合理应用抗生素

1、合理应用抗生素,细菌耐药的现状,40年代 纯化获得青霉素,60年代研制成 第一代头孢菌素,各种-内酰胺类抗生素 广泛应用于临床,真菌或机会菌,特别是三代头孢的广泛应用，针对各种抗生素的耐药菌显著增多,对抗耐药的新药的不断研制开发,细菌优胜劣汰，耐药菌队伍不断壮大,几十年来抗生素 的进一步开发,VRE耐万古霉素肠球菌,MRSA耐甲氧西林金葡菌,AmpC,ESBLs,三代头孢杀灭了其他敏感菌 选择出高产AmpC酶的突变耐药株,三代头孢选择出高产AmpC酶的突变耐药株并使其大量传播,目 录,病原微生物的分类 抗菌素的分类 合理使用抗生素的建议,感染一个永恒的话题,病原微生物的分类,细菌（包括放线菌与

2、奴卡菌） 真菌 病毒 支原体、衣原体与立克次体 螺旋体 原虫 ,细菌的分类,按有无细胞壁:正常菌种和细菌L型 按细胞壁特征:革兰氏阳性和革兰氏阴性.就是G+和G- 按细菌形态:球菌.杆菌.螺旋菌 球菌中又有单球菌.双球菌.链球菌.四联球菌.八叠球菌.葡萄 球菌. 杆菌中又有球杆菌.链杆菌.竹节杆菌.双歧杆菌.粗大杆菌.细小杆菌.棒状杆菌等 螺旋菌又有弧菌.螺菌.螺旋体,细菌的分类,按致病性有条件性致病菌.致病菌.正常菌 按有无荚膜:S型菌.R型菌 按有无芽孢:芽孢菌.无芽孢菌 按有无性菌毛:F+菌.F-菌 按对氧气需要;专性需氧菌.专性厌氧菌.微需氧菌.兼性厌氧菌 按营养方式:化能自养.光能自

3、养.异养.兼性自养 等,细菌的分类,革兰氏鉴别法：是细菌学中广泛使用的一种鉴别染色法，这种染色法是由一位丹麦医生汉斯克里斯蒂安革兰（Hans Christian Gram，1853年1938年）于1884年所发明，最初是用来鉴别肺炎球菌与克雷白氏肺炎菌之间的关系。,革兰氏鉴别法,原理：未经染色之细菌，由于其与周围环境折光率差别甚小，故在显微镜下极难观察 。染色后细菌与环境形成鲜明对比，可以清楚地观察到细菌的形态、排列及某些结构特征，而用以分类鉴定。,通过结晶紫初染和碘液媒染后，在细胞壁内形成了不溶于水的结晶紫与碘的复合物，革兰氏阳性菌由于其细胞壁较厚、肽聚糖网层次较多且交联致密，故遇乙醇或丙酮

4、脱色处理时，因失水反而使网孔缩小，再加上它不含类脂，故乙醇处理不会出现缝隙，因此能把结晶紫与碘复合物牢牢留在壁内，使其仍呈紫色；而革兰氏阴性菌因其细胞壁薄、外膜层类脂含量高、肽聚糖层薄且交联度差，在遇脱色剂后，以类脂为主的外膜迅速溶解，薄而松散的肽聚糖网不能阻挡结晶紫与碘复合物的溶出，因此通过乙醇脱色后仍呈无色，再经沙黄等红色染料复染，就使革兰氏阴性菌呈红色。,革兰阳性球菌,微球菌科 常见：葡萄球菌属 链球菌科 链球菌属 常见： 肠球菌属 粪肠/链球菌，屎肠/链球菌（VRE）,金葡菌 （MRSA） 表葡菌 凝固酶阴性(CoNS)/阳性葡萄球菌 溶血葡萄球菌 柠檬色葡萄球菌,A群链球菌 化脓链球

