先心病术后观察及处理要点

1、先天性心脏病术后的观察和处理要点，ICU必须迅速恢复监测，结合呼吸机。 接管一些重要情况： (术后血压、用药及心律失常)。 患者转入后暂时稳定输液速度，特别是需要检查含有有效药物的液体的血气分析调整通气。 ICU、畸形完全矫正术后患儿，心输出量可在正常或接近正常的2448小时内恢复手术压力。 证明患儿皮肤颜色健康，周围脉搏强，血气正常，外周温暖，足够尿量心脏指数正常(即3Lminm2)。 如果怀疑心脏指数，就需要监测心脏排放量。 可使用染色稀释和热稀释两种方法现阶段的超声多普勒诊断技术评价心输出量。 如果ICU、心脏指数下降，应该改变对改善心功能、前负荷、收缩力、心率和后负荷起明显作用的因素。

2、 ICU在改变这些易变条件之前，首先应用二维超声和超声多普勒排除可能存在的循环血量不足和心包埋藏，其方法最简便可靠。 ICU将一部分患者的心率控制在理想范围内也很重要。 为了得到最佳的结果，同时需要多个处理，但是一次只变更一个，几分钟后观察结果会变得更合逻辑。根据ICU、前负载、StarlingFrank规则，每起搏的输出容量取决于前负载或满压。 左心房压和右心房压(中心静脉压)可以作为监测前负荷的标准。 通常以较高的读取值为上限。 手术后，左心房压力最好约为12mmHg左右。 简单病变和心功能正常的患者在左心房压力56mmHg下可产生良好的心输出量和心脏指数。 前负荷、完全性肺静脉畸形引流矫

3、正术后患者易发生肺水肿。 将左心房压抑制在最低，能够得到充分的心脏排出量(通常为810mmHg左右)。 特别重要的是，左房压维持在低水平(10mmHg )，不要“没有准备”左心室负荷过重。 前负荷、房间隔缺损修复术后有些患者左心房压力高于右心房压力，但重要的是不要给这些患者输液。 如果不能把握补液标准，最好留下左心房监测导管。 前负荷、输血可提高充压，患者HCT不足40时应输血。 如果大于40，则填写血浆。 术后早期加强利尿的同时输血会导致血液浓缩，有害于毛细血管的外周灌注。 前负荷、心脏收缩性、前负荷调整到最理想的标准，心脏指数仍在较低水平，应尝试增强心肌收缩性。 术后首次24小时，没有使用

4、地高辛作为指征。 主要由于术后血清钾水平通常较低，不愿冒地高辛中毒的危险。 钙是抗收缩能力强的制剂，但其作用很短。 输血有时会导致心脏功能下降，这是由于钙与柠檬酸盐结合所致，因此每输入100ml血液就应该投用20氯化钙(lmmol) lml。 心脏收缩性，心脏收缩性，进入细胞内钙离子浓度的增加，最终可以增强心肌收缩力。 儿茶酚胺和强心苷可在钙转移到细胞内的不同水平上增强心肌收缩力。 兴奋心肌1肾上腺素受体可增加博出量、心率和心肌耗氧量。 刺激血管2肾上腺素受体刺激引起血管扩张的a肾上腺素受体促进全身血管和肺血管的收缩。 作用于多巴胺受体可引起肾、肠系膜、冠状血管及大脑血管床的血管扩张。儿茶酚胺

5、、儿茶酚胺类、哪种儿茶酚胺药物，应充分认识这些药物对不同受体的精确作用，以及心肌和周围以及肺血管床的主要作用和副作用。 现在多巴胺很常用。 使用开始给药量为45ugkgmin (称为肾给药量)。 常用于肺血管阻力不稳定、心率快或心动过速的患者。可从外周血管安全给药，因此可在中心通路建立前用于患者。 多巴胺能对相对缓慢的患者的心肌收缩力有影响。 同时，对肺血管及体血管床有扩张作用，通常开始使用最小有效剂量0.01ug/kgmin，随后逐渐增加剂量达到最大效果。 异丙肾上腺素、肾上腺素是有效的儿茶酚胺类药物，对多巴胺、多巴酚胺、异丙肾上腺素疗效不显着的患者，常有良好疗效。 其主要缺点是外周和肾血管

