医疗安全不良事件报告培训ppt课件.ppt

1、有不良事件报告培训、1、1、医院评审标准中有关不良事件的条款、3.9.1积极报告医疗安全(不良)事件的制度和可行的工作流程，让医疗从业者了解一盏茶。 3.9.1.1有积极报告医疗安全(不良)事件的制度和工作流程。 ()【C】 1 .医疗安全(不良)事件的报告制度和流程。 报告医疗从业者有各种各样的方法。 2 .工作人员有不良报告制度的教育和培训。 2、一、医院审查标准中有关不良事件的条款，【b】符合“c”，1 .由指定部门统一收集、审计医疗安全(不良)事件。 2 .指定部门向有关机构报告医疗安全(不良)事件。 3 .全院职员对不良报告制度的认知率为95%。 相当于【a】b】，1 .院内网络医疗

2、安全(不良)事件直接报告系统及数据库建构。 2 .每年报告10份。 3、改善安全(不良)事件报告系统的敏感性，有效降低漏报率。3、一、医院审查标准中有关不良事件的条款有3.9.2激励措施，鼓励报告不良事件。 3.9.2.1有激励措施，鼓励医疗从业者参加医疗安全(不良)事件报告系统网上的自主报告活动。 ()【C】 1 .建立医疗从业者自主报告的激励反应历程。 2 .对不良事件的报告实行非处罚制度。 3 .严格执行医疗质量安全事件报告暂行规定。 【b】符合“c”，1 .激励措施有效使用医院内医疗安全(不良)事件直接报告系统。 相当于“b”，建立医院内医疗安全(不良)事件直接报告系统和卫生部“医疗安

3、全(不良)事件报告系统”的网络联系。4、一、医院评审标准中有关不良事件的条款，393安全信息与医院实际情况相结合，在乡镇卫生院管理系统、运行反应历程和规章制度上进行持续性改善，对重大不安全事件进行根本原因分析。 定期分析3931医疗安全信息，利用信息资源改善医疗安全管理。 】1定期分析安全信息。 2进行重大不安全事件的根本原因分析。 五、一、对医院审查标准中的不良情况的解读【】符合【】，1利用信息资源加强管理，具体实施有效的改善措施。 2做评估改善措施的执行情况。 】符合“”，应用安全信息分析和改进结果，表现患者安全管理的成果。 六、二、不良事件的定义，医疗安全(不良)事件是指在临床诊疗活动过

4、程中，不是疾病本身，而是由医疗行为引起或没有造成损害，但是患者延期出院等不良诊疗行为，包括诊断、治疗护理的失误及相关设施、设备造成的损害。 七、三、医疗安全(不良)事件分类、(一)医疗安全(不良)事件(二)护理安全(不良)事件(三)感染相关安全(不良)事件(四)药品安全(二)治疗、检查或术后异物留置体内。 (3)手术事件：麻醉、手术中的不良情况。 (四)呼吸机事件：与使用呼吸机有关的不良事件。 (五)药物事件：与医嘱、处方、制剂、用药、药物不良反应、输液反应等有关的不良事件。 (6)特殊药品管理事件：患者在院内自行服用或注射管制药品。 (7)烧伤事件：治疗或手术后发生烧伤。 (八)压疮、跌倒、

5、跌倒事件。 九、三、医疗安全(不良)事件分类、(九)管道事件：管道滑脱、自暴自弃事件。 (10 )医院内交差感染相关事件：可疑特殊感染事件。(11 )医疗交流事件：医疗信息的交流过程或者由于交流信息失真引起的不良事件。 包括检查检查结果的辨认错误和通信不良。 (十二)医疗处置事件：诊断、治疗、技术操作等不良事件。 (十三)检查、治疗或者术后神经损伤。 (十四)输血事件：按医嘱开设、准备、运输及输血反应等相关不良事件。 (十五)公共设施事件：医院建筑、通道、其他工作物、天灾、有害物质流出等相关事件。 (16 )医疗器械事件：机器故障引起的故障。 十、三、医疗安全(不良)事件分类、(十七)治安事件