5、菌 B群链球菌 无乳链球菌 肺炎链球菌 草绿色链球菌、D群链球菌,MRSA：Methicillin Resistant Staphylococcus Aureus 耐甲氧西林金黄色葡萄球菌 MSSA：Methicillin Sensitive Staphylococcus Aureus 对甲氧西林敏感金黄色葡萄球菌 MRSE：Methicillin resistant Staphylococcus Epidermidis 耐甲氧西林表皮葡萄球菌,*耐甲氧西林葡萄球菌（MRSA、MRSE）的含义： 对所有b-内酰胺类(青霉素类，头孢菌素类，碳青霉烯类)抗生素耐药 对绝大多数的大环内酯类、氨基糖苷

6、类、氟喹诺酮类、四环素类也耐药 万古霉素和替考拉宁极少耐药,CoNS：Coagulation Negative Staphylococcus 凝固酶阴性葡萄球菌,葡萄球菌感染的耐药机制,产青霉素酶 外排机制 排出四环素类、大环内酯类和克林霉素导致耐药 产生PBP2a （mec基因编码）菌株间传播 对现有所有-内酰胺类药物耐药，同时对许多种抗菌药物耐药,耐酶-内酰胺类抗生素很难与PBP 2a结合，因此在PBP失活的情况下，有赖于PBP 2a的存在，细菌仍能合成完整的细胞壁,葡萄球菌感染的药物选择,首选 可选 不产酶青G红、林可、青V 产酶耐酶青红、一代头孢、万古 耐甲氧西林万古阿米卡星、奈替米星

7、 (MRSA, MRSE)SMZ-TMP、磷 利福平(合用) 氟喹诺酮,肺炎链球菌,社区和医院内肺炎常见的病原体 耐药机制（PBP）青霉素耐药的肺炎链球菌 （PRSP） 耐药现状 1967年澳大利亚首次发现PRSP，目前已有很多高度流行区，韩国达70%以上,门诊治疗的CAP 痰培养：肺链最多达9-21%,住院治疗（非ICU）的CAP 肺链 20-60% 流感嗜血杆菌3-10% 卡他莫拉菌 ？ 绿脓杆菌4% 金葡菌、军团菌，支原体等 10%,我国肺炎链球菌耐药情况,对青霉素耐药 耐药率尚低 约10% 耐药程度也较低，PISP为主 但在儿童耐药率高，已发现MIC32mg/L菌株 对大环内酯类 红霉

8、素耐药率为近50% 且耐药程度高 大部分同时对林可霉素耐药（MLS耐药） 单用大环内酯类治疗社区肺炎不妥当,肠球菌属,最常见于ICU或使用过3代头孢者 美国居院内获得性感染第4位、中国5-7位 万古霉素耐药的肠球菌（ VRE ）：比例已达7.9-13.6% USA已经报告了3例耐万古霉素葡萄球菌！,链球菌、肠球菌感染,溶血链青G红、林可、SMZTMP 磺胺甲恶唑(SMZ)与甲氧苄啶(TMP)的复方制剂 草绿链青G庆万古 肺球青G氨青、红、一代头孢 肠球菌氨青(+庆)万古、红、哌拉、氟喹诺酮,首选 可选,革兰阴性球菌与革兰阳性杆菌,奈瑟菌科 奈瑟菌属：脑膜炎奈瑟菌 淋病奈瑟菌 非致病奈瑟菌群 莫

9、拉菌属：卡他莫拉菌,上呼吸道正常菌群，培养和鉴定有困难 青霉素对本菌的抗菌活性强于头孢 内酰胺酶产生率高达91-100%,芽孢杆菌属： 炭疽、枯草、蜡样 棒状杆菌属： 白喉、溃疡、溶血 李斯特菌属： 单核细胞增生 丹毒丝菌属： 红斑 乳酸杆菌属,内酰胺类抗生素为治疗的首选,G球菌感染,淋球菌青G曲松、大观、氟喹诺酮 脑膜炎球菌青G氨苄、氯、SD磺胺嘧啶,首选 可选,G杆菌感染,李斯德菌氨苄红、SMZTMP 炭疽杆菌青红 破伤风杆菌 产气荚膜杆菌 白喉杆菌,首选 可选,革兰阴性杆菌,种类繁多、被承认的菌属已达29个，至少包括123个种及亚种，临床常见20个种 大多数定植于人和动物的肠道，志贺菌、

