指南的临床应用2.ppt

1、Clinical Guideline Case Report,Neurology Wangyunhuan,Medical record,牛立章，男，66岁，右利手，入院时BP15686mmHg。 主诉：右侧肢体活动不灵伴言语不利8小时。 现病史：患者于8小时前无明显原因突然出现右侧肢体活动不灵，右下肢抬起困难，行走不稳，讲话吐字不清晰，无头痛、头晕，无恶心、呕吐，无吞咽困难，为求进一步治疗，急来我院就诊，收住病房治疗。 既往史：既往有高血压病史5年，未规律服药，血压控制不详。 2年前曾患脑梗死，治疗后未遗留明显后遗症。否认心脏病，糖尿病等其它慢性病史。,神经科查体阳性体征：,饮水实验阴性，NH

2、ISS评分5分。 神清，言语不利，无失语，右侧上下肢肌力级，右侧 Babinski sign(+)。 颅脑CT未见明显异常。,Medical record,李玉凤，女，63岁，右利手，BP197116mmHg。 主诉：左侧肢体活动不灵伴言语不利1天 。 现病史：患者于1天前无明显诱因出现讲话时舌根发硬，下床活动时发现左侧肢体无力欠灵活，院外未诊治，上述症状进行性加重，为求进一步治疗，急来我院就诊，收住病房治疗。 既往史：既往未进行正规查体，否认高血压病、心脏病等慢性疾病病史。,神经科查体： 阳性体征 NHISS评分5分。神清，言语欠流利，左侧鼻唇沟变浅，示齿口角右下歪斜，伸舌偏左，左侧上下肢肌

3、力级，左侧病理征阳性。 颅脑CT提示：左侧半卵圆中心、右侧基底节区可见多发片状低密度。,AHA/ASA Guideline 急性缺血性卒中的早期治疗指南 2013年版,急性缺血性卒中的急诊评估及诊断 A.急诊分诊和初步评估 1.病史 2.体格检查 3.神经系统检查及卒中评分 4.神经科医生会诊 5.诊断性辅助检查 6.心脏检查,AHA/ASA Guideline 急性缺血性卒中的早期治疗指南 2013年版,是否为缺血性脑卒中？ A：若患者突然出现以下症状时应考虑脑卒中的可能：一侧肢体（伴或不伴面部）无力或麻木；一侧面部麻木或口角歪斜；说话不清或理解语言困难；双眼向一侧凝视；一侧或双眼视力丧失或

4、模糊；眩晕伴呕吐；既往少见的严重头痛、呕吐；意识障碍或抽搐。,B：排除脑外伤、中毒、癫痫后状态、瘤卒中、高血压脑病、血糖异常、脑炎及躯体重要脏器功能严重障碍等引起的脑部病变 C：颅脑CT排除出血性脑卒中。,诊断依据： 符合A中任意一条+B+C可诊断为缺血性脑卒中。,AHA/ASA Guideline 急性缺血性卒中的早期治疗指南 2013年版,李玉凤符合A +B+C诊断为缺血性脑卒中。 牛立章符合A +B+C诊断为缺血性脑卒中。,AHA/ASA Guideline 急性缺血性卒中的早期治疗指南 2013年版,根据指南规定，所有疑似缺血性脑卒中患者均应： 完成诊断性辅助检查，进行评估。 所有患者

5、： 平扫脑CT或脑MRI 血糖 氧饱和度 血清电解质/肾功 全血计数，包括血小板计数* 心肌缺血标志物 凝血酶原时间/国际标准化比率（INR）* 活化部分凝血激酶时间* 心电图 入选患者: 凝血酶时间（TT）和/或蛇静脉酶凝结时间（ECT）（如果怀疑患者正在服用直接凝血酶抑 制剂或直接因子a抑制剂）,AHA/ASA Guideline 急性缺血性卒中的早期治疗指南 2013年版,肝功能 毒理学筛查 血液酒精水平 妊娠试验 动脉血气（如果怀疑缺氧） 胸部X线（如果怀疑肺病） 腰穿（如果怀疑蛛网膜下腔出血而CT未见到血） 脑电图（如果怀疑痫性发作）,AHA/ASA Guideline 急性缺血性卒

