损伤控制性复苏分析

1、严重创伤出血处理新的战略损伤控制性恢复，伊犁州重症医学系和虚敏，本课程内容，损伤控制性恢复概念毽子，创伤失血性休克，传统林爽治疗：尽快充分液体复苏，有效血容量恢复，血压恢复正常水平，确保器官和组织灌注，防止休克的进一步发展，根据最近的研究，对不受控制的出血性休克，患者进行了大量快速液体复苏同时，大量快速输液会影响血管的收缩反应，导致血栓转移，增加出血量，导致并发症和病死率增加。 因此，提出了恢复损伤控制性的概念。损伤控制性恢复的概念，损伤控制性恢复也称为低血压性液体复苏或液体复苏延迟，当机体指有活动性出血的创伤性休克时，调节液体注射的速度，使机体的血压保持在低水平范围内，维持止血。损伤控制性恢

2、复战略，损伤控制性恢复战略是三位一体的整合，需要学科合作。该治疗方法可以保持：可接受性低血压止血性恢复性损伤控制性手术，可接受性低血压，可接受性低血压，可维持低水平，可以维持末梢器官灌注，还可以防止出血严重，血液容量枯竭，恢复正常循环。避免低灌注会导致氧转运中断，细胞缺血多器官功能障碍综合征，甚至多器官衰竭等。观察第一次世界大战和第二次世界大战中活动性出血，晶体恢复活跃，增加血液容量，提高高血压，凝血块就会脱落，移动。证据表明，在出血未得到控制之前，积极注射是有害的。低血压恢复对创伤人群是安全的，可以大大减少血液制品注射和全部静脉输液量。将最小目标平均动脉压保持在50mmHg(1mmHg=0.

3、133kPa)而不是65mmHg，可以大大减少术后死亡和凝血病的危险。初步结果提供了支持创伤患者中继续研究和低血压性恢复的有说服力的证据。容许性低血压被英美军队普遍接受，最近一些林爽实践指南也主张谨慎的静脉输液。积极的液体恢复可通过多种机制引起出血增加和组织损伤。动脉和静脉压升高，血管内静脉压增加，可以促进出血。血压升高会促进新生儿的凝固，引起再出血。液体大量注射稀释血小板和凝血因子；注入的液体改变了血液的粘性和流变特性。血液稀释会降低输氧能力，减少组织供氧等。液体恢复，创伤液体恢复是有争议的。血液，晶体，胶体体液，到底应该选择什么液体？选择理想液体。但什么是理想液体呢？理想液体有：可增加血管

4、容量。牙齿增长是可预测的，并且持续有效。其化学成分应尽量接近细胞外液。可以代谢的东西不会留在组织里，完全可以分泌。代谢方面或电报方面的副作用。改善患者预后也有好处。具备载氧能力。当然，总体来说，低血压性恢复战略迄今为止还缺乏很强的证据医学证据支持，对其风险和好处的争论还没有确定，还有很多不确定的疑问需要探讨。创伤患者能承受的低血压安全性下限是多少，能承受低血压多久？什么样的血压能从堵塞凝血的血管中挤出；取决于恢复液，输液率，伤口特性吗？对钝性损伤的作用如何。止血性恢复，止血性恢复策略以快速恢复正常凝血功能为核心。增加新鲜冷冻血浆(FFP)和血小板等血液产品，甚至新鲜全血的输血率。减少晶体液的大

5、量注入，以避免已缺乏的凝固因子进一步稀释。积极的止血性恢复和积极控制出血一样重要。止血性恢复的具体手段除了注入新鲜冷冻血浆和血小板外，还包括重组因子A、冷沉淀血浆注射、氨酸应用、钙离子补充等。损伤控制性手术、损伤控制性手术的基本依据是严重的创伤缺乏生存生理储备，无法承担复杂的长期确定性或重建性手术。手术目的是控制出血：临时钳，填塞，分类或结扎；关闭或切除，不符合共同器官。完成剖腹手术的临时官服，用体表负压敷料覆盖，可以节省时间，最大限度地降低腹腔高压危险，观察腹腔流入。损伤控制手术(DCS)，损伤控制手术(dco)或损伤控制恢复(damage control resucitation)在治疗严