10、沙门菌和耶尔森菌系致病菌，其他为条件致病菌 耐药性差异大，带有多重耐药基因的质粒在菌种、属间传递，使耐药性变得更为复杂而难以预测。,革兰阴性杆菌,肠杆菌科 非发酵菌群 弧菌科 其他,埃希菌属：大肠埃希氏菌 克雷伯菌属：肺炎克雷伯、产酸克雷伯 志贺菌属：痢疾、福氏、宋氏 沙门菌属：伤寒、副伤寒、鼠伤寒 枸橼酸菌属：弗劳地枸橼酸杆菌 肠杆菌属：阴沟、产气、聚团、杰高 沙雷菌属：粘质、液化、芳香 ,假单胞菌属：铜绿假单胞菌、荧光假单胞菌 伯克菌属：洋葱、鼻疽、假鼻疽、皮氏 不动杆菌属：鲍曼、醋酸钙、溶血、洛菲 产碱杆菌属：粪产碱 窄食单胞菌属：嗜麦芽 黄色杆菌属：脑膜炎败血、短黄、芳香 ,特点 引起

11、院内感染 免疫缺陷病人感染 耐药性特别强 多重耐药 临床疗效差 可选择的有效抗生素少,ESBLs,AmpC,铜绿假单胞菌和鲍曼不动杆菌的耐药机制,外膜通透性改变 产生-内酰胺酶 广谱酶：TEM-1 头孢菌素酶：ApmC ESBL: OXA型25、26、27 PER-1 碳青霉烯酶 ：IMP-4 主动泵出系统,微孔蛋白突变：孔蛋白封闭或缺失； 生物膜；外膜蛋白高频突变等 多药泵出系统，至少有 17 种多药泵 MexAB-OprM MexXY-OprM MexCD-OprM MexEF-OprN 产生多种B-内酰胺酶 产ESBLs（ OXA、PER、VEB、TEM、SHV） 头孢菌素酶（ACE 1

12、-4 ,AmpC） 碳青霉烯酶（ IMP-1、VIM-1、-2、-3等 ）,氟喹诺酮类（环丙沙星、左氟沙星） 与DNA聚合酶的亲和力降低 孔蛋白改变 外排 -内酰胺类药物（哌拉西林、头孢他啶、头孢吡肟） I组-内酰胺酶的去抑制 外排 氨基糖苷类（庆大霉素、妥布霉素和阿米卡星） 运输减少 碳青霉烯类 孔蛋白改变 外排,对氨基青霉素，一，二代头孢菌素和喹诺酮类天然耐药,革兰阴性杆菌对头孢他啶的耐药性 及头孢他啶用量的关系,铜绿假单胞菌对亚胺培南的耐药性及亚胺培南用量的关系,病原微生物 首选药物 可选药物 流感杆菌 氨苄西林、氯霉素 大肠杆菌 哌拉西林、庆大霉素 哌拉西林+氨基糖甙 类、氟喹诺酮类

13、大肠杆菌（尿路感染） 诺氟沙星、头孢氨苄 复方SMZ-TMP、 其他氟喹诺类 肠杆菌属（产气、阴沟） 氨基糖甙类 三代头孢菌素、 氟喹诺 变形杆菌属 氨基糖甙类、哌拉西林 三代头孢菌素、 氟喹诺酮类,革兰阴性细菌抗菌药物的适应症,革兰阴性细菌抗菌药物的适应症,病原微生物 首选药物 可选药物 绿脓杆菌 头孢他啶、妥布霉素 氧氟沙星、环丙沙星、 哌拉西林、头孢哌酮、 氨曲南、亚胺配能、 其他假单胞菌属 哌拉西林 其他氨基糖甙类 不动杆菌属 氨基糖甙类 哌拉西林、头孢他啶、 氟喹诺酮类 粪产碱菌类 哌拉西林 三代头孢菌素,厌氧菌,G+球菌：消化球/链球菌属 G- 球菌：韦荣球菌属 G+杆菌：梭菌属、

