事故致因理论-2012.ppt

1、根据事故致因理论，事故有其自身的发展规律。了解事故的发生、发展和形成过程，对于识别、评价和控制危害具有重要意义。只有掌握事故发生的规律，才能有效地控制事故发生的方式，确保生产系统处于安全状态。下面将陆续介绍几个重大安全事故的成因理论。考试重点：熟悉事故原因理论和事故预防原则；(1)频繁事故倾向理论，1)频繁事故倾向(指容易发生事故的个人的内在倾向，稳定和个人化。2)事故遭遇倾向(指某些人员在一定的生产经营条件下容易发生事故的倾向。(3)事故频发理论(生产作业需要人，而且人具有一定的职业适应性。(2)事故因果链理论，1海因里希的事故因果链理论，2波德的事故因果链理论，3亚当斯的事故因果链理论，4

2、北川的事故因果链理论，5事故统计分析因果链模型，最早的事故因果链理论。该理论的核心思想是，伤亡事故的发生不是一个孤立的事件，而是一系列因果事件的结果，即伤害与各种原因之间存在连锁关系。事故因果链过程包括以下五个因素：(1)遗传和社会环境(m)，(2)人的缺点(p)，(3)人的不安全行为或事物的不安全状态(h)，(4)事故(d)，(5)伤害(a)，以及(1)海因里希的因果链理论。上述事故因果链关系可以通过五个多米诺骨牌来实现，如果第一个多米诺骨牌倒下(即第一个原因出现)，就会发生连锁反应，接下来的多米诺骨牌就会一个接一个地被击倒。这一理论的积极意义在于：如果因果链中的任何多米诺骨牌被移除，因果链

3、将被摧毁，事故过程将被停止。海因里希认为，企业安全工作的中心是消除中间的多米诺骨牌，防止人们的不安全行为或消除事物的不安全状态，从而中断事故链的进程，避免人员受伤。海因里希的理论有明显的缺点，如其对事故原因的连锁关系的描述过于绝对和简单化。事实上，多米诺骨牌之间的连锁关系是复杂和随机的。前卡掉落时，后卡可能会掉落，也可能不会掉落。事故并不都导致伤害，不安全的行为或不安全的条件不一定导致事故，等等。然而，海因里希的事故因果链理论促进了事故致因理论的发展，成为科学事故研究的先导，具有重要的历史地位。施工现场要求每天开工前认真检查施工机械和材料，施工人员处于稳定的工作状态，这是这一原则在工程施工安全

4、管理中的应用和体现。博德在海因里希事故因果链理论的基础上，提出了更符合现代安全观的事故因果链理论。还有五个因素，但它们的含义与海因里希的不同：(1)管理缺陷；(2)个人和工作条件；(3)直接原因；(4)事故；(5)损失；(2)博德事故因果链理论；(1)单纯依靠工程和技术措施来预防事故既不经济也不现实。只有通过改进安全管理，下大力气。安全管理体系要随着生产的发展不断调整和完善，没有一个完善的管理体系是不可能存在的。由于安全管理的缺陷，出现了其他可能导致事故的原因。根据海因里希的因果链理论，事故的发生是按一定顺序发生的一系列事件的结果，而这些事件又是相互因果的。人员伤亡的不安全行为和事物的不安全状

5、态(结果)(原因)人的缺点不良环境诱发的或先天的遗传因素(远因)(基因)，(2)个人和工作条件的原因这个原因是由管理缺陷引起的。个人原因包括缺乏安全知识或技能、不正确的行为动机以及身体或心理问题；工作条件的原因包括不健全的安全操作规程、不合适的设备和材料以及有害的工作环境因素，如温度、湿度、灰尘、气体、噪音、照明和场地(如滑溜的地面、障碍物和不可靠的支撑)。(3)事故的直接原因是与原原因或事物的不安全状态直接相关的人的不安全行为。这个原因一直是安全管理中必须调查的原因。然而，直接原因只是一种表面现象，是深层次原因的表征。不能停留在这一点上，我们应该调查其背后隐藏的管理缺陷的原因，并采取有效的控

6、制措施，从根本上防止事故的发生。这里的事故被认为是人体或物体与能量超过其耐受阈值的接触，或人体与干扰正常生理活动的物质的接触。因此，防止事故就是防止接触。可以通过改进设备、材料和工艺来防止能量释放，或者可以对工人进行培训以提高他们识别和避免危险的能力，并且可以穿戴个人防护设备来防止接触。(5)人身伤害损失和财产损失统称为损失。人身伤害包括工伤、职业病和精神创伤。亚当斯提出了一个类似于贝尔德因果链理论的因果链模型，并以表格形式给出。亚当斯的事故因果链理论，其中因素(4)和(5)类似于波德的理论。在这里，人们的不安全行为和事物的不安全状态被称为现场错误，其目的是提醒人们不安全行为和不安全状态的本质

