肺栓塞的ECG改变.ppt

1、肺栓塞的心电图表现,福建医科大学附属泉州第一医院 戴若竹,引言,急性肺栓塞（APE）近年受到人们的高度重视，但漏诊率高。近年虽有各种检查手段不断推出，ECG由于价廉、普及、图形变化与其病理生理学变化密切相关，在各肺栓塞的诊疗指南中仍然是急性肺栓塞初步筛选的常规首选方法。提高对肺栓塞心电图的认识，将大大减少漏诊率，提高诊断的准确性。,主要内容,1、定义 2、病理生理与心电图 3、急性肺栓塞的心电图改变 4、临床实例,一、定 义,急性肺栓塞是内源性或外源性栓子堵塞肺动脉引起的急性肺循环障碍的一组临床和病理生理综合征，包括肺血栓栓塞症、羊水栓塞、空气栓塞、肿瘤栓塞等。,主要内容,1、定义 2、病理生

2、理与心电图 3、急性肺栓塞的心电图改变 4、临床实例,二、病理生理与心电图,病理生理与心电图,急性肺栓塞所产生的血流动力学改变是 栓子堵塞肺动脉所致。由于栓子的大小、 堵塞的部位，堵塞的速度，病人的基础 疾病及神经激素的变化的不同，其所产 生的病理生理学、血流动力学改变亦千 变万化，小到无任何改变，大至全肺无 血流，无心输出血致病人猝死，因此其 心电图变化亦随之多样化。,病理生理与心电图,1、肺循环阻力增高，右室向肺动脉排血受阻-右心室 右心房压力增高、扩张ECG出现右室负荷增加、 右室增大、右房 压力增加、右房增大的表现。 2、右心室扩张、容积变大左室相对受压 肺血流受阻右心输出量下降 左室

3、心输出量下降血压下降、休克冠状动脉灌注压下 降心肌缺血心电图缺血性改变。 右室扩张、压力升高主动脉、冠状动脉与右室间压力阶差下降挤压右冠状动脉 及右室灌注压下降右室心内膜下灌注下降ECG下壁、右室缺血性改变 3.儿茶酚胺或组胺、内皮素升高冠脉收缩心肌供血不足、心肌缺血、尤其 是右室心肌缺血ECG 缺血性改变,左室舒张末容量下降,主要内容,1、定义 2、病理生理与心电图 3、急性肺栓塞的心电图改变 4、临床实例,急性肺栓塞的心电图改变,由于急性肺栓塞的心电图改变与病理生理学变化及血流动力学改变关系密切，因此其ECG改变影响因素同样很多，心电图改变亦复杂多变，且具有动态性变化的特点，有文献报道急性

4、肺栓塞的ECG改变多达30几种,急性肺栓塞的心电图改变,1、胸前导联T波倒置 这是急性肺栓塞后较早出现且发生频率最高的一种ECG改变，据许多临床研究分析其发生率高于SQT。,V1,V2,V3,V4,V5,V6,急性肺栓塞的心电图改变,胸前导联T波倒置的特点 发生的导联V1-V4最常见,常并存 时间：多在急性肺栓塞后1-2h内 开始出现，24小时内最多见，并有 动态变化，随病情好转先出现倒置 加深后渐浅至恢复正常，持续时间 依病情而定，病情好转，T波倒置恢 复越早。,急性肺栓塞的心电图改变,胸前导联T波倒置的特点 形态：T波尖锐对称性倒置深度可 达1.7mv 。 导联出现的顺序：依次为TV1-T

5、V2- TV3-TV4。当溶栓或其他治疗使病情好 转时，恢复顺序为TV4-TV3-TV2-TV1。 溶栓后T波倒置在1-7天达高峰（可能机 制为心肌的复记忆），11-49天逐渐恢 复正常。,急性肺栓塞的心电图改变,临床意义 胸导出现T波倒置多见于较大的肺栓塞。当胸痛的病人新出现胸导T倒置或其他心电图改变伴有下肢水肿，静脉血栓结合心脏彩超有右心增大，高度提示急性肺栓塞，胸导出现T波倒置的导联数越多，提示其病情越严重，T倒置的导联数可作为判断急性肺栓塞早期出现潜在危险的简单可行的方法。 T波倒置是判断急性肺栓塞右心功能不全较为敏感的有价值的ECG指标,急性肺栓塞的心电图改变,急性非ST抬高性心梗的

