临床中医研究.ppt

1、,李有杰,研究分类,设计要点,目 录,常用设计方法,中医临床研究,临床医学研究以人为研究对象，尤其以患者为主要研究对象，以医疗服务机构为主要研究基地，进行临床验证，阐明疾病的病因、诊断、治疗、预防、预后等重要问题，从而认识疾病的本质。,研究背景,研究内容,结果讨论,结 论,创新性和不足,临床研究分类,试验性研究：随机对照试验（RCT） 前后对照试验 交叉试验,观察性研究：描述性研究 队列研究 病例对照研究,研究背景,研究内容,结果讨论,结 论,创新性和不足,设计要点,研究目的,研究背景,研究内容,结果讨论,结 论,创新性和不足,中医药治疗某种疾 病或症状的效力,随机对照试验,不良反应是否由中医

2、药造成,病例对照研究,患者服用中医药的经历,定性研究,中医药疗法对那些症状效果良好,受试者注册，观察性研究，横断面调查,中医药治疗疾病的经济效益,卫生经济学评价,研究目的,研究背景,研究内容,结果讨论,结 论,创新性和不足,建立正确的诊断标准是确保样本同质性的关键,1.严格按研究目的所规定的总体性和范围选择标本,研究目的,研究背景,研究内容,结果讨论,结 论,创新性和不足,国内制定 诊断标准,著名专家 撰写医学 专著,国际统一 标准 ICD-10 WHO,高等医药 院校教科 书,诊断标准,建立正确的诊断标准是确保样本同质性的关键,1.严格按研究目的所规定的总体性和范围选择标本,研究目的,研究内

3、容,结果讨论,结 论,创新性和不足,2.纳入及排除标准,研究目的,研究背景,研究内容,结果讨论,结 论,创新性和不足,随机就是在抽样或分组时必须做到使总体中的任何一个个体都有同等的机会被抽取进入样本，以及样本中任何一个个体都有同等机会被分配到任何一个组中去。 受试对象被随机分配，确保组间均衡。,按性别,非随机,按就诊顺序,非随机,按生日,半随机,3.严格按随机化原则抽取和分配样本,研究目的,研究背景,研究内容,结果讨论,结 论,创新性和不足,3.严格按随机化原则抽取和分配样本,样本含量200简单随机化可保证组间的平衡： 样本含量100200，有2-3个分层因素，每个因素仅有两个水平是，可分层随

4、机法,研究目的,研究背景,研究内容,结果讨论,结 论,简单随机化,简单随机化包括：抛硬币法，抽签法，查随机数字表法。 随机数字表为横向、纵向、斜向均程随机化状态。 具体过程为：确定受试者人数；依先后顺序编号，确定分组原则；查随机数字分组。,研究目的,研究背景,研究内容,结果讨论,结 论,在上述抄录的8个数字后在顺次抄录一个数字34，以34除以5，因为B组受试者有5位，得余数4。把第4个B划给A。重新分配结果如下。,实例： 某研究方案计划观察中药川芎茶调散治疗偏头痛功效，计划按1:1对照。 具体做法：明确受试者为8人，依先后顺序将8位受试者编号，规定单数代表A，双数B，查随机数字表将其分为2组。

5、,5个B ? 3个A?,研究目的,研究背景,研究内容,结果讨论,结 论,分层随机化,分层目的：使某些对结果影响较重的因素在各族分布尽可能相同（均衡） 分层因素选择：性别、疾病类型、病程 分层因素的数量及分级：不宜过多，否则太多切病人收集有难度 分层随机化方法：各层分别随机，可用简单随机或区间随机。,研究目的,研究背景,研究内容,结果讨论,结 论,区组随机化,特征： 1.每一区组内受试对象条件相近（如年龄、性别、病情相近） 2.每一区组内研究对象的数量应相等， 3.每个区组内的研究对象进行随机化分组。,研究目的,研究背景,研究内容,结果讨论,结 论,创新性和不足,整群 将医生作为 治疗中心,随机