7、。亚当斯理论的核心是当场研究错误背后的原因。现场失误，如操作人员的不安全行为和生产操作中的不安全状态，都是由企业领导和安全技术人员的管理失误造成的。决策失误、管理失误或疏忽对安全工作有决定性影响。管理失误是由企业管理系统中的问题造成的。管理体系反映了作为决策中心的领导者的信念、目标和规范，它决定了各级管理者的工作重点、工作基准和指导方针。工伤事故的原因非常复杂，一个国家或地区的政治、经济、文化、教育和科技水平等诸多社会因素对工伤事故的发生和预防都有着重要影响，而且不仅限于企业。基于这一考虑，日本人北川东立在一定程度上修正了海因里希的理论，提出了事故因果链理论。在北川因果链理论中，基本原因中的每

8、一个因素都已经超出了企业安全工作的范围。然而，充分认识这些基本致因因素，综合利用可能的科学技术和管理手段，改善间接致因因素，达到预防伤害事故的目的，是非常重要的。4.北川车山事故的因果链理论；5.事故统计分析的因果链模型，目前在世界上应用广泛。关注伤亡事故的直接原因，如人的不安全行为和事物的不安全状态，以及背后的潜在原因，如管理失误。(4)扰动起源理论伯纳德指出，事件的发生必然是由有关的人或事引起的，有关的人或事统称为“行为”，他的行为称为“行为”。劳伦斯指出，“事件”是构成事故的因素。任何事故在其婴儿期都有一些不正常的“干扰”，这就是起源事件。连续事件在动态平衡中进行。如果行动者行为不当或失

9、败，上述平衡将会扰乱、破坏和结束自动动态平衡，并开始事故过程。一个事件接一个事件，最终导致“终结事件”事故的发生。(5)关于能量的偶然释放(转移)理论，吉布森提出：“人受伤的唯一原因是某种能量的转移”。哈登指出，能量逆流会对人体造成危害，防止能量向人体传递的安全措施可以用屏蔽保护系统理论来阐述。有12种特定的病原体可以保护能量免受人体伤害。基本论点：不必要或不正常的能量转移是伤亡事故的原因。也就是说，人受伤的原因只能是某种能量向人体的转移，而事故则是能量的异常或意外释放。能量形式：动能、势能、热能、电能、化学能、原子能、辐射能(包括离子辐射和非离子辐射)、声能和生物能等。人类利用能量做功来达到

10、生产的目的。必须控制能量才能用能量做功。在正常的生产过程中，能量在各种约束和限制下按照人们的意愿流动、转换和做功。如果能量由于某种原因失去控制，发生异常或意外释放，则称发生了事故。如果意外释放的能量转移到人体，其量超过人体的承受能力，人体将受到伤害。吉布森和哈登指出，受伤的唯一原因是某些能量向人体的转移，而事故则是能量的异常或意外释放。1)偶然能量转移理论的概念，麦克法兰认为：“所有伤害事故(或损伤事故)都是由于：(1)暴露于某种形式的超过组织(或结构)抵抗力的过量能量；(2)机体与周围环境的正常能量交换受到干扰(如窒息、溺水等)。)。因此，各种形式的能量构成伤害的直接原因。”根据这一观点，能

11、量引起的损伤可分为两类：第一类是由于能量转移到人体超过局部或全身损伤的阈值而引起的。第二种伤害是由影响局部或全身能量交换引起的。能量转移理论的另一个重要概念是，某种形式的能量是否会造成人身伤害，不仅与能量的多少有关，还与人体接触能量的时间和频率、能量的集中程度以及身体接触能量的部位有关。(人们接触到的能量的数量、接触的长度和频率、力的集中程度、受伤的部位和障碍的设置)从能量转移的角度分析事故原因的基本方法是首先确定某个系统中的所有能量源，然后确定可能被这种能量伤害的人员和伤害的严重程度，然后确定控制这种能量异常或意外转移的方法。能量转移理论的意义有两点：第一，预防或减少伤害的最佳手段应该是控制

12、能量源和能量传输装置；其次，根据这一理论建立的伤亡事故统计分类是一种统计分类方法，能够全面总结和阐明伤亡事故的类型和性质。能量转移理论的不足在于机械能(动能和势能)的意外转移是造成工伤的主要能量形式，这使得根据能量转移观点对伤亡事故进行统计分类的方法具有理论优势，但在实际应用中存在困难。其实际应用需要对机械能的分类进行更深入细致的研究，以便对机械能造成的损害进行分类。2)运用意外能量转移理论预防人员伤亡运用意外能量转移理论的安全措施包括：(1)用更安全的能量替代危险能量；(2)限制能量；(3)防止能量积累；(4)降低能量释放的速度；(5)打开异常能量释放的通道；(6)设置障碍；(7)在时间和空