6、重创伤患者时，从以前开始进行复杂完整的手术的策略即：第三阶段原则：1初始简化手术2，然后ICU复苏3最后确定性手术，致命损伤处理，非致命创伤处理，Damage control surgery，损伤控制外科，以存活率为中心，追求手术成功率的传统手术治疗模式，与核心、常规手术不同，欧洲、美国、日本等已经成为严重创伤治疗的原则。DCS的起源DCS提出了深化DCS发展DCS。起源可以追溯到20世纪初期，第二次世界大战到越南战争时期。由于战争环境，一小时内会发生很多伤员，条件的限制也可能增加。分类治疗和期间手术的概念在全相治疗中得到充分发展，成为创伤治疗的标准程序、原型，成为DCS的起源。当时Pring

7、le、Halsted、Schroeder等分别报道了在肝损伤后止血，早期终止剖腹产的方法。在第二次世界大战结束之前，这是肝脏损伤的主要治疗方法，但据报道，1955年以后随着外科技术的发展，所填补的术后组织坏死、感染、再出血等并发症的文献。代表肝叶切除止血，高难度、复杂、耗时的手术应用于多发治疗。特别是在20世纪5070年代，随着麻醉学的发展、ICU的出现、外科手术水平的提高，创伤确实性治疗的概念正在流行。主张在患者生命体征稳定或稳定时，同时或连续进行确定性手术治疗多个部位的创伤。或者说那个复杂的高难度手术没有取得好的效果。相反，复杂的高风险手术，长时间的麻醉使患者的内部环境障碍进一步恶化，患者

8、术后MOF等严重并发症是患者死亡的主要原因，惊人的发现，20世纪70年代以后，赣州纱布填塞技术逐渐得到认可，在一些严格的适应症患者中取得了良好的效果。Feliciano等1981年使用牙齿技术治疗10名严重肝损害大出血患者。存活率为90%，1983年Stone等总结了31例严重创伤合并凝血功能障碍患者的治疗经验。他们发现，如果在创伤初期通过简单的手术控制损伤，就可以挽救原以为无法挽回的危重患者。严重创伤患者早期手术中威胁生命的体温不会上升，经常发生代谢酸中毒和凝血障碍，如果不以简单有效的方法结束手术，不纠正，患者手术期间可能会达到死亡率90以上。提出了损伤控制外科(damage control

9、 surgery，DCS)理念，DCS报告了Rotondo等应用DCS治疗严重多发患者的成功经验，美国宾夕法尼亚大学创伤治疗组安排了腹部穿透伤者“损伤控制”。持续积极的ICU恢复和再确定性手术是文献中“损伤控制性手术”的首次报道，回顾了1993年、DCS发展、DCS理论初步形成、1997年、Rotondo等应用“损伤控制”原则治疗肝脏损伤的文献。合并肝外伤的患者增加到死亡率60%，并发症发生率增加到43%。两者相加，共死亡率52%，并发症发生率为40%。在以前的林爽实践中，牙齿剧中患者的存活率为零，因此，尽管“伤害控制性手术”并发症的发生率和死亡率数值高，原则逐渐被接受，阿富汗、伊拉克战争中牙

10、齿理念进一步深化。Gawande于2004年在新英格兰医学杂志上描述了损伤控制性手术在战伤中的实际应用。深化理论，一名伤员在汽车爆炸袭击中，两下肢、腹部、右手、脸部均严重受损，在战地医院进行初步处理，切除严重受损的下肢，处理受损的长官外助口，包扎剩下的伤口，进行德国美军医院继续复苏治疗，再次空运回美国。受伤后36小时，伤者接近美国沃尔特里德总医院，接受分割手术治疗，最终受伤者的左脸受损，右手丧失，通过腹部手术重建长官的连续性，一条腿膝盖截肢，另一条腿通过髋关节释放，残疾很严重，但他活了下来。David aser，Northern Exposure(美国电视电视剧)，这是应用“损伤性手术控制”这