6、化,分层 相似试 验数量 平衡亚组,中央随机化 系统 IVRS IWRS,协变量适应性 年龄、病理分型 等不断变化,随机化是中去除混杂因素的最重要方法之一。随机的最初目的是为了确保各组的基线因素均衡,研究目的,研究背景,研究内容,结果讨论,结 论,创新性和不足,研究目的,研究背景,研究内容,结果讨论,结 论,创新性和不足,研究目的,研究背景,研究内容,结果讨论,结 论,创新性和不足,4.保证足以代表总体的样本含量,研究目的,研究背景,研究内容,结果讨论,结 论,创新性和不足,包括干预方案、剂量、实施途径、疗程、合并治疗的规定、安全性等。 中药干预措施的研究，需描述药物的组成、来源、制剂的质量、

7、剂量、疗程，如系辩证论治，需要提供治法治则的依据，基本方加减的原则；有无其他辅助干预措施。对照药物需提供详细信息，安慰剂对照需提供与试验药在外观、包装、颜色、味道、剂型、用法等方面一致性的详细信息，以及双盲发实施的过程。试验期间药物的派送及分发也应当作明确的规定。,研究目的,研究背景,研究内容,结果讨论,结 论,对照,对照组类型 同期对照 自身对照 配对对照,对照措施 安慰剂对照 阳性药物对照 空白对照 剂量对照 外部对照,对照的选择,研究目的,研究背景,研究内容,结果讨论,结 论,创新性和不足,阳性药物对照,采用随机盲法的临床研究； 试验设计：将受试药物与已知的活性有效药物进行对照的临床研究

8、，可分为优效性试验和非劣效性试验或等效性试验。,安慰剂对照,采用双盲临床研究。受试药与安慰剂之间所测得结果的差异就是此种研究条件下受试药物作用的大小。可获取中医药治疗效力的基线测量资料。 安慰剂对照风险的最小化：当研究性治疗的作用机制与标准治疗不同时，可采用叠加设计，在标准治疗基础上，加上试验治疗与安慰剂。,研究目的,研究背景,研究内容,结果讨论,结 论,创新性和不足,疗效指标,相对效应：相对危险度（RR）、比值（OR）、 95%可信区间（CI） 绝对效应：反应了基线危险度水平，临床意义 大，包括绝对危险度降低（ARR）、 所需治疗的病例数（NNT）,研究目的,研究背景,研究内容,结果讨论,结

9、 论,创新性和不足,适应证候的诊断 专家共识的定性研究设计 目标人群干预效应的研究设计 不同干预措施的对照研究设计 不同证候的对照研究设计,辩证,干预效应的评价 中医“证候疗效” 主要用于干预 适应证候的确 定性研究设计。,论治,中医药物干预措施临床疗效研究的设计,研究目的,研究背景,研究内容,结果讨论,结 论,创新性和不足,多有对照，不可控制，包括横断面研究、病例-对照研究、非随机同期对照试验,研究目的,研究背景,研究内容,结果讨论,结 论,创新性和不足, 随机对照试验 队列研究 病例-对照研究 定性研究 系统综述,研究目的,研究背景,研究内容,结果讨论,结 论,用随机分配方法，将合格研究研

10、究对象分为试验组与对照组，接受相应的干预措施，一组给以要评估的试验干预措施，另一组给以对照组的干预治疗措施，在一致的条件或环境下，同步进行和观测试验效应，然后观察和比较两组患者临床转归 的区别，区别的大小显示要评估的试验干预措施效果的大小。,1.随机对照试验(RCT）的设计 临床治疗性试验的金标准,eRCT,pRCT,研究目的,研究背景,研究内容,结果讨论,结 论,创新性和不足,实例 目的： 经临床验证精制冠心片治疗冠心病心绞痛的疗效。 方法：纳入标准：男性40岁以上，女性45岁以上，按WHO冠心病诊断标准纳入112例。将其随机分配的原则，分为甲、乙组。甲组61例，乙组51例，采用盲法处理。两

