孕期咨询与优生

1、孕期咨询与优生,太和医院 赵亚娟,孕期咨询的常见问题遗传因素环境因素超声异常,一 .遗传因素咨询,A. 由于精子或卵子发生了异常而导致 染色体畸变 基因突变 B. 通过带有异常基因的父亲或母亲传递而来,二 环境因素与妊娠,物理因素：高温、高热、放射线等 化学因素：药物、农药、化肥等 生物因素：病原体感染，如细菌、病毒 不良生活习惯：如抽烟、酗酒、吸毒等,2020/7/31,（一） 物理因素,离子辐射（ 、射线） 100mGy 不增加出生缺陷风险 500mGy 增加神经管畸形风险（8-15周） 100mGy 导致认知能力受损 母体暴露于诊断性离子辐射 不需要终止妊娠 放射性核素检查的妇女在一定时

2、间内不要怀孕 怀孕前男方的性腺进行辐射不会导致后代遗传缺陷 先天畸形或儿童或成人的癌症发生风险,2020/7/31,MRI 不推荐早孕期用，妊娠期不主张MRI造影 超声：多普勒对骨骼产生热效应，避免重要结构暴露 没有医学指征用三维超声拍照是不恰当的 电脑显示器的磁场不会影响妇女生殖及其孩子健康,（一） 物理因素,风疹病毒 妊娠第6周感染病毒，产生白内障 第9周感染产生耳聋 第510周感染引起心脏畸形 第69周感染引起牙釉缺损 第46个月感染引起中枢神经系统的异常 先天性风疹综合征（心脏畸形+白内障+耳聋+发育障碍） 发生率 第1个月50%，第2月30%，第3月20%，第4月5%， 处理:孕早期

3、感染建议终止妊娠,（二） 生物因素,巨细胞病毒中枢神经系统和肝脏受损 脑积水、脑软化、运动神经障碍、听力丧失、损害、肝炎 处理：更昔洛韦 单纯疱疹病毒 皮肤疱疹、眼睛斜视、失明、耳聋、 脑积水、颅内钙化 处理： 阿昔洛韦 ，孕晚期感染，剖宫产 梅毒螺旋体 皮肤大疱、鼻炎、肝脾肿大；楔状齿、 鞍鼻、间质性角膜炎、骨膜炎、神经性耳聋 处理： 孕期驱梅治疗,（二）生物因素,弓形虫 20周前感染，11%宫内感染； 20周后感染，45%宫内感染 早期感染：流产，死胎，出生缺陷 中期死胎，早产，胎儿钙化脑积水，眼畸形 晚期感染：肝脾肿大，黄疸，心肌炎，智力障碍，白内障 眼损伤：脉络膜炎，白内障、视神经炎、

4、失明 脑损伤：癫痫、小头畸形、无脑畸形、智力低下、 精神障碍、新生儿面部及脏器畸形 处理： 孕早期的原发急性感染， 放弃妊娠 孕中晚期，更昔洛韦,（二）生物因素,水痘-带状疱疹病毒 8-20周感染先天性水痘综合征（皮肤瘢痕，眼部异常，低体重， 脑萎缩，精神发育迟缓） 感染水痘2周内分娩，新生儿水痘 处理：孕期接触传染源后48h打VZIG； 母亲：阿昔洛韦；新生儿：阿昔洛韦+VZIG,（二）生物因素,“三废”、农药、食品添加剂和防腐剂 重金属如铅、砷、镉、汞等 酗酒、大量吸烟、吸毒、缺氧、严重营养不良 吸烟超过10支/天，胎儿畸形的危险性增加90,（三）化学因素及不良习惯,2020/7/31,三

