病案信息报告制度

1、山西省长治医学院附属和平医院李少霞病案信息报告系统第10章第19条第一节总结，获得突发公共卫生事件相关信息的责任报告单位和责任报告人，应在数小时内通过电话或传真向当地卫生行政部门指定的专业机构报告，具备网络直报条件的，也应通过网络直报，直报信息应经指定的专业机构审核后方可进入国家数据库。不具备网络直报条件的责任报告单位和责任报告人应以最快的通讯方式向当地卫生行政部门指定的专业机构提交突发公共卫生事件相关信息报告卡。收到突发公共卫生事件相关信息报告卡的专业机构应当对信息进行审核，确定其真实性，在2小时内进行网络直报，并通过电话或传真向同级卫生行政部门报告。接到突发公共卫生事件信息报告的卫生行政部

2、门应当尽快组织相关专家进行现场调查。经确认确实发生突发公共卫生事件的，应当根据不同级别及时组织采取相应措施，并在数小时内报告同级人民政府，同时报告上级人民政府卫生行政部门。尚未达到突发公共卫生事件标准的，专业防控机构应当密切跟踪事态发展，随时报告事态变化。原则：依法报告、统一规范、属地管理、准确性和及时性、分类和分级、流程、第2节统计调查制度、第3节恶性肿瘤报告内容和管理、疾病C00 C97、D32.0D33.9注意事项新肿瘤应报告一次，转移或复发无需再报告；在院外进行诊断和治疗后，必须注明首次诊断日期和手术或放疗后的主要部位。在同一名患者中，两个原发肿瘤被报道了两次。未确诊的病例不会报告，但

3、会在诊断后立即报告。报告错误时，根据当前诊断分别报告，并在报告右上角的“校正诊断报告栏”中注明最后诊断和日期。填写零件的主要部分，不清楚时注明。目前，北京三级医院不再单独填写恶性肿瘤登记卡，而是直接从北京统计平台获取数据。信息报告的质量要求：数据完整、信息准确、报告及时(月度和季度)。第四节传染病报告内容和管理。1.法定传染病。(1)甲类传染病(2种):鼠疫和霍乱。(2)乙类传染病(25种):非典、艾滋病(艾滋病病毒感染者)、病毒性肝炎和脊髓灰质炎。(3)丙类传染病(11种):流感、手足口病。(4)国家卫生计生委决定将乙、丙类传染病管理的其他传染病和按照甲类管理进行应急监测报告的其他传染病纳入

4、。2.其他传染病。省人民政府决定按照乙类、丙类管理其他地方性传染病和其他暴发、流行或者原因不明的传染病.3 .不明原因肺炎和不明原因死亡等重点监测疾病病例。填写要求。1.填写传染病报告卡。传染病报告卡格式统一，可采用纸质或电子形式填写，内容完整、准确，并由填写人签字。纸质成绩单应打印在A4纸上，用钢笔或签字笔填写，并清晰书写。电子交换文件应使用符合国家统一认证标准的电子签名和时间戳。传染病报告卡必须填写患者的有效证明或居民健康卡、社会保障卡、1.传染病疫情信息应当通过网络直接报告或者直接与数据交换。不具备网络直报条件的医疗机构将传染病报告卡信息在规定时限内上报至当地乡镇卫生院、城市社区卫生服务

5、中心或县级疾病预防控制机构进行网络报告，并将传染病报告卡传真或发送至报告单位。2.区域性信息平台或医疗机构的电子健康档案和电子病历系统应具备传染病信息报告管理功能，已具备传染病信息报告管理功能的应逐步实现与传染病报告信息管理系统的自动数据交换功能。3.军队医疗卫生机构向公众提供医疗服务时，应当按照本规定报告或者交换传染病资料。一、报告时限责任报告单位和责任疫情报告人发现甲类传染病、乙类传染病中的肺炭疽、传染性非典型肺炎等甲类管理的传染病病人或疑似病人，或发现其他传染病和不明原因疾病暴发时，应在2小时内通过网络报告传染病报告卡。对于其他乙、丙类传染病患者、疑似患者和传染病病原体携带者，经诊断后需