13、间上将人与能量隔离开来；(8)设置警告信息。上述措施应尽快综合运用。(6)事故频发倾向理论，指容易发生事故的个体内部倾向稳定。事故易发者的存在是工业事故的主要原因，即少数有事故易发者的工人是事故易发者，他们的存在是工业事故的原因。研究：当事故概率没有个体差异时，一定时间内的事故数量服从泊松分布。结论：工业事故可以减少1919年，英国的格林伍德和伍兹按照以下三种分布对事故数量进行了统计分析：1 .泊松分布当事故概率没有个体差异时，一定时期内的事故数量服从泊松分布。在这种情况下，事故是由生产条件、工厂的机械设备和其他一些意外因素造成的。第二，偏差分布。有些工人有精神障碍或心理疾病，如果他们在生产操

14、作中发生了事故，他们会胆怯或紧张。当它们继续运行时，它们将有重复第二次和第三次事故的趋势。符合这一统计分布的主要是少数有精神障碍或心理缺陷的工人。第三，分配不均。当工厂里特别容易发生事故的人很多时，不同时间发生事故的人数服从不平等分布，即每个人发生事故的概率不同。在这种情况下，事故主要是人为因素造成的。为了检验这一结论的稳定性，他们还计算了同一个人前3个月和后3个月的事故次数的相关系数，发现那些在工厂中有事故频繁倾向的人的相关系数在0.370.12到0.720.07之间，并且他们都是正相关的。也就是说，在前三个月发生更多事故的人在后三个月也发生更多事故，这表明这些人容易发生事故。在这一研究的基

15、础上，1939年，法默特和钱伯斯提出了频繁事故理论。频繁事故倾向理论是指倾向于事故的稳定个体的内在倾向。根据频繁事故倾向理论，频繁事故倾向的存在是工业事故的主要原因。如果减少企业中的事故频发趋势，就可以减少工业事故。认知决定行为。基于这一理论认识，在当时的安全措施中，人员选择成为预防事故的重要措施。在招聘员工时，往往会对求职者进行严格的生理和心理测试，从众多求职者中挑选出身体、智力、性格和运动特征方面的优秀人才。令研究人员惊讶的是，许多资本家以事故易发性理论为借口，掩盖工业设备中的各种缺陷，将所有事故责任推给工人，并解雇所谓的事故易发者。轨迹交汇人类的不安全行为和机械或物质危害是人机系统中两个

16、系列的能量逆流，人流和物流(能量流)的轨迹交汇是人为灾害发生的“时空”。设置安全装置作为人流和物流之间的屏障，可以提高机械设备的可靠性，大大降低事故发生的概率。这一理论的重点是，人为错误很难控制，但设备和物流是可以控制的，不会出现故障。事故由人为事件链和非事件链引起。这个理论强调切割事物的事件链。随着生产技术的进步和事故致因理论的发展和完善，人们对人和物在事故致因中的地位的认识发生了很大的变化。一方面，由于生产技术的进步，人们越来越关注生产设备和生产条件不安全的问题；另一方面，人们对人为因素的深入研究可以正确区分人的不安全行为和事物的不安全状态。根据W.g.jonson的观点，判断是不安全行为

17、还是不安全状态是受研究者的主观因素影响的，取决于他对问题理解的深度。由于缺乏对错误的认识，许多人把人类错误造成的不安全状态视为不安全行为。伤亡事故发生时，除了人的不安全行为外，还必然存在一些不安全状态，这种不安全状态对事故的影响更大。斯基巴指出，生产操作人员和机械设备都对事故有影响，而机械设备的危险状态对事故的影响更大。只有当两个因素同时出现时，事故才会发生。上述理论被称为轨迹交叉理论。该理论的要点是，在事故发展过程中，人为因素轨迹和物质因素轨迹的交点是事故发生的时间和空间。如果人的不安全行为和物质的不安全状态在同一时间和空间发生，或者人的不安全行为和物质的不安全状态是相互联系的，那么在这个时间和空间就会发生事故。轨迹交叉理论作为事故致因理论，强调人为因素和物理因素在事故致因中起着同等重要的作用。根据这一理论，可以通过避免人和事物运动轨迹的交叉来预防事故，即避免人的不安全行为和事物的不安全状态在同一时间和同一地点出现。轨迹交