尿路感染临证治验

1、,尿路感染的临证治验,尿路感染,尿路感染(urinary tract infection, URI)是最常见的感染性疾病之一,尿路感染的分类,尿路感染根据病程：可分急性和反复发作性 按部位分类： 下尿路感染：尿道炎、膀胱炎、前列腺炎、 上尿路感染：输尿管炎、肾盂肾炎、 肾内及肾周脓肿 有无合并症分：单纯性：上、下尿路感染 复杂性：有复杂因素,概念,上尿路感染：是肾盂、肾盏、及输尿管的感染，称肾盂肾炎。,下尿路感染：膀胱、尿道的感 染多见膀胱炎。,上,下,尿路感染的主要病原菌,急性单纯性上、下尿路感染多见于门、急诊。 病原菌80%以上为大肠埃希菌。 复杂性尿路感染的病原菌除仍以大肠埃希菌为多见（

2、30%50）外，也可为肠球菌属、变形杆菌属、铜绿假单胞菌等。 医院获得性尿路感染的病原菌除大肠埃希菌以外尚可为葡萄球菌属、念珠菌属等。,临床表现,膀胱炎：尿频、尿急、尿痛，下腹不适。,急性肾盂肾炎：,全身表现：起病急骤、寒战、高热、全身不适、头痛、 乏力、恶心等。 泌尿系表现：尿路刺激征、腰痛、上、中输尿管点、肋 脊角压痛、肾区叩击痛。,无症状性菌尿 (隐匿型尿感)：有真性细菌尿，无尿路感染症状如不治疗，20可发生急性肾盂肾炎。,实验室及其它检查,尿常规：WBC(脓C)、WBC管型、RBC、 轻微蛋白尿 外观浑浊,血常规：WBC,尿细菌学检查：,尿涂片镜检：平均每视野1个细菌,1、尿细菌定量培

3、养（金标准） 菌量105/ml有意义，为真性细菌尿 2、 PCR（淋球菌、支原体、衣原体）,尿液标本的留取,1、初段尿：尿道 2、中段尿：膀胱、输尿管、肾 3、末段尿：膀胱三角区,各类尿路感染的经验治疗,急性单纯性膀胱炎 ：病原菌大肠埃希菌 ，疗程5-7天 选用药物：SMZ2片，每天二次；呋喃妥因片2片，每天4次；诺氧沙星400 mg、左旋氧氟沙星200 mg、环丙沙星500 mg， 均为每日2次口服，阿莫西林250 mg，每日4次服用。 儿童宜选用口服头孢菌素类或阿莫西林克拉维酸疗 程分别为1014d（孕妇）和510d（儿童）。 男性急性膀胱炎者可选用上述药物，但疗程至少14d。,辩证治疗,

4、1.膀胱湿热 主证：小便频数，灼热刺痛，淋沥不畅，溺 色黄赤，少腹拘急，或有寒热、腰痛、 口苦、便结、苔黄腻、脉滑数。 病机：湿热蕴结下焦，膀胱气化不利，则见 小便频数灼热刺痛，溺色黄赤；湿热 阻滞，下窍不利，则见少腹拘急；若 湿热内蕴，邪正相争可见寒热，口苦； 腰为肾之府，湿热之邪犯于肾则腰痛， 苔黄腻、脉滑数均为湿热之象。,治法：清热利湿 利尿通淋 选方：八正散太平惠民和剂局方 基本药物：瞿麦15克，山栀10克，车前草30克， 通草5克，灯芯草10克，萹蓄10克， 滑石15克，甘草5克，大黄10克。 若兼外感加薄荷10克，荆芥10克，金银花15克； 血尿加白茅根30克，大、小蓟15克 ；

5、小腹坠胀、小便不利者加香附10克，川楝子10克。,2.肝胆郁热 主证：尿频急、淋沥不尽、少腹满痛，伴见往来寒热、口苦欲饮，舌红苔黄、脉弦数。 病机：肝郁化火，下移于膀胱，故尿频急，淋沥不尽；少腹为肝经所经过之处，肝郁气滞，经脉不利，故少腹满痛；苔黄、脉弦数，皆为肝郁气滞化火之征。,治法：清肝利胆通淋 选方：龙胆泻肝汤兰室秘藏 基本药物：龙胆草10克 ，柴胡6克，黄芩10克，栀子10克， 泽泻10克，通草5克，生地10克，车前草30克。 若少腹满痛甚者加王不留行15克，川楝子15克；若久病血瘀者可加红花3克，赤芍10克。,3.阴虚湿热 主证：尿频尿痛反复发作，小便短赤而涩，低热， 腰酸膝软，头晕

