努力按照疾病本质.ppt

1、在疾病本质的基础上努力诊断和治疗淋巴瘤北京牌高等院校第一医院朱平，名称：淋巴瘤常被称为淋巴癌，是来源于淋巴细胞的罹患癌症，迄今未见淋巴血管良性肿瘤，因此可称为淋巴癌。 淋巴瘤包括霍奇金淋巴瘤(HL )和非霍奇金淋巴瘤(NHL )。 霍奇金淋巴瘤一度被称为霍奇金病(HD )，最近研究发现肿瘤细胞球起源于生发中心的b细胞球，故更名为HL。 淋巴瘤占人类肿瘤的34%。 国际上一些修订资料表明全球淋巴瘤的发病率继续上升。 在一些经济发达地辖区如美国，发病率已经上升到肿瘤的第五位，中国上海地辖区的修订NHL发病率已经上升到第十二位。 淋巴瘤除可分为HL和NHL外，还有许多亚型，这些个亚型的诊断和预后各不

2、相同，正确诊断和治疗有重要临床意义。 2000年WHO淋巴组织肿瘤的新分类旨在反映疾病的本质，淋巴瘤亚型的分类复杂的70年代iel分类、Rappaport分类、BNLI分类、Dorfman分类、Lukes-Collins分类为80年代后临床使用的real(revisedeuroor 美国血液病理学会和欧洲病理学家协会52名专门人才受世界卫生组织(WHO )的委托，于2000年制定了WHO淋巴组织肿瘤新分类方案。 淋巴瘤的不同类型是几种独立疾病(Disease entity )，根据淋巴瘤疾病的本质诊断，分类和治疗是当前的主要发展趋势。 2000年WHO淋巴组织肿瘤的新分类基于Real分型进行了

3、修订，强调新分类以疾病的本质为基础。 新的分类包括淋巴血管肿瘤，白血病和淋巴瘤，统一分类。 将NHL分为播散性(白血病性)和淋巴瘤性。 其中淋巴瘤性肿瘤分为淋巴结内型和结外型。 据该划分，HL划分为型，细胞球NHL为15型，细胞球NHL为14型，其中常见的淋巴瘤约14型由重点线突出性。 新分类在传统形态学基础上再加上一些免疫显性性状特征，不同于分类方法，强调分类了结合形态学、免疫显性性状、染色体染色体组型和基因变异及临床特征。 不同发病部位的生物科学行为差异较大，临床表现和治疗预后差异较大。 新分类中，根据肿瘤出现部位不同，将淋巴结外的黏膜相关组织淋巴瘤(MALT )称为MALT结外缘细胞球淋

4、巴瘤(MALT-MAL )，将接近其形态学免疫显性性状特征的脾边缘细胞球淋巴瘤(SMZL )和淋巴结边缘细胞球淋巴瘤(NMZL )单列免疫细胞球淋巴瘤、原发于皮肤的间变性大细胞球淋巴瘤临床发展较慢，淋巴癌较低，但同形态的间变性大细胞球淋巴瘤一旦发生于淋巴结或其他部位侵袭性强，临床表现高度恶性。 单纯形态学上很难区分成人t细胞球白血病/淋巴瘤(ATLL )和人t细胞球淋巴瘤细小病毒-1(HTLV-1 )感染阴性的t细胞球淋巴瘤。 根据临床情况成熟t细胞球淋巴瘤可大致分为白血病型或播散型、结节型、结外型和皮肤型，预后各不相同。 说明了这些个形态学上类似的淋巴瘤是根据临床发病部位的变化而恶性程度不同

5、，仅通过形态学和免疫显性性状不一盏茶。 淋巴瘤的融合基因涉及疾病的本质，多种淋巴瘤类型有明确的染色体易位，易位能产生一些新的融合基因。 90%的滤泡性淋巴瘤(FL )为t(14； (q 32； q21 )染色体倒位，融合到bcl-2/IgH基因中的85%的伯基因淋巴瘤为t(8； 14 )、激活myc癌基因70%的鞘细胞球淋巴瘤是t(11； 14 )、cyclin D-1基因从染色体11移动到染色体14上，使周期蛋白质失调，接近半数的MALT-MZL为t(11； (q 21； q221 )染色体染色体组型易位，形成API2-MLT1融合基因。500年间变性大细胞球淋巴瘤见t(2； 5 )，70%