6、：偷窃、骚扰、侵犯、暴力事件。 (18 )伤害事件：语言冲突、身体攻击、自伤、迷路等事件。 (19 )患者不满：患者或家属对工作人员不满。 (20 )意外事件：没有入住ICU的计划或没有延长住院的计划。 (21 )患者约束事件：由于实行不适当约束或合理约束而引起的不良事件。 (二十二)针刺事件：针刺、锐器刺伤等。 (23 )医疗器械事件：内固定断裂、松动等。 (二十四)其他案件：上述以外的异常案件。11、4、流行不良事件报告制度，哈佛医疗实践研究表明，4%的患者在医院受到医院不良事件的损害，70%的医疗不良事件引起患者短期障碍。 在美国每年有9万8千名患者因医疗过失而死亡，加拿大、新吉兰特、英

7、吉利等每年也有10%的患者遭遇医疗不良。 医疗不良事件给经济带来的影响也很严重，美英两国为此的支出每年达到290亿，60亿。12、4、不良事件报告制度及程序、(一)必要性1、国家医疗相关法律法律规范的规定2、医疗环境(医患关系)变化的产物3、医院发展的需求4、提高医疗质量管理层次(质量管理理念的革新、质量检查方法的改革)的必然步骤5、医院的引导者高度重视。十三、四、不良事件报告制度和程序、(二)目的1、通过报告安全(不良)事件，可以有效地回避缺陷。 2、医疗安全(不良)事件的全面报告有助于医疗管理部门对医院内医疗纠纷、事故和危险性有宏命令的认识，便于分析原因和处理的合理性，制定有效的控制措施，

8、防患于未然。 3 .职能(质量监督管理)部门使用质量计算机管理软件易于管理、持续改善。 4 .提高临床医疗、医疗技术人员自身的技术水平。14、4、不良事件报告制度和程序、(3)原则、非惩罚性、自主性、公开性、机密性、15、4、不良事件报告制度和程序、(4)报告形式1、医疗安全(不良)事件报告、处置程序2、医疗安全(不良)事件登记表、18、4、不良事件报告制度和程序、(3) 早期发现早期报告2，一般事件报告时限2448小时以内3，严重不良或状况紧急者应在处理事件的同时向有关部门口头报告，经核实后向分管院引导者报告。 事后在2448小时内填写故障报告表。 4、紧急电话报告仅限于故障可能迅速导致严重

9、后果(例如意外跌落、术中死亡、住院期间意外死亡、明显重大医疗差错造成患者严重后果、涉及医疗纠纷的重大医疗纠纷等)的紧急情况使用。5、工作时间以外，周末、法定节假日之间的紧急情况，应当先向行政总值班报告。 十九、四、不良事件报告制度和程序、(七)意义一、及时发现问题、发生纠纷二、避免有利医院医疗质量缺陷管理、完善工作流程、不断改善医疗质量三、有一、定期分析收集到的安全(不良)报告，公示并表彰有关的好广告老虎钳和金点子。 2 .奖励安全(不良)报告多的科。 3 .对个人报告者秘密给予奖励，给予无名公开表彰，在做评估晋升时给予优先。 4 .定期及时整改和不断改进的科和个人奖励。21、5、实行不良事件管理模式、(一)质量管理模式“1 3”，发现问题，发现根本原因，完善或建立制度和流程，一群人、22、5、共享不良事件管理模式、(二)六、不良管理存在的问题是： (一)存在问题1； 医院无法事前发现医疗安全事件2、医疗安全保障长效机制3、医疗意外、医疗纠纷事后处理4、医疗安全信息分散性高5、员工对不良事件重视度不高、积极性低6、不良事件报告渠道单一未达到信息化7、监督管理部门对不良事件收集后的分析、 处理能力不足8、新质量计算机管理软件的使用存在差异25、6、不良事件管理中存在的问题、(2)