14、丙酸杆菌属、乳杆菌属 G- 杆菌：拟杆菌属、梭杆菌属,多系与需氧或兼性菌共同存在的混合感染 青霉素G、甲硝唑、克林霉素和氯霉素首选 利福平、头霉素、碳青霉烯类也可采用,分枝杆菌,结核杆菌：人型、牛型 麻风杆菌： 非结核分枝杆菌（NTM）,放线菌与奴卡菌,放线菌属： 伊氏、牛、奈氏、粘、丙酸 奴卡菌属： 星形、巴西、豚鼠,均为条件致病菌，有易患因素 易于形成脓肿，外科手术或积极引流很关键 放线菌首选青霉素或红霉素、四环素克林霉素等 奴卡菌首选磺胺类或联合庆大霉素,深部真菌,念珠菌类 念珠菌属：白色、热带、克柔、平滑 隐球菌属：新型 曲菌类 曲霉菌属 双相型真菌 组织胞浆属 毛霉目 毛霉菌属,提示

15、真菌感染的线索： 有真菌生长习性形成的临床表现 通常存在广谱抗生素应用、免疫功能低下等诱因 正规抗炎治疗无效 突然发生原因不明的消化道出血或失明 两性霉素B用法： 治疗量0.5-0.6mg/Kg, 首剂 1-5mg+5%葡萄糖60ml，避光泵入3-5小时，用药前20-30分钟，甲强龙20-40mg静推或异丙嗪等处置 之后每天5mg递增，直至治疗量，疗程2-3周,其他微生物,衣原体 衣原体属：沙眼、结膜炎、鹦鹉热、肺炎 支原体 支原体属：肺炎、人 脲原体属：解脲 立克次体 螺旋体,大环内酯类 新一代氟喹诺酮类 多西环素,其他致病菌感染,脆弱类杆菌甲硝唑氯、克林、头霉素 厌氧球菌青G氨青、克林、红

16、、甲硝唑 念珠菌、隐球菌5FC+两性B酮康唑、咪康唑、氟康唑 深部真菌两性B同上,首选 可选,主要经呼吸道传播的病毒,正粘病毒属：流感 副粘病毒属：副流感、麻疹、腮腺炎、合胞 疱疹病毒属：水痘/带状疱疹、巨细胞、EB 常见病毒：腺病毒属、鼻病毒属、风疹病 毒、冠状病毒属 痘病毒：天花、牛痘、淋巴细胞脉络丛脑膜炎病毒,抗菌药物介绍,各类抗菌药物分类,青霉素类 头孢菌素类 -内酰胺类 其他内酰胺类 氨基糖甙类 大环内酯类 喹诺酮类 林可霉素类和克林霉素 糖肽类 四环素 氯霉素 利福霉素 其他抗菌药物,抗菌药作用机制,抗菌药物特点,内酰胺类结构示意图,青霉素类,耐酸青霉素：青霉素、苯氧青霉素 耐酶青

17、霉素：甲氧西林、苯唑西林、双氯西林 广谱半合成青霉素： 无抗甲单胞活性：氨苄西林、阿莫西林 有抗甲单胞活性：羧苄、哌拉、替卡、美洛 主要用于革兰氏阴性菌的青霉素：美西林、替莫西林,青霉素类的抗菌谱,不产酶G产酶葡肠球大肠、流感、 绿脓、 沙、痢、奇 沙雷菌 青G + 耐酶青+ 氨青+ 哌拉+,氨基青霉素,氨苄阿莫 金葡、链球、大肠相似相似 流感杆菌、厌氧菌稍强 肠球、沙门强2倍 杀菌作用稍强、快 峰浓度(0.5)510 生物利用度高 皮疹等(%)10205,头孢菌素,具有青霉素类优良属性 广谱，覆盖常见致病菌 耐酶、耐酸 过敏少、轻 缺点：对肠球菌、脆弱类杆菌差，价格昂贵,头孢菌素分类,一代：