5、、 孕期用药与优生咨询,1 药物致畸作用,抗肿瘤药物 抗叶酸药（氨基喋呤、氨甲喋呤） 氨基蝶呤综合征（矮小、脑积水、小下颌、唇裂 颅缝早闭、颅盖骨化延迟） 烷化剂（苯丁酸氮芥、环磷酰胺、6-巯基嘌呤） 唇裂、指趾缺失、肛门闭锁、FGR 马利兰FGR 、唇裂、视力缺陷,1 药物致畸作用,抗生素 ： 氨基糖甙类耳毒性 四环素 乳牙黄染、脂肪肝、溶血性黄疸 新生霉素 先天性白内障和短指畸形 磺胺类 暂时性高胆红素血症 氟喹诺酮 不可逆性关节病 氯合霉素 孕妇再障、灰婴综合征,1 药物致畸作用,抗真菌类药物 氟康唑短头畸形、异常面容、颅骨发育异常、 唇裂、先心病 抗病毒药物 利巴韦林为潜在致畸因子 齐

6、多夫定、阿昔洛韦、伐昔洛韦、金刚烷胺不增加畸形风险,1 药物致畸作用,抗寄生虫药物 甲硝唑、氯喹、乙胺嘧啶不增加子代畸形风险 大剂量用喹宁子代畸形风险增加,1 药物致畸作用,抗惊厥药物 三甲双酮胎儿智力低下、发育缓慢、面部发育不良、 唇腭裂、房间隔缺损及两性畸形等 苯妥英、海因、乙苯妥英海因综合征 颅面畸形、腭裂、鼻中隔外翻、指趾发育不良 FGR、精神发育缺陷 丙戊酸神经管缺陷风险比正常人群高8-10倍 锂剂胎儿心脏畸形,1 药物致畸作用,抗凝血药 华法林 孕早期15%-25%的胎儿发生华法林胚胎病 （鼻外翻、脊椎体畸形、脑积水、小头畸形、FGR、眼异常、出生后发育迟缓） 孕中晚期颅内出血、白

7、内障、失明、智力发育障碍 苄丙酮香豆素胎儿软骨发育不良，低出生体重 智力低下，中枢神经系统有异常,丙硫氧嘧啶、碘化钾先天性甲状腺肿 去甲睾丸酮女胎男性化 氯菧酚胺 非整倍体，心脏、骨骼畸形 皮质激素缺肢、先天性心脏病 胰岛素神经管缺陷，先天性心脏病，肢体缺陷,1 药物致畸作用,维生素A （15000IU/d） 先天性畸形 异维甲酸小耳、无耳、小颌、唇裂、心脏病、脑积水 视力缺陷、大脑畸形、胸腺发育不全、断肢畸形 芳香维甲酸 中枢神经损伤、颅面部、骨骼畸形 半衰期3个月，受孕前12个月停药，仍可导致畸形 阿昔曲丁是芳香维甲酸的活性代谢物，半衰期为3天，孕前应用安全,1 药物致畸作用,心血管药 钙

8、通道阻滞剂 子宫血流灌注下降、心肌抑制、心脏停搏 B肾上腺素阻滞剂 FGR 心动过缓、呼吸抑制、低血糖 二氮嗪 秃发、高血糖 硝普钠 氰化物中毒 螺内酯 男胎女性化 噻嗪类 新生儿血小板减少 ACEI 无尿、肾脏畸形、低碳酸血症,1 药物致畸作用,2020/7/31,2 孕期用药注意事项,避免使用多种药物；可参考FDA的分类标准 禁止试验性用药 镇痛药，小剂量为B类，大剂量为D类药 阿司匹林，水杨酸等 小剂量为C类；大剂量为D类 大剂量的维生素A（2万U/d），可致畸，为X类药物 维甲酸，X类药物 32周 消炎痛（B类药）可能导致胎儿动脉导管狭 窄或闭锁，以致胎儿死亡 早期妊娠饮酒150ml/