11、组患者心绞痛类型的分级是可比的。精制冠心片与安慰片两者的外形与计量完全相同，甲组接受精制冠心片治疗，乙组使用安慰剂，服用方法一致为6片，tid。4周为1疗程，共3疗程。服药前，两组均做心电图、肝功能、血尿常规等检查。疗程结束后再次进行检验以评价疗效。 疗效评估：（1）评定标准：按1974年冠心病及高血压普及预防座谈会修订的“心绞痛疗效评价标准”进行；（2）结果：对112例心绞痛患者进行疗效评价，甲组有效率84.3%，乙组77%，有统计学差异。 结论：精制冠心片治疗冠心病心绞痛的疗效,研究目的,研究背景,研究内容,结果讨论,结 论,创新性和不足,研究目的,研究背景,研究内容,结果讨论,结 论,研

12、究目的,研究背景,研究内容,结果讨论,结 论,创新性和不足,研究目的,研究背景,研究内容,结果讨论,结 论,创新性和不足,研究目的,研究背景,研究内容,结果讨论,结 论,创新性和不足,研究目的,研究背景,研究内容,结果讨论,结 论,创新性和不足,干预措施的标准化,须针对干预措施的实施细节,做具体详尽的限定和描述,如药物的给药途径、剂量和用药时间,停药时间,严重不良反应 出现时的处理原则,以及其他注意事项。,研究目的,研究背景,研究内容,结果讨论,结 论,创新性和不足,研究目的,研究背景,研究内容,结果讨论,结 论,创新性和不足,疗效测量与判断标准,由独立研究人员测定，如有可能对结局评价者施盲。

13、,综合结 局指标,主要结局,生活质量,主要结局：依据研究目的,死亡、影 响健康的重大医疗事件如中风以及受试者的生活质量 次要的结局：症状或证候改善、生物学指标(如血清学、病原学、影像学等指标) 中医临床试验可采用主观结局，解释有临床意义的症状和体征的变化，包括中医证候的评价,研究目的,研究背景,研究内容,结果讨论,结 论,创新性和不足,资料的整理分析,研究目的,研究背景,研究内容,结果讨论,结 论,创新性和不足,正态分布者用组间检验, 方差相齐者用t检验,方差不齐者用校正t检验(t检验) 不符合正态分布者用非参数分析。 (1)治疗措施与结果的关系时,可以做相关性分析如不同药量、不同疗程、不同剂

14、量等因素与疗效的关系。 (2)研究因素对结果的贡献采用多元线性回归。 (3)临床试验结局的分类有多种,包括主要结局和次要结局、终点计数及等级资料数据采用频数(构成比)进行统计描述,等级资料(如痊愈、有效、无效)组间比较采用秩和检验。 (4)计数资料采用 X2检验或Fishier确切概率法检验。 (5)考虑多种因素对结果的影响,可以采用多因素分析的方法,如Logistic回归分析.,研究目的,研究背景,研究内容,结果讨论,结 论,创新性和不足,最佳治疗性研究设计方案，借以探讨药物、治疗方案、筛查方法等的确切疗效，但不适用于诊断性研究、病因学研究、疾病预后等,研究目的,研究背景,研究内容,结果讨论

15、,结 论,创新性和不足,前瞻性研究，是指在试验的第一个阶段, 按照随机的方法将患者分配到治疗组或安慰剂组接受相应的治疗, 之后经过一段无治疗措施的洗脱期，然后接受与之前相反的治疗措施。每位受试者都会接受两种治疗，只是接受这两种治疗,先后顺序是 随机决定的。,2.随机交叉对照试验的设计,研究目的,研究背景,研究内容,结果讨论,结 论,创新性和不足,实例 目的：观察中药复方生脉口服液对冠心病患者的心功能效应。 方法：采用1973年WHO冠心病诊断标准入选病例40例，其中男35例，女5例，平均年龄（57.52+10.78），其中慢性稳定性心绞痛9例，陈旧性心肌梗死31例，心功能级37例。随机分成甲乙