6、中的早期治疗指南 2013年版,早期诊断：脑和血管成像 A.脑实质影像学 1.脑平扫 CT 和增强 CT 2.脑 MRI B.颅内血管影像学 1. CTA 2. MRA 3. TCD 4. DSA C.颅外血管影像学 1. 颈动脉多普勒超声 2. CTA 3. MRA 4. DSA D.灌注 CT 和 MRI,牛立章辅助检查,心电图：V1V2r波细小。 超声心动图左心室充盈异常，主动脉瓣返流。 颈部及双下肢深静脉彩超：颈部动脉粥样硬化，双下肢深静脉未见异常。 胸片：未见明显异常。 颅脑CT：未见明显异常。 颅脑MRI+MRA：桥脑DWI示新鲜脑梗死。双侧脑内多发缺血变性梗死灶。头颅MRA检查右

7、侧大脑前动脉局限性纤细。,牛立章辅助检查,化验：HCY10.73umol/L，葡萄糖：6.58 mmol/L。糖化血红蛋白：5.4%。血脂甘油三酯2.73mmol/L,血小板聚集率21.8%（Ara），血常规、肝肾功能、凝血四项、超敏肌钙蛋白T等均属正常。颅脑MRI梗死部位与患者体征相吻合，左侧脑桥梗死灶为责任病灶。 此患者检查、化验均符合指南要求。,李玉凤辅助检查,颅脑MRI：患者责任病灶为右侧基底节区梗死灶。 颅脑CT：多发性脑梗死。 颈部超声 ：双侧颈总动脉可见多发强回声光斑，大者5*3mm。 双下肢深静脉超声：未见异常。 心脏超声：左室充盈异常。 胸片未见异常,血管筛查： MRA示双侧

8、颈内动脉，大脑中动脉管壁僵硬。,Blood Test,血液常规、凝血四项、电解质、肝功能、肾功能、糖化血红蛋白、血清葡萄糖、心肌酶谱、超敏肌钙蛋白T、感染免疫四项、血氧饱和度均未见明显异常。 血脂甘油三酯2.1mmol/L,血小板聚集率8.3%（Ara）尿分析 葡萄糖 1+。监测全天血糖基本正常。 此患者检查、化验项目符合指南。,Diagnosis,根据患者症状体征及颅脑MRI检查，上述两例患者均诊断为急性脑梗死。,treatment,溶栓？OR 降纤、抗血小板？,溶栓时间窗,建议给能在缺血性卒中发病 3h 内给予治疗的入选患者应用静脉 rtPA 治疗（0.9mg/kg， 最大剂量 90mg）

9、（I 类，证据水平 A）,Whether thrombolysis,在发病后 3 小时内可以用 rtPA 治疗的缺血性卒中患者入选和排除条件 入选标准 诊断为缺血性卒中，有可测的神经功能缺损。 在开始治疗之前症状发生3 h。 年龄18岁 排除标准 ：最近3个月内有明显的头部创伤或卒中；症状提示蛛网膜下腔出血；最近7天内有不可压迫部位的动脉穿刺；有颅内出血史；颅内肿瘤、动静脉畸形、动脉瘤 近期颅内或脊髓内手术。 血压高（收缩压185 mmHg或舒张压110 mmHg）。 活动性内出血,排除条件,急性出血素质，包括但不限于 血小板计数100 000/mm3100109/L。 最近48h 内接受肝素

10、治疗，aPTT高于正常范围的上限。 正在口服抗凝剂； INR1.5或PT15秒。 正在使用直接凝血酶抑制剂或直接因子a抑制剂，敏感的实验室指标升高（如： aPTT、INR、血小板计数和蛇静脉酶凝结时间（ECT）；凝血酶时间（TT）；或适当 的因子a测定） 血糖浓度50 mg/dL（2.7 mmol/L）。 CT 提示多脑叶梗死（低密度范围1/3 大脑半球）。 相对排除标准： 最近的经验提示，在某些情况下患者可以接受溶栓治疗尽管具有以下1个或多个相对 禁忌证。当这些相对禁忌证存在时，要仔细权衡静脉rtPA的风险与获益：神经系统症状轻微或快速自发缓解 妊娠 ；痫性发作后遗留神经功能缺损；最近14