9、d 胎儿畸形,2020/7/31,临床常用药物分级,A级：孕妇安全 维生素属于此类药物。 B级：孕妇相对安全 部分常用的抗生素均属此类。 C级：权衡后慎用 这一类或问世时间不够长或较少在孕妇中 应用，主要是早期妊娠应用对胚胎、胎儿是否造成损害尚无 报道，不能除外危害性。 D级：不得已下使用 对分类属于D的药物在妊娠期特别是在 早期妊娠尽可能不用，对胎儿有害。 X级：绝对禁用 常用药物中此类药物并不多，但因致畸率 高，或对胎儿危害很大。,2020/7/31,A 药物导致出生缺陷不足1% B 很少的药物与特定的出生缺陷有明显的关系 C 胎儿异常是药物的影响还是潜在疾病的影响，难以区分 D 产前诊断

10、技术对于诊断药物的影响无帮助,3 药物与出生缺陷的关系,2020/7/31,超声异常的咨询,超声软指标异常,枕后皮层增厚（NF） 肠回声增强 鼻骨（NB） 长骨与双顶径比 心内灶性回升 肾盂扩张,颈项透明层（ NT）,11-14周测量， 正常2.5mm NT增厚者，约10合并染色体异常 在染色体正常的NT增厚者中，约4-20存在解剖结构异常或某些遗传综合征，尤其严重的心脏缺损，还有一些则出现原因不明的胎死宫内和新生儿死亡 咨询意见： 染色体检查、DNA 分析、妊娠18-22周系统彩超,2020/7/31,枕后皮层厚度（NF）,80%唐氏综合症新生儿出现枕后皮层增厚 推荐检查时间：15-21周

11、异常标准：NF6mm 咨询意见 染色体分析 警惕其他畸形（尤其是心脏）、死亡、流产 NT或NF增厚不是引产指征，仅有13%上述畸形的危险增加,胎儿鼻骨长度（NB）,孕16-24周时可在胎儿头部矢状切面测量鼻骨 鼻骨随孕周增长，足月时可长达12mm， 21-三体儿鼻骨短，小于第5百分位，甚至缺失,2020/7/31,胎儿鼻骨长度正常范围（mm）,2020/7/31,胎儿长骨短,双顶径与股骨比值（BPD/FL） 唐氏综合症BPD/FL随孕周增加而增加,2020/7/31,表Lock wood等的研究结果,2020/7/31,正常BPD/FL比值应小于上述的数值，但需准确测量,肠回声增强,机制：肠系

12、膜缺血、肠粘膜出血 消化酶缺乏使肠内粪便粘稠、积聚甚至钙化 分级：0级：正常回声； 级：低于髂嵴回声 级：等于髂嵴回声； 级：高于髂嵴回声 三体儿的发生率随级别增加 21.8%的染色体异常胎儿出现肠回声增强 与囊性纤维化、巨细胞病毒感染及FGR有关 咨询： 产前诊断； 严密随访,2020/7/31,胎儿肾盂扩张,轻度肾盂扩张诊断标准： 22周前4mm，32周前7mm，晚孕时10mm 可能与下列原因： 可逆性的生理性扩张： 胎儿期尿流量大4-6； 输尿管功能性梗阻 孕期激素导致暂时性宫内肾盂扩张 肾迷走血管的压迫可致间歇性肾盂扩张,2020/7/31,胎儿肾盂扩张（3）,临床处理 低危人群中轻度

13、肾盂扩张，不提倡产前诊断 轻度肾盂扩张如果伴有其他异常表现，则应考虑产前诊断 定期随访，动态观察 多次观察肾盂扩张加重者，或出现输尿管扩张者，提示为病理性扩张，出生后自发缓解的可能性不大，有的甚至有逐渐加重趋势，推测存在泌尿生殖道异：,2020/7/31,胎儿肾盂扩张（3）,肾盂输尿管结合部梗阻：最多见。肾盂扩张，且扩张程度可变，不伴同侧输尿管扩张，膀胱正常，羊水量正常，肾实质回声无明显异常； 输尿管低位梗阻：双侧肾盂与肾盏、输尿管同时扩张 下尿路梗阻。双侧肾盂与肾盏、输尿管同时扩张，膀胱增大且周期性变化不明显。常见的疾病有膀胱输尿管反流、巨输尿管，其次是后尿道瓣膜、重复畸型和输尿管异位等,2