11、个概念的结果。DCS是针对严重创伤患者的阶段性恢复的外科战略，旨在防止严重创伤患者的生理潜在能量消耗，避免“死亡三联征(体温不上升，酸中毒和凝血障碍)”the deadly triad of hypothermia，acidosis，and coage。根据更多学者的林爽实践和研究，DCS理论牙齿不断成熟完善，“损伤控制”具有双重意义，原发损伤导致严重后果出血和污染，进一步发展和控制手术本身的损害，保存伤员的生命，取得后续治疗条件的时间，1。低温；低温。死亡三联征(the deadly triad of hypothermia，acidosis，and coagulopathy)严重损害了全身

12、的每个系统功能，对生命支持系统构成了重大威胁。患者被送到急诊室时，生理功能几乎枯竭，由于严重的内环境障碍，经常出现“死亡三联征”。大量出血是严重损伤后机体病理生理变化。Kashuk等提出了“血性恶性循环”的概念，正确理解严重损伤后机体的病理生理变化是损伤控制性手术的基础。(1)体温不上升(低温)，出血，大量液体恢复体腔暴露增加热量损失，产热功能受损，严重创伤患者中心温度下降，(1)体温不上升(低温)，低体温引起的心率异常心动过速减少，周围血管阻力减少， 即使将空气对流毯等全部加热，患者剖宫产手术中每小时体温损失量至少为4.6，因此我认为迅速结束剖宫产手术的主要作用是限制热量损失，恢复温敏凝固功

13、能。据朱库奇等报道，如果患者中心温度从34下降到32以下，死亡率40到100，(2)凝血机制障碍，低温减少凝血酶，血小板减少，功能损伤，凝血因子，合成减少纤溶系统激活，纤溶产品(FDP)牙齿大幅增加。大量液体恢复引起的血液稀释又进一步加重了凝血障碍。(3)代谢酸中毒，在持续低灌注状态下细胞能量代谢，需求氧代谢，无氧代谢，体内乳酸积累上升药及低温引起的心脏功能都加重了酸中毒，酸中毒损害了凝血功能。严重损伤后，大量出血和广泛的组织间渗透导致全身组织发生严重持续的低灌注和继发性“氧负债”，细胞从有氧状态代谢转换到无氧状态，产生大量酸性代谢产物，引起代谢酸中毒。这种“细胞供养不足”与“细胞缺氧”不同，

14、“线粒体”仍然是富氧状态，但细胞水平的微循环氧气分类不足，没有足够的氧气维持有氧代谢。现在一般使用乳酸清除率作为恢复成功的指标，据Abramson的数据显示，如果患者能在24小时内清除血乳酸，存活率可以达到100，48小时内清除的存活率在过去5年只有14例。最多13例研究表明，在600多例损伤患者中，乳酸清除率作为非常有价值的预后指标。血乳酸清除率可用作氧转运、死亡率和并发症发生率的预后指标，包括、腹腔内或腹膜后严重出血或感染，内脏器官水肿，肠系膜静脉关闭，腹膜炎或胰腺炎导致大量渗透液，胃肠扩张和恢复时大量积液，腹腔填塞，在张力状态下关闭腹部都是危险因素。如果腹内压力超过25cmH2O，则会发

15、生下腔静脉压、韩心血管量减少、心脏出口量减少、周围血管阻力增加、静脉回流障碍等，导致心脏、肾、脑等重要器官的血液供应障碍。膈肌运动限制会导致呼吸障碍。胃肠粘膜损伤导致菌群失调。这种变化导致循环、呼吸、泌尿、消化和中枢神经系统功能障碍，从而产生RDS和/或MOF。外科医生对这种患者的生理潜力枯竭状态的严重性没有充分认识，如果进行期间确定性手术，即使患者没有发生剩余的生理潜力“舌象”牙齿，患者最终仍会将死延续术后急性呼吸窘迫综合症(ARDS)和MOF。因此，严重多发患者的治疗成功与否不取决于手术恢复解剖关系，而是取决于严重程度。通过简单有效的外科操作，控制致命的活动性大出血和腹腔污染，避免严重腹腔感染的发生，通过ICU恢复进一步结束死亡三联征的恶性循环，恢复患者创伤应激储备，提高再手术的耐受性。D