16、两组。甲组1号药，乙组2号药。1号药为生脉口服液：每10ml/支，相当于人参、麦冬、五味子各5.5g；2号药为焦糖液配置。所有患者均停用心血管系统药物7天，再计入试验。第一阶段甲组服1号药，乙组2号药，连续服用20天，停药洗脱期10天。然后进入第二阶段，甲组2号药，乙组1号药，同样连服20天。 结果评价标准：心脏微阻抗图 结论：生脉口服液可改善患者的左室功能，而安慰剂无此作用。,研究目的,研究背景,研究内容,结果讨论,结 论,创新性和不足,研究目的,研究背景,研究内容,结果讨论,结 论,创新性和不足,研究目的,研究背景,研究内容,结果讨论,结 论,创新性和不足,1.在洗脱期不能接受任何可能对所

17、观察的效应指标产生影响的处理措施 2.自身比较，效果准确，组间差异小，标本含量少 3.适用于慢性疾病，对各种急性疾病、不允许有洗脱期疾病不能采用 4.两阶段间可能存在残余效应,研究目的,研究背景,研究内容,结果讨论,结 论,创新性和不足,3.同个体自身前后对照试验设计,同一组患者先后接受两种不同的治疗，以其中一组治疗作为对照，比较两种治疗结果的差别，以确定所考核药物的疗效。 前瞻性研究设计,研究目的,研究背景,研究内容,结果讨论,结 论,创新性和不足,1.具有良好的可比性，样本量小，统计学效率高，结果的可靠性高； 2.研究期限长，患者依从性受影响，存在一定的洗脱期。 3只适用于慢性并稳定期及复

18、发性疾病。,研究目的,研究背景,研究内容,结果讨论,结 论,创新性和不足,临床试验方案撰写,研究目的,研究背景,研究内容,结果讨论,结 论,创新性和不足,研究目的,研究背景,研究内容,结果讨论,结 论,创新性和不足,中医科研,中医科研, 是在中医基本理论指导下,采用科学的研究方法,确定准备探索或解决的某一个临床或基础的研究。,临床研究：要以常见病、多发病及严重危害人民健康的疾病 心脑血管疾病、恶性肿瘤、肝病、糖尿病、老年期痴呆、 骨质疏松症等的防治规律、方案，手段及药物研究 基础研究：要根据中医药基础理论研究现状，选择对中医药发展有重 大影响并有研究基础和究领域，瞄准中医药学科发展的前 沿开展

19、重点基础研究。,研究目的,研究背景,研究内容,结果讨论,结 论,创新性和不足,中医科研,中医科研选题的种类 科研选题有不同的类型，各类型选题的研究目的，设计要求及研究方法有很大差别，资助经费的方式及强度也有所不同，研究者应当了解他们的特点，并结合研究方向及自身条件来决定选题类型。 依据研究目的，可以将研究课题分为三种类型：,基础研究、应用研究和开发研究,应用研究： 应用为目的，针对中医药实践中的某一具体问题进行研究并提出解决问题的方案、方法或药物。如中医临床各科疾病的预防、诊疗、康复研究，中药种源、栽培、炮制等的研究，中药单味药或复方的组方、制剂、工艺、药理、药效、毒理及临床研究等。,研究目的

