急性冠状动脉综合征

1、急性冠状动脉综合征,北京协和医院,急性冠状动脉综合征,不稳定型心绞痛 非Q波心肌梗死 Q波心肌梗死,急性冠状动脉综合征病理生理,不稳定斑块破裂血小板聚集血栓形成 冠状动脉狭窄加重 冠状动脉痉挛,血小板黏附,血小板激活,血小板聚集,不稳定性心绞痛,新发作的心绞痛 稳定性心绞痛恶化加重 AMI后24小时至2周的心绞痛,UA的Braunwald分型,心绞痛 A(继发性) B(原发性) C (MI后2内) I新发生或恶化 A I B I C I (劳力性) II静息性(1月内 A II B II C II 48h无心绞痛) III静息性 A III B III C III (48h内) 继发性指贫血，

2、发热，低氧或其他诱发心绞痛加重 的心外因素,1994年waters高危条件,既往AMI史 心电图广泛ST-T改变 心绞痛发作时有ST-T改变 用足量3类抗心绞痛药物无效 做过CABG术 已用阿司匹林 伴心力衰竭 经强有力药物治疗未能控制发作,2000年8月中国心血管病学会危险分层建议,根据心绞痛类型、发作持续时间、发作时心电图ST段下降幅度、血肌钙蛋白水平进行危险分层 48h内心绞痛反复发作、MI后心绞痛、持续20min以上、ST段下降1mm、血肌钙蛋白升高者列为高危,美国心血管病学会2000年9月UA危险分层（短期死亡/MI）,高危 静息心绞痛20min ，48h内加剧 缺血致肺水肿 静息心

3、绞痛伴ST段改变1mm 心绞痛伴低血压 心绞痛伴新的/加重的MR杂音 心绞痛伴S3或新的/增加的罗音 TnT或TnI升高 年龄75岁,UA预后判断,入院后静息心绞痛和反复心绞痛为高危 48h反复心绞痛 存活率下降20% MI或死亡 50% 入院时ECG缺血性改变为高危 心绞痛+ECG正常 MI发生率 2.7% 心绞痛+ECG异常 MI发生率 17.2%,判断UA预后标记,CRP Troponin T(TnT) Troponin I (TnI) GUSTO-IIA 334例UA随诊30天 死亡率 休克 MI TnT0.1mg/ml 9% 6% 11% TnT0.1mg/ml 1% 2% 6%,判

4、断UA预后标记 TnT及TnI,TIMI-III b 1404例UA和非Q波MI 死亡率： TnI0.4ng/ml 组 9.7% TnI0.4ng/ml 组 1% FRISC UA随诊 5月，死亡和MI危险性随发病24h的TnT水平升高而增加,UA治疗,急性治疗目标 解除心绞痛 预防MI 保存存活心肌 预防死亡,长期治疗目标 确定和治疗促发因素 评估预后 确定和治疗冠心病危险因素 预防再次住院 采用最好的价-效比策略 心脏康复,UA治疗常规治疗,硝酸甘油 减轻症状，不降低死亡率 易耐药 6-10h无浓度 IV 5-10g/min，每5-10min调整剂量 不良反应：头痛 低血压,受体阻滞剂 减

5、轻心绞痛症状 HINT试验：4700例随机，阻滞剂减少MI危险(32%vs 29%P0.05) 调整剂量到静息时心率50-60bpm 禁忌症 LV功能差，小剂量开始逐渐增加,UA治疗常规治疗,钙拮抗剂 扩血管，改善心室松弛及顺应性，负性肌力，AV传导减慢 nifedipine单独应用有害 diltiazem减少心绞痛发作、MI和死亡 HINT Nife+-B 有效减轻心绞痛症状，减少短期死亡、手术和MI危险,UA用钙拮抗剂适应症 用-B，硝酸盐仍有心绞痛发作 合并高血压 冠状动脉痉挛 不能耐受-B时可用verapamil或diltiazem 肺水肿或LV功能不全时不用钙拮抗剂,抗血小板治疗,T

6、iclopidine和Clopidogrel 选择性抑制ADP诱导的血小板聚集 抑制纤维蛋白原上与血小板GPIIb/IIIa受体结合的位点暴露 48-72h起效，不良反应：腹泻，皮疹，粒细胞减少 Clopidogrel 耐受性好，比Ticlopiding 安全 CAPRIE(19000例) 与Aspilin 比较，心血管危险下降8.7%(P0.04)，安全与Aspilin一样,血小板GPIIb/IIIa受体拮抗剂,静脉制剂 非特异性竞争性抑制剂 abciximab (ReoPro) 单克隆抗体 特异性竞争性抑制剂 肽类抑制剂 eptifibatide(integrilin) 非肽类抑制剂 ti

7、rofiban lamifiban 口服制剂sibrafiban在SYMPHONY试验证明对UA不及aspirin，试验提前终止,肝素治疗,普通肝素 分子量12000-15000 通过抗凝血酶III抑制凝血因子IIa,a, Xa和Ixa,特别是抑制凝血酶生成,低分子肝素 分子量4000-6500 皮下注射，生物利用度高 血浆半衰期长 抑制Xa 出血少 使用方便，不必监测aPTT,低分子肝素与普通肝素比较（临床试验）,FRIC 法安明+ASA (n=751) 死亡,心梗,心绞痛复发, (1997) UH + ASA (N=731) 需PTCA-两组无差异 ESSENCE 克赛+ASA(n=160

8、7) 克赛组死亡,心梗,心绞痛 (1997) UH +ASA (n=1564) 显著降低（14d,30d,1年） 血管重建显著降低 （30d,1年） TIMI-IIB 克赛+ASA (n=1953) 克赛组死亡,心梗,急诊 (1998) UH +ASA (n=1957) PTCA显著降低 （14d.43d) FRAXIS 速避凝+ASA(n=3468) 6d,14d,3m两组死亡,心绞 (1998) UH+ASA 痛无差异 速避凝14d治疗出血增加,抗血栓治疗方法及剂量,抗血小板治疗 阿司匹林 负荷剂量300mg/d 病情稳定后100mg/d 噻氯匹定 250mg bid 氯吡格雷 75mg/

9、d (注意血象WBC及PLT),抗凝血酶治疗 普通肝素 (IV) ：5000U IV, 继以 1000U/h持续静滴, 使aPTT延长至对照的1.5-2倍, 2-5 d后改为肝素7500U 皮下注射 Q12h2d 低分子肝素 (皮下注射5d) 速避凝 0.1ml/10kg 法安明 120U/kg 克赛 30mg IV 后1mg/kg 皮下 注射 Q12h,UA不主张溶栓治疗,UA和非ST段抬高的MI仅40%有血栓 溶栓剂的促凝作用，使MI发生增加 斑块内出血加重狭窄 富含血小板血栓，溶栓可能无效,ACS他汀类药物治疗MIRACL试验(2000年美国AHA会议公布),UA和非Q波MI应用阿托伐他汀快速、早期、强化降脂治疗可减少早期、复发性缺血事件发生，减少16周内缺血事件的复发率 3086例UA 和非Q波MI(24-96h), TC270mg/dl 联合终点(MI, 死亡，心脏骤停) 安慰剂：17.4% 阿托伐他汀