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1、医疗安全(不良)事件报告西餐事件类别无效医疗安全事件发生时间2015 5 22相关人员和部门麻醉科事件经过手术中麻醉机报警,气道压力异常升高,检查发现支气管导管折叠的现象。可能的影响会引起患者呼吸循环障碍原因分析1、使用普通气管导管,弹性支持容易折叠2、术中患者很难观察气管导管状态。处理情况1、气管导管合理化,固定胶带防止折叠2、观察气道压力恢复正常。意见和建议1、为了降低折叠概率,可以考虑使用强化气管导管2、部门强化培训升级序列号无法提交医疗安全(不良)事件报告西餐事件类别无效设备使用事件发生时间2015 11 02相关人员和部门麻醉科事件经过手术中呼气末二氧化碳监测器坏了,重启后也不能显示
2、数字可能的影响不能及时掌握患者的呼吸结局二氧化碳值,调节受潮量。原因分析牙齿呼气末装置使用时间太长,有老化现象。容易出问题处理情况术后修复意见和建议1、及时修理。2、考虑引进新的监测呼气末二氧化碳装置升级序列号无法提交。医疗安全(不良)事件报告西餐事件类别无效医疗安全事件发生时间2016 3 17相关人员和部门麻醉科事件经过实施硬膜外麻醉后,实验量患者出现了局麻药中毒现象。可能的影响病人焦躁、头晕,全身不舒服。原因分析硬膜外观可以在没有发现的情况下放置在血管中。推试量会引起局麻药中毒处理情况给你氧气,监视生命体征,精神稳定后再穿刺。意见和建议硬膜外麻醉后必须重新抽血,推药要从试验量开始,确认效用后给予足够的量。升级序列号无法提交。医疗安全(不良)事件报告西餐事件类别无效医疗安全事件发生时间2016 910相关人员和部门麻醉科事件经过全麻柔道后气管插管时喉咙镜片没有接触,灯光闪烁。可能的影响由于看不清城门,耽误了插管时间。原因分析喉镜手柄和喉镜有接触问题可能是老化问题。处理情况术后修复意见和建议定期检查维修,适当购买新喉镜升级序列号无法提交。医疗安全(不良)事件报告西餐事件类别无效医疗安全事件发生时间2016 12 23相关人员和部门麻醉科事件经过全麻柔道后支气管插管时喉咙镜片没有接触,灯光闪烁。可能的影响由于看不清城门,耽误了插管时间。原因分析喉镜手柄和喉镜有接触问
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