6、耳鸣，咽干唇燥，舌质偏红， 苔黄腻或少苔，脉细数。 病机：湿热久蕴下焦，热盛伤阴，湿盛壅遏，化源不 足致肾阴受损，虚火内生，故见低热；阴虚火 旺，湿热留恋则见小便短赤而涩，反复发作； 肾虚则腰膝酸软，头窍失养则头晕耳鸣；津伤 不能上承，故咽干唇燥，舌质红，苔少或黄腻， 脉细数，皆为肾虚湿热之象。,治法：滋阴清热利湿 选方：知柏地黄丸医宗金鉴 基本药物：知母15克，黄柏1克，生地15克， 山药15克 ，山茱萸12克，丹皮12克， 茯苓15克，泽泻12克。 若低热腰膝酸软症状明显，酌加女贞子12克 ，旱 莲草12克；若尿黄、尿频、尿痛，苔黄腻等湿热偏 重，酌加车前子15克，白茅根30克等。,4.脾

7、肾两虚 主证：小便赤涩不甚，但淋沥不尽，时发时止，遇劳即发， 腰酸膝软，神疲乏力，舌质淡 ，苔薄白，脉沉细。 病机：湿热久羁，阴损及阳，或过用苦寒之品，脾 肾之阳日亏，致膀胱气化无力，而小便淋沥 不尽，时作时止，遇劳即发；命门之火衰则 腰膝酸软，神疲乏力；舌质淡、苔薄白、脉 沉细为脾肾两虚，湿邪留恋之征。,治法：益肾健脾，清利湿浊 选方：无比山药丸太平惠民和剂局方 基本药物：山药15克，泽泻10克，茯苓15克，生地15克 巴戟天10克，菟丝子15克，杜仲10克，肉苁蓉15克。 若纳呆腹胀明显可加党参10克，白术15克，厚朴10克； 若见浮肿夜尿多或小便不利，则加仙茅10克，车前子15克。,5.

8、气血瘀滞，湿热留恋 主证：尿频、尿急、尿痛或小便淋沥不畅，反复 发作，少腹、腰胁酸胀刺痛，舌质紫暗， 或有瘀斑，脉象细涩。 病机：肝气郁结日久，气血运行郁滞，湿热稽留 下焦，膀胱气化失司。 治法：祛瘀行气，清利湿热,选方：桃核承气汤（伤寒论） 基本药物：生大黄10克，桂枝10克，当归10克， 赤芍12克，桃仁10克，枳壳6克，益母草15克，石苇15克，甘草6克。,反复发作性尿路感染,一年内发作次数3次以上 病原菌：大肠杆菌、变形杆菌、克雷伯菌属最常见，其次肠球菌、葡萄球菌 选用药物：头孢拉啶、阿膜西林、环丙沙星、氧氟沙星、左 氧氟沙星、青霉素复合制剂等 治疗方案同急性单纯性膀胱炎，予以3d或7

9、d疗法 急性感染控制后可长期小剂量药物抑制性治疗。 每晚睡前口服SMZTMP半片 TMP100mg,或呋喃妥因50mg100mg。 女性患者由性生活导致的反复发作性膀胱炎可于性交后服用 一剂呋喃妥因或SMZ-TMP。,病例1： 患者男性，56岁，反复尿频尿急尿痛3年，再发2天，无尿血，无发热，无腰痛，有时有小腹胀痛，无排尿困难。查体：尿道口红，有少许分泌物，既往曾服用氟哌酸、头孢、阿莫灵、清热通淋药物，能缓解，易反复发作。他院尿常规：白细胞+，红细胞+,处理： 1、尿常规：白细胞3+，红细胞1+ 2、尿培养：阴性 3、PCR:解脲支原体+ 处理：阿奇霉素2片，每天一次，首剂加倍，连 续使用2周，复查尿常规二次， PCR一次 均阴性，配偶同治。,病例2： 患者女性，41岁，因反复尿频尿急10年，再发5天就诊，有时有小腹坠胀不适，无尿痛，无腰痛。查体：双肾区无叩痛，妇科检查无阴道炎。尿常规：未见异常，尿培养阴性，B超未见异常。,处理： 中药治疗：补中益气汤+肾气丸加味 初期可加：瞿麦、山栀、萹蓄、车前草,（通过增强全身免疫功