2014-11-19（D1） 患者无发热，无胸痛，无晕厥，无呕血、黑便，食欲睡眠欠佳，大小便基本如常。查体：BP 130/70 mmHg，神清，呼吸稍促，颈静脉无怒张，两肺呼吸音粗，两肺可及少许湿罗音，心率90次/分，心律齐，心尖部闻及2/6级收缩期杂音，腹软，无压痛、反跳痛，双下肢浮肿（+）。血常规（2014-11-19）：WBC 8.9109/L，NE% 77.6%，LY% 19.3%，HGB 152g/L，RBC 5.641012/L，PLT 250109/L CRP（2014-11-19）：4mg/L 电解质（2014-11-

5、19）：K 3.97mmol/L 心肌酶谱（2014-11-19）：AST 42U/L，CK 79U/L，CK-MB 13U/L，LDH 660U/L,.,诊疗日志,2014-11-21（D3） 气促较前缓解，查体：BP 120/80mmHg，HR 95次/分，神清，呼吸稍促，颈静脉无怒张，两肺呼吸音粗，两肺未及湿罗音，心律齐，心尖部闻及2/6级收缩期杂音，腹软，无压痛、反跳痛，双下肢稍浮肿。 肝功能（2014-11-21）：ALT 32U/L，AST 27U/L，ALB 35.5g/L TBIL 21.5mol/L，DBIL 10.4mol/L 肾功能（2014-11-21）：BUN 4.8

6、mmol/L，CREA 85.7mol/L，URIC 524mol/L 血脂分析（2014-11-21）：TC 5.96mmol/L，TG 1.62mmol/L，HDLC 1.06mmol/L，LDLC 3.96mmol/L 甲状腺三项（2014-11-20）：TSH 1.2uIU/mL，FT3 4.45pmol/L，FT4 14.65ng/mL 治疗药物加用：瑞舒伐他汀钙（可定） 10mg po qn,.,诊疗日志,2014-11-24（D5）胸闷、气促较前好转，查体：BP 121/88mmHg，神清，呼吸稍促，颈静脉无怒张，两肺呼吸音粗，两肺未及湿罗音，HR 96次/分，心律齐，心尖部闻及

7、2/6级收缩期杂音，腹软，无压痛、反跳痛，双下肢无浮肿。 药物治疗方案调整： 1 米力农使用次数由bid改为qd 2 停美托洛尔片，用美托洛尔缓释片23.75mg po qd替代,Q2,.,诊疗日志,2014-11-26（D7） 患者今无不适主诉，查体：BP 114/76mmHg，神志清，呼吸平，两肺呼吸音粗，两肺未及啰音，HR 80次/分，律齐，心尖部闻及2/6级收缩期杂音，腹软，无压痛，双下肢不肿。 血常规（2014-11-25）：WBC 9.5109/L，NE% 53.2%，LY% 36.2%，HGB 160g/L，RBC 5.741012/L，PLT 229109/L CRP（2014

8、-11-25）：6mg/L 肾功能（2014-11-25）：BUN 6.2mmol/L，CREA 82.1mol/L，URIC 444.7mol/L 电解质（2014-11-25）：K 4.73mmol/L pro-BNP（2014-11-25）：371.3pg/ml 心超：左室除侧后壁外，余室壁收缩活动减弱左房、左室增大，EF=45%。 ECT：左室心腔扩大，室壁运动明显减弱，左室收缩及舒张功能明显减退，符合扩张型心肌病改变。,.,诊疗日志,2014-11-26（D7） 目前患者无明显胸闷、气促，病情平稳，予出院带药休养，嘱心内科门诊定期随诊。 出院带药 阿司匹林肠溶片(拜阿司匹林) 0.1g po qd 培哚普利片(雅施达) 4mg po qd 呋塞米片(江苏亚邦) 20mg po qd 螺内酯片 20mg po qd 地高辛片 0.125mg po qd 益心舒胶囊 0.8g po tid 瑞舒伐他汀钙片（可定） 10mg po q