18、对青霉素酶稳定，但被内酰胺酶水解，主要用于敏感G+/G-菌（金葡、大肠、肺克） 二代：对内酰胺酶稳定，绿脓耐药 三代：对内酰胺酶稳定，组织分布好，MRSA、肠球菌耐药，对肠杆菌科抗菌活性加强，但不动杆菌常耐药 四代：对内酰胺酶，尤其是AmpC酶稳定，对细菌细胞膜穿透力增强,GG耐酶血浓度蛋白肾毒性其他 结合率 头孢、噻吩+中中中单低体内代谢 头孢、噻啶 +不耐高低明显入CSF 头孢、氨苄 +耐低低低 头孢、唑啉 +耐高高单低 头孢、拉定+耐高低低无钠、口服 + 注射,第一代头孢,第二代头孢,对产气、肺杆、枸橼酸杆菌等有作用 呋新Cefuroxime低毒、耐酶、入脑 替安Cefotian难入脑

19、孟多Cefamandole出血倾向,第三代头孢,脑膜炎患者静滴2g后平均药物浓度(mg/L),药物CSFCSF/血清 呋辛3.0615.59 他定4.0817.23 噻肟2.2124.05 曲松5.363.73,广谱，四代，对绿脓有效 对广谱b-内酰胺酶稳定，亲和力，膜穿透 对金葡，肠杆菌与枸橼酸杆菌( I 型酶)作用 T1/2b 2h，蛋白结合率5% 每日24g，分2次 主要用于耐三代头孢的菌株(G-为主)所致感染,四代头孢 头孢吡肟,G+：四代一代二代三代 G-： 一代二代三代四代,第三、四代头孢菌素抗菌活性,其他-内酰胺类,头霉素：二代头孢+厌氧菌，对产ESBLs菌有效 氧头孢烯类：三代

20、头孢+厌氧菌 单环-内酰胺类：氨曲南，窄谱，对G-菌强大的活性 -内酰胺类+酶抑制剂 氨苄西林-舒巴坦：优立新、舒氨新 阿莫西林-克拉维酸：安美汀 替卡西林-克拉维酸：特美汀 头孢哌酮-舒巴坦：舒普深 哌拉西林-他唑巴坦：特治星 碳青霉烯类：强大的抗菌活性、嗜麦芽窄食菌天然耐药,b 内酰胺酶抑制剂,优力新 力百汀 特美汀 舒普深 特治星 肠杆菌科 + + + + + 绿脓、沙雷 + + + + 不动杆菌 肠球菌 + + + + + 嗜麦芽窄食 + 中枢感染 + +,氨苄西林 阿莫西林 替卡西林 头孢哌酮 哌拉西林 舒巴坦 克拉维酸 克拉维酸 舒巴坦 三唑巴坦,碳青霉烯类抗生素的发展,美罗培南,

21、位侧链强碱性,导入1-甲基 位侧链弱碱性,强碱基,强碱基,弱碱基,西司他丁,倍他米隆,CONHCH2CH2COOH,增强抗菌活性 降低肾脏中枢毒性 改善对DHP-稳定性,亚胺培南,特广谱G、G、需氧与厌氧菌 多重耐药菌与产酶菌所致严重的G菌感染、 混合感染、院内感染、免疫缺陷者感染 中枢毒性反应 剂量不超过4g/d，200ml，1-2h慢滴 老年人、肾功能不全者、中枢疾患者、癫痫史者,其他碳青霉烯类,美罗培南(Meropenem，美平) 对人的去氢肽酶稳定，不必合用酶抑制剂 无明显的中枢毒性反应 帕尼培南(Panopenem/Betamipron，克倍宁) 倍他米隆减少帕尼培南的肾毒性 无明显

22、中枢毒性,可以静推！,抗葡萄球菌、肠球菌等活性： 帕尼培南亚胺培南 美罗培南 抗肠科杆菌活性 美罗培南 帕尼培南亚胺培南 抗铜绿假单胞菌活性 美罗培南 亚胺培南=帕尼培南,美罗培南导致炎性因子增加的可能性比亚胺培南更大,给药后3h，体内存留更多的亚胺培南,6.8,pH,内毒素释放,氨基糖甙类,水溶性好、在碱性环境中抗菌活性增强 口服不吸收，血清半衰期2-3小时 不良反应：耳/肾毒性、神经肌肉阻滞 属浓度依赖性抗生素，对革兰氏阴性菌、结核和分枝杆菌有效 对杆菌阿米卡星最佳，对球菌奈替米星最强 体外活性要客观评价,不适用于治疗社区肺炎 组织浓度不高，分泌物穿透性差 活性受酸性和厌氧环境影响 对肺炎