6、收缩。 动脉血压稳定时，肾上腺素多与硝普钠和硝酸甘油等血管扩张药并用。 通常认为，0.1gkgmin为小用量，0.10.3gkgmin为中用量，0.3gkgmin以上为大用量。 肾上腺素应避免应用于有肺动脉高压危象的患者和怀疑患者。 肾上腺素、去甲肾上腺素是强力儿茶酚胺药物，用于伴有外周阻力降低的重度低血压患者，也适用于法乐四联症重度缺氧发作患者。 服用苯酚苄胺后出现的重度低血压。 后负荷，即使是婴儿心脏直视术的周围血管阻力也会变高。 后负荷是决定心肌功能的主要因素，尤其是儿童。 与心室功能下降相关的代价是日后有增加体循环阻力的倾向，这是后负荷的最大部分。 扩张动脉和静脉平滑肌的血管扩张可以改

7、善心脏功能，增加出血率和降低左室收缩末期容积。 对于血压正常或高、同时伴随低心排放量(推定或测定)、充盈压上升的患者来说，降低后的负荷是必要的。 后负荷、硝普钠、优先药物对血管平滑直接有效。 具有半衰期短、剂量容易调节的优点。 剂量为210ugkgmin，常能取得极为满意的效果。 静脉给药请不要超过数日。 起搏通是血管紧张素转换酶的抑制剂。 长期下降后需要负荷时，胃肠功能稳定时可以经口给药。 开始给药量为0.1mgkg，每隔8小时，根据患者的耐受度，给药量逐渐增加，约为0.5mgkg次。 药物并用，影响收缩力的药和血管扩张药的并用，多产生单独使用时没有的效果。 使用过程的临床监测可以预测其周围

8、体表的温暖或客观的心排放量。 外周血管阻力下降需要补充容量，左房压和右房压是补充容量的指标。一个中心两个基点、心肌收缩力、前负荷、后负荷、PDA (非体外)、一般术后无输血、血浆及早期无补钾。 术后患儿冷静后，立即停止呼吸机。 合并重度肺动脉高压，术后压力下降不满意的患儿，应延长辅助呼吸机的时间。 出现PDA (非体外)、声音嘶哑、咳嗽等喉返神经损伤的症状时，通常激素3天，服用维生素B1、B12等神经营养药1周。 术后早期禁水，禁止流食，防止误吸。 术后胸液多(4mlkg/hr )，应积极进行二次开胸探查止血。 术中伤胸导管，术后23天出现乳糜胸。 要给予低脂肪、高蛋白食物，防止感染查引起的脓

9、胸。 7天后如果不好转或乳糜液不减少，必须开胸扎胸导管。 PDA (非体外)、术后早期动脉血压有升高的趋势，应用硝普钠等血管扩张剂。 拔管后患儿可口服巯基丙酸0.5lmg次，每天12次。 发生高血压脑病，应迅速利尿、脱水，降低颅内压。PDA (非体外)、ASD术后，补充血容量，最后不进行输血、血浆及血液制品。 限制静脉注入晶体液，每小时体重lml公斤术后血液动力学稳定，CV P维持在正常低水平为宜，一般为6mmHg，ASD术后左室发育差患儿，静脉持续注入硝普钠12gkgmin X 2天。 注意观察术后的心律失常，常见的心律失常有结性心律失常、房早等。 术后一般不需要洋地黄治疗。 如果术后血液动

10、力学极不稳定，应高度怀疑术后心内残馀分流。VSD术后补充血容量，最后不使用输血、血浆及血液制品。 限制静脉内给药的结晶液，以体重lml/kg为宜。 术后LAP不能高于RAP、CVP。 注意观察心率的变化。 如果出现室早6次，静脉给利多卡因1mgkg次，必要时以2:1或3:1的利多卡因维持静点。 术后出现房室传导阻滞，静脉持续给予异丙基肾上腺素0.010.2gkgmin，同时给予激素、Gik液、心肌营养药1周。 VSD术后伴肺动脉高压患儿，术后肺动脉压下降不满者，延长使用呼吸机2448，过度通气所致PCO。 35mmHg，并加强身体治疗。 如果术后血液动力学不稳定，应高度怀疑术后能动脉闭锁不全或