6、要报告的，应当在24小时内进行网络报告。不具备网络直报条件的医疗机构应及时向当地乡镇卫生院、城市社区卫生服务中心或县级疾病预防控制机构报告，并在24小时内向报告单位发放传染病报告卡。报表数据管理(1)审核。医疗机构传染病报告管理人员应当对收到的纸质传染病报告卡或者电子病历以及从电子病历系统中提取的电子传染病报告卡的信息进行核对，查找错误、遗漏、逻辑错误等。并及时与填卡人核对可疑的报告卡。县级疾病预防控制机构的疫情管理人员应当每日对辖区内上报或数据交换的传染病信息进行审核，并将有疑问的报告信息及时反馈给报告单位或与报告人核实。虚假和重复的信息应及时删除。对按甲类管理的病人或疑似病人的报告信息，如

7、甲类传染病和乙类传染病中的肺炭疽和传染性非典型肺炎，以及其他传染病和不明原因疾病的暴发，应立即进行调查核实，并在2小时内通过网络完成对报告信息的三级确认审核。对于其他乙、丙类传染病报告卡，县级疾病预防控制机构应在核实无误后24小时内通过网络完成确认和审核。(2)修订。医疗卫生机构对报告病例的诊断发生变更、报告病例因疾病死亡或发生卡片填写错误时，应及时修改报告，重新填写传染病报告卡或提取电子传染病报告卡，选择卡片类别的更正项目，并注明原报告名称。上报的疑似病例应及时排除或确认。对实行特殊病种报告管理的传染病，相应的特殊病种管理机构或部门应对报告病例进行跟踪，发现传染病报告卡信息有误或排除病例时，

8、应在24小时内进行修订。当电子病历和电子健康档案数据被自动提取和交换时，传染病病例报告和特殊疾病的数据动态管理可以通过唯一标识来实现。条件不具备时，应及时在传染病报告信息管理系统中完成相关信息的动态更正，以保证数据的一致性。(3)补充报告。负责报告的单位sh(二)符合中华人民共和国电子签名法的电子传染病报告卡应视为与纸质文本具有同等法律效力，并做好备份工作，备份保存时间至少与纸质传染病报告卡一致；临时不符合项应打印成纸卡，由第一位医生签字，然后存档。(三)各级疾病预防控制机构应当按照国家有关规定将传染病信息纳入档案管理。6.信息系统安全管理(1)当传染病信息报告管理系统发生需求变化和功能调整时

9、，中国疾病预防控制中心应进行风险评估，并报国家卫生计生委批准后实施。(二)县级以上疾病预防控制机构必须使用专网或虚拟专网进行网络报告，并逐步覆盖辖区内各级各类医疗机构。(三)各级疾病预防控制机构负责本辖区内信息报告系统的用户和权限管理，并按照信息安全三级保护的要求，制定相应制度，建立分级电子认证服务体系，加强信息报告系统的账户安全管理。(4)医疗机构电子病历系统在实现传染病报告功能时，应通过身份认证和授权控制加强用户管理，使其行为得到管理、控制和追溯。(5)信息系统用户不得转移或泄露信息系统运行账户和密码。如发现账号和密码被泄露或被盗，应立即采取措施更改密码，同时向上级疾病预防控制机构报告。(

10、六)报告、管理和使用传染病信息的部门和个人，应当建立传染病数据使用登记审查制度，不得利用传染病数据从事危害国家安全、社会公共利益和他人合法权益的活动，不得泄露传染病病人的个人隐私信息。传染病疫情分析与利用(1)疫情分析所需的人口数据以国家统计部门的数据为准。(二)省级以上卫生计生行政部门定期发布的本行政区域传染病疫情信息，以及向社会公布的法定传染病发病和死亡人数，以传染病报告信息管理系统根据审核日期和当前地址进行统计为准。报告和发布单病种疫情信息时，报告病例数和死亡数应与传染病报告信息管理系统的数据一致。(三)各级疾病预防控制机构必须每天通过网络动态监测上报的传染病疫情。省级以上疾病预防控制机

11、构应当每周、每月和每年制作动态分析报告；市、县级疾病预防控制机构应当每月和每年对传染病疫情进行分析；二级及二级以上医疗机构应按季度和年度对传染病报告进行汇总或分析。当出现甲类或根据甲类管理和其他重大传染病时，应随时进行专项分析和报告。(四)各级疾病预防控制机构应将疫情分析结果以信息、简报或报告的形式向上级疾病预防控制机构和同级卫生计生行政部门报告，并反馈给下一级疾病预防控制机构。县级疾病预防控制机构应当定期向辖区内医疗机构报告辖区内疫情分析结果第六节死亡报告1的内容和管理。辖区内上报的死亡案件均为死亡登记报告的对象，包括辖区内死亡的已登记和未登记的中国居民、港澳台同胞和外国公民。1.人口死亡医