23、链球菌活性差，不良反应多 主要与其它药物联合治疗医院肺炎 抗菌活性以阿米卡星、异帕米星为佳 奈替米星价格昂贵，仅对G+活性略强 可一天一次给药,氨基糖甙类抗生素,主要适应证 革兰阴性杆菌感染 严重病例联合用药 革兰阳性杆菌严重感染 肠球菌属、草绿色链球菌感染 金葡菌、表葡菌感染 结核、非典型分支杆菌感染 大观霉素淋病 巴龙霉素肠阿米巴、隐孢子虫感染,大环内酯类,不同品种之间具交叉耐药性 对需氧G+、厌氧菌、支原体、衣原体、军团菌 组织浓度高于血浓度 不透过血脑屏障 毒性低、变态反应少 14环：红霉素、克拉霉素、罗红霉素 15环：阿齐霉素 16环：麦迪霉素、交沙霉素、螺旋霉素,新大环内酯类特点：

24、 抗菌谱强，增强对某些病原体的作用 具有良好的抗生素后效应 吸收好、对胃酸稳定 高细胞内浓度 半衰期延长 副反应少,氟喹诺酮类,广谱：G为主，耐药菌，衣原体，支原体等 杀菌剂，抗生素后续作用(PAE) 口服生物利用度较高，分布广 胞内穿透力强 作用于DNA旋转酶，小儿，孕妇不宜应用 细菌耐药快，交叉耐药,新氟喹诺酮类药物,品种： 左氧氟沙星、司帕沙星、加替沙星、莫昔沙星、 吉米沙星 优点突出： 抗菌谱覆盖G-、G+、厌氧菌及不典型病原体 吸收好、口服利用度高、肺组织浓度高、抗生素后效应 一些品种可一天一次给药 国外列为社区肺炎一线药物,林可类,抗G+ + 抗厌氧菌 克林优于林可 * 抗菌作用强

25、 * 血、骨、骨髓、关节中浓度高 * 伪膜性肠炎发生率低 * 潜在致畸作用,甲硝唑,抗菌谱：厌氧菌和寄生虫感染 对厌氧菌有良好抗菌活性，包括难辨梭菌，尤其对脆弱类杆菌比青霉素有优势 可选择性用于滴虫病、阿米巴病治疗 联合治疗幽门螺杆菌,糖肽类抗生素,对革兰氏阳性菌包括MRSA，MRSE和肠球菌的作用最优 繁殖期杀菌剂，适应于严重感染 对难辩梭菌作用突出 组织分布好，能透入房水、脑膜炎和胎盘，达有效浓度 不良反应需引起重视(耳、肾毒性、红人综合征等) 肾功能不全者应作血药浓度监测 对敏感菌所致严重感染疗效确切 细菌耐药性产生慢，国内临床尚未见明显耐药菌,壁霉素 Teicoplanin,抗菌谱似万

26、古，对凝固酶(-)葡稍差 T1/2b 47h 难入脑 耳、肾毒性与过敏反应较少，一般不必作TDM 可静滴，肌注,化学合成类药物 对耐药菌有效 与其他抗生素协同作用 组织分布好：蛋白结合率低，入CSF 谱广，对常见致病菌具良好作用 毒性低 肝肾功能不全者安全使用 价廉,磷霉素,抗真菌药物二性霉素B,抗菌谱最广，是抗真菌疗法的金标准 传统用法：试验性小剂量（1mg）开始，逐渐增加剂量（2.5mg/d）至0.50.7mg/kg/d。避光、加入中性葡萄糖溶液缓慢静脉滴注（46h以上） 现代观点：免去试验剂量是安全的；只要滴注时间不短于12h，大多患者能耐受；避光保存是以往习惯，其实没有必要,耐药机制,