6、可以通过RT-PCR检测ALK融合基因，该基因产生间变性淋巴瘤激酶(anaplastic lymphoma kinase，ALK )。 过度表达ALK蛋白是诊断特征之一，可排除其他CD30 T细胞球淋巴瘤。 融合基因反映了淋巴瘤发病的分子反应历程和疾病本质，对淋巴瘤的诊断和分类，特别是对一些难治的病例有重要价值，也是未来治疗的靶点。 但是，迄今为止关于融合基因与各种淋巴瘤亚型之间的关系尚未明确，很难作为主要的分类指标。 最近出现的基因芯片检测技术，淋巴芯片。 淋巴芯片实验主要集中在弥漫性大细胞球淋巴瘤、滤泡性淋巴瘤、慢性淋巴细胞白血病3种b细胞球肿瘤。 弥散大b细胞球淋巴瘤的基因表达谱表明，包

7、括2种完全不同的疾病，数百个基因的表达存在差异。 临床上，这两种不同类型的弥漫性大b淋巴瘤患者对化学疗法有完全不同的反应。 生发中心b细胞球样分散大b细胞球淋巴瘤患者预后良好，化学疗法可治愈75%患者。 另一个活化的b细胞球样分散大b细胞球淋巴瘤患者对化学疗法反应差，能长期缓解的患者不足四分之一。 研究发现，将来可以通过大量基因表达谱对淋巴瘤进行基因型分类，指导患者个体特异性治疗。根据淋巴瘤疾病的本质安排了计程仪普兰治疗，CHOP和MOPP/ABVD方案仍是NHL和HL联合化学疗法的基本方案放射性射线治疗和干预治疗法，自身和异基因干细胞移植和非髓清除性移植骨髓生物免疫治疗、单克隆抗体疗法、肿瘤

8、疫苗和核酸疫苗(独特型淋巴瘤疫苗) 疗法是根据患者淋巴瘤的不同种类对治疗方案进行总体安排，对目前可进行普遍化计程仪的淋巴瘤治疗需要更新观念。 幽门螺杆菌感染是胃MALT-MZL淋巴瘤的重要病因，有报道用抗生素治疗早期患者可以治愈。 惰性淋巴瘤： MALT-MZL，级滤泡淋巴瘤，淋巴浆细胞淋巴瘤。 诊断时无明显临床症状，肿瘤负荷小者宜展望和等待，不急于治疗。 此类患者的自然病程约为612年，目前缺乏有效的化学疗法手段，化学疗法副作用明显降低生活质量。 药物治疗的累积量会引起副作用，往往增加继第二类肿瘤之后的危险。 应用细胞表面特有免疫标志物治疗淋巴瘤、淋巴瘤的重要分类标志物。 分为细胞球和/NK

9、细胞球淋巴瘤。 慢性淋巴细胞白血病CD5阳性，细胞球淋巴瘤CD45RO CD3阳性，骨髓瘤CD38阳性，细胞球淋巴瘤CD20阳性，间变性大细胞球淋巴瘤CD30阳性，NK细胞淋巴瘤CD56阳性，抗CD20单克隆抗体治疗单克隆抗体或用同位素标记(Baxxar为I131 ) zevallar抗CD20单克隆抗体无论是肿瘤细胞球还是正常细胞，都能破坏体内具有CD20阳性标记的细胞球。 但单克隆抗体的作用集中在小细胞球组，副作用小得多，比进行化学疗法可能破坏所有造血细胞球。 淋巴瘤特征性标志物包括细胞表面独特型(Idiotype )抗原，包括b细胞表面免疫球蛋白(Ig )和细胞球接纳体(TCR )。 独特型抗原是每个患者的淋巴瘤细胞球特有的抗原，利用该特征可对每个患者制作独特型核酸疫苗，通过肌肉注射，诱发患者对自身淋巴瘤的免疫应答。 核酸疫苗可用于化学疗法缓解或干细胞移植后，经机体免疫重建后再进行，在美国抗淋巴瘤核酸疫苗已进入期临床。 我们对独特型抗原的共有抗原决定克拉星空卫视进行了一头地分析，采用一种基因型淋巴瘤独特型抗原上所有抗原决定克拉星空卫视的几个基因片断结合的方法，建立了“通用性抗淋巴瘤核酸疫苗”。只需将淋巴瘤分成几个基因型，就可根据基因型应用合适的基因疫苗。 但是，这项工