危重病人血管通路的维护.ppt

1、危重病人血管通路的维护，重症医学科，2018年12月13日。任何血管通路建立后，都存在一定的并发症和风险，如导管堵塞、静脉炎、液体外渗、CRBSI等。只有维持好血管通路，才能尽可能地保护危重病人的血管资源，减少并发症的发生。维护PICC、CVC和港口。应该使用特殊的护理包。对于静脉炎的预防和治疗，建议使用INS静脉炎评分来监测患者的病情。静脉炎可分为机械性静脉炎、细菌性静脉炎、化学性静脉炎和血栓性静脉炎。然而，无论静脉炎发生与否，都应移除静脉注射。PICC可以暂时留在医院，在通知医生后会进行对症治疗。抬高并制动患肢以避免压迫；必要时停止输注患肢。如有必要，观察患者局部和全身情况的变化并记录下来

2、。导管相关性静脉血栓形成，导管相关性静脉血栓形成，诊断的金标准是介入性血管造影，但受其侵入性和高成本的限制：一般通过彩色多普勒超声和临床体征来判断。发生时，应提起患肢并刹车，不要热敷、按摩或压迫，立即通知医生，并请血管外科或血液科会诊，协助诊断和治疗。遵医嘱，应用多磺酸粘多糖，口服地奥司明，必要时使用肝素或低分子肝素制剂；但是，应注意凝血异常的患者。关注肿胀、疼痛、皮肤温度和颜色以及患肢的功能活动。导管相关血流感染：48小时内使用血管内导管或移除血管内导管的患者有菌血症或真菌病，伴有发热(38)、寒战或低血压等。除了血管导管，没有其他明确的感染源。实验室微生物学检查显示外周静脉血培养细菌或真菌

3、阳性；或者可以从导管切片和外周血中培养出具有相同药物敏感性结果的同种致病菌。CRBSI的细菌来源包括：沿导管路径来自皮肤的定植、手对导管或导管接头的直接污染、污染的液体或设备，以及通过血液对导管的其他感染病灶的输血导管感染(罕见)(定植)污染。因此，有必要从以上几个方面降低CRBSI。根据2011年疾病预防控制中心医院意识委员会指南，我们应注意以下措施：(1)教育和培训实施和护理导管的医务人员。(2)中心静脉插管过程中应采用最大无菌屏障。(3)用含洗必泰的0.5%乙醇溶液消毒皮肤。(4)避免常规更换中心静脉导管，以防止慢性肾脏病。(5)如果上述措施严格执行后感染率仍未下降，可使用含消毒/抗菌涂

4、层的短期中心静脉导管和用洗必泰浸泡过的敷料。穿刺部位的局部消毒，皮肤是导管相关血流感染的主要来源和途径，穿刺部位的微生物定植是导管感染率增加的重要原因，而穿刺输液治疗过程中皮肤和导管接头的消毒是降低感染发生率的有效途径。1.常用消毒剂：乙醇、碘、聚维酮碘、复合碘和氯己定。氯己定被2011年的指南推荐，因为它可以发挥可持续的抗菌作用。输液接头的消毒必须用酒精消毒剂进行15S以上。2.消毒直径选择：粒子图像测速穿刺维持消毒直径不小于8厘米，中心静脉导管不小于10厘米，PICC和港口不小于20厘米。消毒方法和注意事项(1)消毒应以穿刺点为中心，以循环方式进行。(2)如果患者对碘过敏，使用70%乙醇消

5、毒时，消毒部位应至少擦拭30秒。(3)抗生素软膏不适合穿刺部位。(4)消毒后不得接触非无菌物品。(5)穿刺时戴无菌手套(5)端口。1.输液器(1)输液器应每天24小时更换。如果怀疑它被污染或输液的完整性(3)肝素帽或无针连接器应与粒子图像测速一起更换，PICC、中心静脉导管和端口连接器应至少每周更换一次。(3)敷料的选择(1)半透膜敷料，即透明敷料，一般建议便于观察和有效固定导管。更换时间至少每周一次。但是，敷料有出血、出血、潮湿和卷曲，应立即更换。(2)对于穿刺部位有明显出血和出血的敷料，首选无菌纱布，更换时间至少每48小时一次。如果有出血、出血、潮湿或卷曲，请立即更换。出血和出血解决后应使

6、用半透明膜敷料，以减少临床工作量，提高标准化换药的依从性。(3)纱布敷料覆盖半透明膜，更换时间不超过48小时。(4)应每天对穿刺部位的敷料进行评估，以检查是否有肿胀。如果使用透明敷料，应首先用肉眼观察。如果没有临床感染的迹象，继续使用原来的敷料。如果发现患者有局部肿胀或任何其他急性冠状动脉综合征，打开纱布或透明敷料进行进一步调查。(5)除血液透析外，禁止在穿刺点使用含抗生素的软膏，因为它可能导致或增加潜在真菌感染的可能性，并可能导致抗生素耐药性。对于两个月以上的患者，如果在手卫生培训、教育、正确使用消毒剂、合理使用抗生素等基本预防措施的基础上，CRBSI仍未下降，可以用洗必泰浸泡过的海绵作为敷

7、料。(1)导管功能的判断：静脉注射应在给药前用氯化钠注射液冲洗进行判断；应该通过抽血来判断PICC、CVC和波特。如果出现阻力或抽吸时没有回血，应进一步确定导管的通畅性，不得强行冲洗导管。(2)冲管时间(CVC，PICC，港口)1)每次使用前后2)抽血、输血或输入大分子液体(TPN、脂肪乳剂、人工胶体等)后。3)连续输入大分子物质，建议每4-6小时冲洗一次。4)液体之间不相容。(3)严禁使用暴力冲洗管道，在PICC和港口严禁使用10毫升以下的注射器注射毒品或冲洗管道。(4)输液前冲洗导管、抽血是判断导管功能是否完好的重要方法。(5)当所用药物与氯化钠注射液不相容时，可用5%葡萄糖注射液冲洗试管

8、，然后用氯化钠注射液冲洗试管或用稀肝素钠注射液封闭试管。导管中的葡萄糖必须清洗干净，以减少CRBSI。(6)冲洗液的量不少于导管及其附属装置体积的两倍，采血或输血后应使用较大量的冲洗液冲洗导管。(7)密封肝素溶液PICC和CVC的浓度为10u/ml；注入口100U/ml；血液透析导管1000单位/毫升。(8)根据INS指南的要求，应监测所有使用肝素的患者的血小板，无论其浓度如何(从第4天至第14天或停止使用肝素期间，应每2-3天监测一次血小板)。如果不可能，应密切监测血小板减少症的症状和体征，并根据医生的建议考虑使用鱼精蛋白进行中和。(9)收集本科室常用药物的配伍禁忌信息，并及时更新。(10)当端口长时间不使用时，应每四周维护和密封一次。(1)短外周导管：成人72-96小时更换；在治疗结束之前，儿童通常不会被替换。中长导管：1-4周用于更换