27、新兴病原菌,革兰阴性杆菌 超广谱-内酰胺酶(ESBLs) 产 I 型酶 克雷伯氏菌 大肠杆菌 绿脓杆菌 肠杆菌属 不动杆菌,细菌耐药的主要机制,阻止抗生素通过细菌外膜进入细胞内此种耐药机制 微孔蛋白突变：孔蛋白封闭或缺失 生物膜：外膜蛋白高频突变等 改变抗生素的作用靶位(PBPs)，阻止抗生素与之结合发挥作用 产生灭活酶或钝化酶 多药泵出系统，至少有 17 种多药泵 MexAB-OprM MexXY-OprM MexCD-OprM MexEF-OprN 代谢途径或代谢状态改变 增加对抗菌药物拮抗剂的产量 细胞壁缺失 自溶酶缺乏,ESBLs,染色体 AmpC酶,质粒 AmpC酶,碳青霉 烯酶酶,

28、SSBL,？,21世纪耐药的危险信号！,ESBLs的基本概念,英文 Extended Spectrum Beta-Lactamasee译文的缩写-ESBLs，即超广谱-内酰胺酶 该酶由质粒介导，可水解三代头孢菌素如头孢他啶、头孢噻肟和头孢曲松和氨曲南等新型广谱头孢菌素；其活性可被酶抑制剂抑制 属Bush分类中 2be酶，在TEM-1、TEM-2 和 SHV-1基本结构基础上有14个氨基酸突变而致 代表菌株为肺炎克雷白杆菌和大肠杆菌 ESBL质粒上常携带其它耐药基因，可呈多重耐药性14%16%肺克耐药 对头霉素多敏感，对碳青霉烯类敏感,什么是AmpC酶？,革兰阴性杆菌染色体介导的、由AmpC基因

29、编码所产生的头孢菌素酶，是Bush-I型酶的代表酶 产生机制ampD基因突变发生稳定去阻遏作用，ampC基因可自由表达，持续高产AmpC酶 接触三代头孢后可使AmpC酶量增加（10100倍），去除诱导剂后，酶表达水平将恢复至正常基础水平 类型诱导型、结构型、质粒型 常见菌：肠杆菌属(阴沟、产气)、枸橼酸菌属、沙雷菌属、铜绿假单胞菌、吲哚阳性的变形杆菌、摩根变形菌、普罗威登斯菌,SSBL ESBLAmpC,目前对抗-内酰胺酶的主要策略,研发新的对-内酰胺酶稳定的-内酰胺类抗生素 碳青霉烯类（亚胺培南/西司他丁、美罗培南等） 四代头孢菌素（如头孢吡肟） 对抗I型-内酰胺酶-AmpC酶效果良好； 无

30、抗ESBLs功能，未解决临床耐药问题 研制特异的-内酰胺酶抑制剂 他唑巴坦、舒巴坦和克拉维酸 抗生素干预策略 减少或限制三代头孢菌素的使用 预防并减少ESBLs发生 预防并减少VRE发生 循环或轮流用药 联合用药 限制高耐药可能性药物，优先选用低耐药可能性药物 使用窄谱或古老的抗生素 降阶梯治疗,合理用药,合理用药基本原则,及早确立致病原 熟悉药物特性(抗菌特性、药动学特性、不 良反应等) 病员状况(生理特点、肝肾功能、免疫状况) 避免滥用(预防用药、局部用药、病毒感染、 联合用药) 正确的给药方案,抗菌治疗原则,尽早开始经验治疗（留取血标本后） 根据细菌药敏调整用药 尽量采用杀菌剂，必要时采

31、用有效的药物联合 治程初必须静脉给药，保证药物吸收 剂量大于一般治疗量，疗程宜较长，一般体温平后7-10日，有迁徙病灶者酌情延长,院内感染病原菌 金葡菌 大肠 肺杆 其它肠杆菌 绿脓等假单胞 肠球 不动杆菌 黄单胞菌（Xanthomonas） 黄杆菌属(Flavobacterium spp.) 脆弱类杆菌 白念珠菌等真菌,院外感染病原菌 肺炎球菌等 大肠 金葡、表葡 草绿链 沙门菌属 流感杆菌 肠球菌属 厌氧菌 真菌（较院内明显少见）,常见细菌分布,入侵途径,经验疗法,感染特点 可能致病菌 首选药 次选药 皮肤软组织创伤、 葡，金葡 耐酶青，一代头孢 林可、红、环丙等 感染、疖肿挤压 单用或联