11、天内大手术或严重创伤；最近21 天内胃肠道或尿道出血。 最近3 个月内心肌梗死。,发病后 4.5 小时内可以用 rtPA 治疗的缺血性卒中患者入选和排除条件,入选标准 诊断为缺血性卒中，有可测的神经功能缺损。 在开始治疗之前症状发生在3-4.5 h之间。 相对排除标准 年龄80岁 严重卒中（NIHSS25） 口服抗凝剂，无论INR数值为何 同时具有糖尿病史和缺血性卒中史,Conclusion,根据指南规定，上述两例患者入院时发病时间已超过溶栓时间窗，不符合溶栓适应症中所规定的在开始治疗之前症状发生3 h，或在3-4.5h之间因此给予常规药物治疗。,具体治疗原则,一般处理 1、吸氧与呼吸支持 2

12、、心脏监测与心脏病 变处理 3、体温控制 4、血压控制 5、血糖控制 6、营养支持,特异性治疗 1、溶栓 2、抗血小板 3、抗凝 4、降纤 5、扩容 6、扩张血管,一、一般治疗,1、吸氧与呼吸支持 如需维持血氧饱和度94%，应当氧疗（I 类，证据水平 C）。（对以前的指南有修订） 非缺氧的急性缺血性卒中患者不需要氧疗（ 类，证据水平 B）。（与以前的指南相同） 急性卒中患者，意识水平下降或延髓损害导致气道功能障碍时，建议气道支持和辅助通气 （I 类，证据水平 C）（与以前的指南相同） 2、心脏监测与心脏病变处理 建议用心脏监护筛查心房颤动和其他潜在的严重心律失常，这些疾患有可能需要急诊心脏介入

13、治疗。心脏监护应至少用于发病最初的 24 小时（I 类，证据水平 A）。（对以前的指南有修订） ）,3、体温控制 发热的卒中患者，应当查找发热原因并治疗，给予解热药以降低体温（I 类，证据水平 C）。 （与以前的指南相同）,4、血压控制 推荐意见：（1）可行溶栓治疗的，溶 栓治疗开始前使收缩压185mmHg、舒张压110mmHg（I 类，证据水平 B）。如果要使用 降压药，医师要确保在给予 rtPA 之前使患者血压稳定在较低水平，在给予静脉 rtPA 之后至 少最初 24 h 内维持血压低于 180/105 mmHg（与以前的指南相同）。 （2） 对于血压显著增高但不溶栓的患者，合理的目标是在

14、卒中后最初 24 h 内将血压降低大约15%。血压多高应当用药尚未可知。但共识是，只有当收缩压220 mmHg 或舒张压120 mmHg 才使用降压药（I 类，证据水平 C）。（对以前的指南有修订） （3） 以前有高血压的患者，如神经情况稳定，在发病 24h 后重新开始使用降血压药物是合 理的（IIa 类，证据水平 B）。（对以前的指南有修订）。,AHA/ASA Guideline 急性缺血性卒中的早期治疗指南 2013年版,5、血糖控制 推荐意见：（l） 有证据表明，在卒中后最初 24 h 内持续高血糖（140mg/dL）7.8mmol/L提示结局不良。因此，治疗高血糖，使血糖水平在 140

15、180mg/dL（7.810.3mmol/L，并密切监 测以避免低血糖，是合理的（IIa 类，证据水平 C）。 （对以前的指南有修订） 2） 急性缺血性卒中患者的低血糖（血糖60 mg/dL（2.8mmol/L）应该治疗（I 类，证据水平 C），以达到 正常血糖为目标。,中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010,6、营养支持 推荐意见：（1）正常经口进食者无需额外补充营养。（2）无法经口进食固体和流质的患者，在努力恢复吞咽功能的过程中，应接受鼻胃管、鼻十二 指肠管或经皮内镜下胃造瘘术（PEG）喂养以保证水份及营养（IIa 类，证据水平 B）。在鼻胃管和经皮内镜胃造瘘喂养途径之间选择时，卒 中发病后

16、 2-3 周内，优先选择鼻胃管是合理的。（a 类，证据水平 B）。 常规使用营养补充品并未发现获益（ 类，证据水平 B）。（对以前的指南有修订）,二、特异性治疗,（一）、改善脑血循环 1、溶栓 2.抗血小板：（1）对于不符合溶栓适应证且无禁忌证的缺血性脑卒中患者应在发病后尽早给予1.推荐在卒中后 24 48 h 内，口服阿司匹林（初始剂量为 325mg）治疗大多数患者（I 类，证据水平 A）。（与以前的指南相同） 急性期后可改为预防剂量（50150 mg/d） 2.氯吡格雷治疗急性缺血性卒中的有用性尚不肯定（b 类，证据水平 C）。需要进一步的研 究验证紧急使用氯吡格雷治疗急性卒中的有用性。（