20、,研究背景,研究内容,结果讨论,结 论,创新性和不足,中医科研,选题的招标途径 目前，我国科研体制实行科研基金，推行招标、合同制。 国家科技重点攻关课题 :国家医学科技重点攻关是由国家科技部组织实施，每五年招标一次。 国家自然科学基金 :由国家自然科学基金委员会组织实施，每年招标一次。面向全国，重点资助自然科学基础研究和应用基础研究课题。中医药科研课题由医学科学部组织招标。它分为面上项目、重点项目和重大项目，面上项目面大量广，占基金委员会资助的大部分。,研究目的,研究背景,研究内容,结果讨论,结 论,创新性和不足,中医临床研究方法,1.传统中医临床研究的主要方法 观察法 、比较法 、类比法 、

21、 试错法 、 分类法 、调查法 、 文献学方法,2.现代中医临床研究方法 临床流行病学方法 循证医学方法 实验方法 数理统计方法 计算机科学方法,研究目的,研究背景,研究内容,结果讨论,结 论,创新性和不足,中医药临床研究设计方法的选择,1.随机对照试验 （1）分层随机化 （2）单个病例的随机对照试验 2.观察性研究 （1）队列研究 （2）病例对照研究,研究目的,研究背景,研究内容,结果讨论,结 论,创新性和不足,分层随机化 中医辨证论治为中医的基本临床法则，决定了治疗的个体化 常用的分层因素包括：性别、年龄、病情严重程度等 在中医上以中医的辩证分型来作为分层因素进行分层随机对照研究，大多也采

22、取多中心、随机双盲、安慰剂对照的试验。,研究目的,研究背景,研究内容,结果讨论,结 论,创新性和不足,实例 目的：验证中医辨证论治对哮喘患儿的临床治疗。 方法：310例哮喘患儿由中医师分为三种类型：1组肾气虚，2组脾气虚，3组脾肾虚。每种证型的患儿进行随机分组分别接受各自的中医辨证治疗，每组患儿随机分配接受相应的中药或安慰剂治疗，共6个月。 结局测定：症状记分，药物记分、呼出气流峰值、免疫功能改善 结果：（1）治疗组与安慰剂组均见到临床指标的改善，表明存在安慰剂效应，改善地程度中治疗组优于安慰剂组；（2）肾气虚组的治疗能够见到总T淋巴细胞增加，而B淋巴细胞减少（3）肾气虚和脾气虚组治疗后PGE

23、2的水平增加，而白介素4未见明显增加：（4）中药治疗组与安慰剂组治疗结束时体内外检测发现的组胺水平倾向于减低，但两组差别没有达到显著。,研究目的,研究背景,研究内容,结果讨论,结 论,创新性和不足,（1）中医学“从临床中来即中医药的新思路、新观点、新理论、新方法、 新方药、新治疗方案等绝大多数是来自于临床研究； 西医学以基础研究为导向, 绝大多数的新方药、新技术均产生于基 础研究、动物试验的新发现; （2）中医从“临床中去”在前人经验基础上, 在不断解决临床难题的积累中, 把个人的临床经验逐步提炼升华为适应于群体的新方药； 西医根据临床前动物试验的研究结果, 在人体上进行的前瞻性验证 性试验研

24、究。,中西医临床研究的区别,研究目的,研究背景,研究内容,结果讨论,结 论,创新性和不足,中医,西医,研究目的,研究背景,研究内容,结果讨论,结 论,创新性和不足,中西医临床研究的区别,研究目的,研究背景,研究内容,结果讨论,结 论,创新性和不足,1.受试对象的选择 2.试验方药与对照药物的选择 3.疗效判定标准,中医药临床研究中的中医药的特色,研究目的,研究背景,研究内容,结果讨论,结 论,创新性和不足,中医药研究受试者的选择既要有西医诊断标准, 又要有中医病、证的诊断或辨证标准,即病证诊断。 （1）国家中医药管理局 中医病证诊断疗效标准中华人民共和国中医药行业标准 （2）中华中医药学会 中医内科常见病诊疗指南-西医疾病部分 （3）中华中医药学会体质分会 中医体质分类及制定 （4）2002年中国医药科技出版社 中药新药临床研究指导原则 （5）1999年天津科学