32、合氨基苷 万古 大面积烧伤 葡、绿脓、肠杆菌科 哌拉或三代头孢 环丙等氨基苷 不动杆菌、真菌 氨基苷 气管切开、机械 肠杆菌科、金葡 同上 同上 通气、慢性肺疾 绿脓、不动 吸入肺炎 口腔厌氧菌 青（大量） 氨基青酶抑 （院外） 制剂 、克林 吸入肺炎 肠杆菌科 哌拉甲硝唑 庆大克林 （院内） 厌氧菌,保留导尿 肠杆菌科 氨基青酶抑制剂 三代头孢 尿路手术 绿脓 氨基苷 氨基苷 前列腺肥大 肠球菌 妇产科手术 大肠、B链 酶抑制剂复合剂 二代、三代头孢 流产分娩后 肠球 甲硝或克林 脆弱类杆菌 胆道肠道手术 肠杆菌科 酶抑制剂复合剂 二代、三代头孢 脆弱类杆菌 甲硝唑或克林 留置静脉导管 葡、

33、肠杆菌科 耐酶青氨基苷 万古或三代头孢 人工替代物 念珠菌、绿脓 氨基苷,感染特点 可能致病菌 首选药 次选药,经验疗法（脑膜炎）,感染特点 可能致病菌 首选药 次选药 2m 肠杆菌科 氨苄青、哌拉 氨苄青庆大 B链 三代头孢 肠球菌 2m-10y 流感杆菌 肺球 氨苄青氯 呋新、三代头孢 脑膜炎双球 成人 肺球 脑膜炎双球 青、氨苄青 曲松、噻肟,感染特点 可能致病菌 首选药 次选药 免疫缺陷 肺球 三代头孢 哌拉氨基苷 嗜酒 脑膜炎双球 60y 肠杆菌科 绿脓、流感 李斯德菌 脑外手术后 金葡、绿脓 三代头孢 美罗培南 肠杆菌科 +万古 氨基苷,经验疗法（脑脓肿）,感染特点 可能致病菌 首

34、选药 次选药 继发于鼻窦炎 草绿链 青 氨苄青或万古 或紫绀型先心 继发于中耳炎、 厌氧菌、 三代头孢 乳突炎、肺脓肿 肠杆菌科 +甲硝唑 手术创伤后 金葡、肠杆菌科 耐酶青+哌拉 万古+三代头孢,哌拉+三唑巴坦,组织分布浓度,骨克林、林可、磷、氧氟、依诺、环丙 前列腺氟喹诺酮、红、SMZ、TMP、四 胆汁大环丙酯、林可、利福、哌酮、曲松； 庆大等、氨苄、哌拉 浆膜腔大多药物可入，除包裹积液或脓稠,抗菌药在CSF中的浓度,脑膜无炎症时 脑膜炎时 脑膜炎时 脑膜炎时 CSf浓度MIC CSf浓度MIC CSf浓度0.8/d） 伊曲康唑 利福平 呋新 两性B 乙胺丁醇 西丁 乙硫异烟胺 氨曲南 氟

35、康唑 美罗培南 5FC 四 甲硝唑 氧氟沙星 阿昔洛韦 环丙 培氟 阿米卡星 万古,特殊情况下的抗菌药应用,肾功能减退时应用抗菌药的原则,尽量避免使用肾毒性药物 应按肾功能减退程度减量 尽量选用经肾排泄为主、低毒的品种,肾功能减退程度参考化验指标,注：新旧系数换算如下：,血肌肝值0.0113mg/dl 血尿素氮值2.8mg/dl 血非蛋白氮1.4mlg/dl,肾功能试验正常值 轻度中度重度 内生肌酐清除率9012050801050442 血尿素氮(mmol/l)3.25.47.112.512.521.421.4 血非蛋白氮14.32528.642.842.871.471.4 (mmol/l),肾功能减退,内生肌酐清除率,男 ,140 年龄 血肌酐,标准体重(kg) 72,女= 0.8 男,肾功能损伤者感染时