14、020/7/31,胎儿脑室轻度扩张（MVM）（1）,发生率为1/1000，与胎儿染色体异常密切相关 测量以侧脑室三角区宽度为标准 10mm为正常；10-15mm为轻度扩大；15mm则认为严重扩大 意义：正常的生理变异 染色体异常 颅内外结构异常 宫内感染 颅内出血、局部占位病变,2020/7/31,预后： 部分在产前可恢复到正常 部分会继续发展成为脑积水。 合并其他结构异常则预后较差 孤立性轻度侧脑室增宽，侧脑室宽度12mm、单则预后较好；宫内自行消失的病例预后好 仍有7%患儿会出现发育或智力障碍 处理：详细的超声检查、染色体核型分析、 病毒学检查、MRI胎儿颅脑检查,2020/7/31,胎儿

15、脑室轻度扩张（MVM）（1）,单脐动脉,在单胎活产婴儿中的发生率为0.46% 13-三体最常受累，21-三体、性染色体异常很少出现 处理：单脐动脉伴有其他异常，应做染色体核型分析 低危人群中只有单脐动脉，不做羊水产前诊断 但应严密随访,2020/7/31,脉络膜囊肿（ CPCs）,囊肿直径5mm，95%以上 28周前自动消失 意义： 正常脉络丛内细小囊状结构无意义 与18三体征有一定相关 绝大部分的18三体合并多种其他畸形,2020/7/31,2020/7/31,胎儿心律异常,先天性风疹综合征：轻-先天性心脏畸形、白内障、耳聋及发育障碍；发生率： 第1个月50%，第2月30%，第3月20%，第

16、4月5%， 妊娠4个月后感染风疹对胎儿也有影响,食管闭锁,临床表现：羊水过多；20周后未见胃泡 10%病例为三倍体和18三体 22号染色体缺失（DIgeorge综合征） 多发畸形,十二指肠闭锁,临床表现：羊水过多；双泡征；12周可疑，19周诊断 染色体异常： 50%合并畸形（其中T21 30%；其他胃肠道畸形25%（旋转不良，环状胰腺，闭锁，Meckel西施） 心脏、器官、食管，肾脏、肝脏及胰腺畸形站48%;9号染色体异常）,空回肠闭锁,临床表现：羊水过多；多处扩张的肠环（直径7mm应怀疑肠梗阻） 在有新生儿手术条件的医院分娩 不与其他胃肠道损害共存 染色体核型分析价值不确定,胎粪性肠梗阻和胎

17、粪性腹膜炎,高回声肠管指回声强度与骨骼相同，一簇强回声 胎粪性肠梗阻与囊性纤维化（3.3-13%）、病毒感染、染色体非整倍体、FGR有关 而胎粪性腹膜炎与之无关 腹水及羊水多与穿孔有关，强回声肿块及弥散性回声沉积物提示胎粪性腹膜炎 处理：胎粪性肠梗阻寻找囊性纤维化及染色体核型分析 胎粪性腹膜炎与若病灶分散，不变的游离腹水或羊水过多，不干预；若早产的危险性小于干预的好处，提早终止 引流腹水 死亡率达5%FGR 羊水少 不主张剖宫产,强回声肝脏和肝脏钙化,强回声肝脏 （常规产科处理） 肿瘤（肝母细胞瘤，腺瘤）、血管充血、非整倍体 （疱疹、埃可、水痘、柯萨奇、腺）病毒感染，弓形虫感染； 肝脏钙化感染血栓,肾脏畸形,马蹄肾可伴有非整倍体（T18,Turner，三倍体） 婴儿型多囊肾 AR 成人型多囊肾 AD 暂时性巨肾 孤立性强回声肾 孕中期严重羊水少 ;超过4sd 囊性肾和多发性畸形综合征 严重羊水少+增大的发育不良肾 合并13三体 Meckel cruber 囊性肾+羊水少+肾大；脑膨出+多指头 La