12、学证明的签发人口死亡医学证明是由医疗卫生机构出具的解释居民死亡及其原因的医学证明。(1)自2014年1月1日起，当地医疗卫生机构使用新版居民死亡医学证明(推断)(以下简称死亡证明)。共有四份死亡证明(格式见附件1)。(二)死亡证明书是发给在中国大陆死亡的中国公民、台港澳居民和外国人(包括死亡者的新生儿)的。(三)死亡证明签发单位是负责治疗或正常死亡调查的医疗卫生机构。(4)死亡证明签字盖章后生效。医疗卫生机构和公安部门必须准确、完整、及时地填写四联死亡证明(后三联一致)和死亡调查记录，严禁任何单位和个人私自伪造或涂改。(五)死者家属如遗失死亡证明，可向发证单位申请换领有效身份证件。补发方法如下

13、：如果户籍注销和丧事手续已办完，只补发第三份；未办理户籍注销和丧葬手续的，补发第二至第四联。(六)未经治疗的非正常死亡证明，由公安、司法部门按照现行规定和程序办理。二、人口死亡医学证明死亡证明是由卫生和计划生育、公安、民政等部门共同管理的户籍注销、丧葬、丧葬等人口管理证明。(一)死者家属持第二、第三和第四份死亡证明到公安机关申报办理注销户籍和签名手续。公安机关凭第二联办理死者户籍注销手续，并加盖第三和第四联公章(在医疗卫生机构死亡的，第四联无需公安机关签字)。死者家属持第四位居民的死亡丧证到殡仪馆办理火化手续，殡仪馆持第四位居民的死亡丧证到殡仪馆办理丧葬手续。(二)死亡证明第一联为原始证明，由

14、出具单位随病历保存或按档案管理永久保存备查。第二联由死者注册地公安部门永久保存。第三种由死者家属保管，第四种由民政部门收集保管。(三)纸质死亡证明由卫生计生部门印制，发放范围为不具备印制条件的基层医疗卫生机构。(3)人口死亡信息报告(1)建立人口死亡信息数据库。卫生计生部门负责建立正常死亡人口信息数据库，医疗卫生机构在出具死亡证明后15日内首次在网络上报告信息。民政部门负责建立死者火化信息数据库。(二)开展信息核查工作。各级卫生计生、公安、民政部门应当定期对辖区内的人口死亡信息进行比对和核实，进行补缺和核对，确保人口死亡信息的及时性、完整性和一致性。乡镇(街道)派出所、民政助理员、计划生育专家

15、和乡村医生应及时向乡镇卫生院或社区卫生服务中心提供家庭死亡(包括新生儿死亡)信息。医疗卫生机构应当及时报告家庭死亡和新生儿死亡信息。(3) Es公安机关凭第二联办理死者户籍注销手续，并加盖第三和第四联公章。死者家属持第四位居民的死亡丧证到殡仪馆办理火化手续，殡仪馆持第四位居民的死亡丧证到殡仪馆办理丧葬手续。(二)死亡证明第一联为原始证明，由出具单位随病历保存或按档案管理永久保存备查。第二联由死者注册地公安部门永久保存。第三种由死者家属保管，第四种由民政部门收集保管。(三)纸质死亡证明由卫生计生部门印制，发放范围为不具备印制条件的基层医疗卫生机构。全国死因登记报告信息系统，人口死亡信息报告(1)建立人口死亡信息数据库。卫生计生部门负责建立正常死亡人口信息数据库，医疗卫生机构在出具死亡证明后15日内首次在网络上报告信息。民政部门负责建立死者火化信息数据库。(二)开展信息核查工作。各级卫生计生、公安、民政部门应当定期对辖区内的人口死亡信息进行比对和核实，进行补缺和核对，确保人口死亡信息的及时性、完整性和一致性。乡镇(街道)派出所、民政助理员、计划生育专家和乡村医生应及时向乡镇卫生院或社区卫生服务中心提供家庭