17、对以前的指南有修订） 3.不建议用阿司匹林（或其他抗血小板药）作为静脉溶栓治疗 24 h 内的辅助治疗（ 类， 证据水平 C）。（对以前的指南有修订）,（2）溶栓治疗者，阿司匹林等抗血小板药物应在溶栓24h后开始使用（级推荐，B 级证据）。（3）对不能耐受阿司匹林者，可考虑选用氯吡格雷等抗血小板治疗（级推荐，C级证据）。,3、抗凝,推荐意见： 1、治疗急性缺血性卒中患者，不建议将紧急抗凝用于预防早期复发性卒中、阻止神经症状 恶化或改善结局（ 类，证据水平 A）。如果进一步的数据表明极早期静脉内给予抗凝剂治 疗继发于大动脉血栓形成或心源性栓塞的梗塞患者有效，这一建议还会改变。如果患者适合 静脉溶

18、栓，不应该用紧急抗凝代替静脉溶栓（类，证据水平 A）。（与以前的指南相同） 2、不建议将紧急抗凝用于中度到重度卒中的患者，因为它增加严重颅内出血并发症的风险。（类，证据水平 A）。（与以前的指南相同） 3. 不建议在静脉 rtPA 后 24 h 内开始抗凝治疗（类，证据水平 B）。（与以前的指南相同）,4降纤：脑梗死超早期12小时内，首次510u，以后隔日5u，总量1520u。脑梗死12小时后，血浆纤维蛋白原浓度在2.0g/L以上者，也可使用，每次5u，隔日一次，总量15u（具体用量根据复查凝血四项中纤维蛋白原浓度而定，血浆纤维蛋白原浓度小于1.3g/L，应终止给药）,5、扩容 1、用大剂量白

19、蛋白治疗大多数急性缺血性卒中的有用性尚未明确，需要进一步的有效性证据（b 类，证据水平 B）。（新建议） 2目前，用装置增加脑血流量以治疗急性缺血性卒中的有用性尚未明确（b 类，证据水平B）。这些装置应当在临床试验中应用。（新建议） 3.药物诱导的高血压用于治疗急性缺血性卒中的有用性尚未明确（b 类，证据水平 B）。（对 以前的指南有修订）。诱导的高血压应当在临床试验中应用。 4.不建议将容量扩张的血液稀释用于治疗急性缺血性卒中（类，证据水平 A）。（对以前的 指南有修订）,AHA/ASA Guideline 急性缺血性卒中的早期治疗指南 2013年版,（二）、神经保护 1.依达拉奉：在肾功能

20、正常的情况下给予100mlNS+依达拉奉30mg静滴bid 14天 2.胞二磷胆碱：待病情稳定后给予75mg静滴,牛立章治疗,1、给予抗血小板：阿司匹林 2、给予稳定斑块药物：辛伐他汀 3、给予神经保护：依达拉奉+胞二磷 4、给其抗凝预防下肢深静脉血栓、肺栓塞 5、中药治疗：舒血宁改善脑循环 6、鼻胃管进食防止误吸，协助吞咽恢复。 7、针灸促进肢体运动、言语及吞咽恢复,李玉凤治疗,1、给予抗血小板：阿司匹林 2、给予神经保护：依达拉奉+胞二磷 3、中药：血塞通 4、低分子肝素抗凝防止患侧下肢深静脉血栓形成 5、给予稳定斑块药物：阿托伐他汀 6、理疗,急性期并发症处理,DVT和肺栓塞 排尿障碍 肺炎 吞咽困难 癫痫 出血转化 脑水肿与颅内压增高,三、急性期并发症的处理,急性神经并发症的治疗 A.缺血性脑水肿 1.脑水肿的内科治疗 2.减压手术 B.出血转化 C.痫性发作 D.姑息治疗,AHA/ASA Guideline 2013版,1. 大面积梗死患者并发脑水肿和颅内压增高的风险大。建议在卒中后第一天，采取措施减 少水肿风险、密切监护患者神经功能恶