11、心内残馀分流。 VSD术后，TOF，术后当天补充血容量，胶体渗透压为正常值，尿量略多于入量。 术后第一天开始加强利尿。 术后LAP和RAP大致相等。 LAP比RAP高510mmHg，可见左室发育不良、左室收缩或扩张功能严重损害，或左右残馀分流等，预后不良，必要时需行二次手术。 如果RAP比LAP高510mmHg，表示右室容量和压力负荷过重，或右室功能严重受损。 TOF，术后动脉压低于正常值10，正常。 术后有出血倾向，静脉给予鱼精蛋白、钙剂、血小板、新鲜血浆或新鲜冻干血浆。 注意术后心率，发生房室传导阻滞，及时处理。 术后肺并发症相对较多，发现血痰、气道压力40cm水柱、氧分压低等，将呼吸机延

12、长3天应用。TOF、F3，水后当天补充血容量。 注意左心功能。 左室发育不良的患儿，静脉持续给药硝苯地平12gkgmin X 2天。 注意老年患者术后，左房压术后早期可达20一25mmH，左心发育不良或二尖瓣关闭不全，易出现左心力衰竭和肺水肿。 必须增加血管扩张剂的使用量限制静脉液体的进入量，延长呼吸机的使用时间。 需要进行二次手术。 注意观察F3、术后心律失常，常见心律失常为结缔心律失常、房早等。 肺动脉(右室流出路)狭窄解除不满等，容易引起术后早期低心排。 注意及时选择对提高心肌收缩力有效的药物。 术后出现肝大、静脉压高的时候。 必须进行强心利尿治疗，适当限制患儿的活动。 注意F3、DOR

13、V、术后当天补充血容量。 术后立即开始加强利尿，出量多于入量。 术后早期容易发生低血压，心排出量也低。 一般血压和心排出量比术前低10甚至更低。 因此，根据肾灌注的情况决定术后早期动脉血压维持的水平。 术后使用洋地黄至少3个月以上。 由于DORV、DORV、凝血机制差，术后早期引流液较多。 除了正确使用鱼精蛋白和钙剂外，请注意补充血小板和新鲜的血浆，或者新鲜的冷冻干燥血浆。 术后早期右房压与左房压基本相等，差24mmHg。 DORV、左房压高于510mml时，强烈怀疑左一右残佗分流，显示左室发育不全，术后室内收缩扩张功能严重损伤，预后差。 右房压高于510rnmHg时，右室容量及压力负荷过重，

14、术后右室功能严重损伤。DORV，术后3周内可出现大量胸水、心包积液、腹水，应及时穿刺提取。 避免心包栓塞、感染、低蛋白血症、电解质紊乱等。 拔气管插管后，有13周的“缺氧”期，要注意继续雾化吸氧，加强身体治疗，减少术后活动量。 术后早期不使用血管扩张剂，使用少量(12gkgmin )多巴胺、各种外通道手术，使用呼吸机，原则上禁止PEEP，不使用低频大潮空气量。 设定呼吸机频率新生儿，婴儿40次，婴幼儿30次。 出现了10mlkg的湿气。 各种外通道手术、术后早期LAP和CVP均根据右室流出通道通畅情况维持在适当水平。 术后患儿进入ICU后，常见血液动力学极不稳定，以补充血容量为主，依赖胶体液维

15、持基本血压。如果其血压能够满足肾灌注的话，不需要大量输血和血浆就能够提高血压。各种外通道手术、血浆胶体渗透压正常时停止输血、血浆。 术后血液动力学稳定3小时后，开始加强利尿。 CVP或RAP不能高于LAP 5mmHg，RAP不能高于肺动脉压2mmHg。 各种外通道手术、呼吸机停止后，患儿“缺氧”期约l3周。 必须继续雾化吸氧，减少活动，加强身体治疗。 术后患儿可出现胸水、腹水、心包积液等，最长可达1个月，需反复穿刺或引流。 避免感染、低蛋白血症、电解质紊乱。 旁路手术、术后使用呼吸机时，不使用PEEP。 患儿神志清醒后，尽快拔除气管插管。 技管后46小时开始口服给药。 术后原则上不补钾。 搭桥手术，术后不用洋地黄。 术后不输血、不输血浆、适当增加静脉或口服结