6、鉴别，应密切结合临床表现， 其ECG区别在于 1.T波倒置的深度 急性肺栓塞为 TV2、TV3 TV4，而前壁AMI相反 TV2、 TV3 TV4。 2.急性肺栓塞较常见TV1-V3与T同时倒置，而前壁 AMI较少见。,急性肺栓塞的心电图改变,双肺动脉干及右肺动脉分支栓塞 胸导、导T波倒置,急性肺栓塞的心电图改变,2.SQT 这是一种人们最熟悉，也被认为是最典型的急性肺栓塞的ECG改变。其实不然，据统计仅有15-30%的病人出现此种典型的ECG改变。发生机制为急性右室扩张使心脏发生顺钟向转位所致。,急性肺栓塞的心电图改变,特点 SQT出现的形式:应认识到急性肺栓塞时SQT并不都同时出现而常表现

7、为S、SQ、QT、Q、T、及SQT中的一种或几种表现。 I导联新出现S波，由宽、浅变窄、深。 导联新出现Q波，aVF亦可见Q波，常呈QR、qR型，Q一般达不到病理Q波的标准即Q波宽度0.04s,深度1/4R波。Q不会出现于导和其他导联（有别于下壁心梗）。 T新出现的倒置，如与V1同时出现意义更大。 常有电轴右偏 出现的时间：SQT出现出现较早但晚于胸导T波改变而早于右束支阻滞，其特征表现常呈一过性，持续时间较短，常在发病后14天内消失。,急性肺栓塞的心电图改变,双肺动脉干及右肺动脉分支栓塞 T,右肺动脉干及右下肺动脉栓塞 SQT。,急性肺栓塞的心电图改变,3、完全性或不完全性RBBB：完全性或

8、不完全性RBBB多见于大块肺栓塞，如肺动脉主干栓塞 特点： 出现时间：晚于SQT。 发生率：据报告肺动脉主干栓塞时 新出现RBBB可达80%高于SQT （60%）。 意义：发生时提示肺动脉主干栓塞 或广泛多支血管栓塞，病情严重，可 在溶栓后血流动力学参数恢复正常后 消失。,急性肺栓塞的心电图改变,4、aVR导联R波增高： 特点 aVR导联R波振幅增高。 出现的频率：小样本分析其高达90% 临床意义：aVR导联R波振幅增高与其他 导联的相比所受的干扰因素较少，其增高 提示肺动脉压力增高，与肺动脉压力成正 比，同时aVR导联R波随肺动脉压力的变化 呈迅速的动态变化。其在急性肺栓塞中有 较高的敏感性

9、与特异性，与临床相结合可 作为急性肺栓塞诊断的间接证据。,急性肺栓塞的心电图改变,5.ST段改变：特点： 出现的导联：ST改变多见于aVF及V1-V4导联（，亦可见于V4R-V6R。 形态改变：ST段压低相对多见，多为 轻度压低，可作为心肌缺血及预后较差 的指标。ST段抬高亦可见到，但抬高的 幅度较少超过0.1mv，多与SQT并 存。胸导ST段抬高在心电图上较难与急 性心梗鉴别，结合其他心电图指标及病 史、急诊超声快速识别右心负荷有助鉴 别。,右肺动脉干及右下肺动脉栓塞 SQT。AVR导联R波增高胸导ST段轻度压低,急性肺栓塞的心电图改变,急性肺栓塞的心电图改变,6.肺性P波：肺性P波较少见，

10、约2-30%，可能 提示大块栓塞。 7、心律失常：由于急性肺栓塞时肺通气/灌 注比例严重失调造成低氧、低碳酸血症及右 心受累，因此窦性心动过速、房性心律失常 非常常见。 窦性心动过速: 窦性心动过速是最常见 的心律失常，频率通常在100-125次/分 .房性心律失常：房性早搏、频速型房 颤、心房扑动也较常见。多为一过性，随病 情好转消失 8、其他心电图改变：V1导联呈QR或Qr型、右 胸导联V4R-V6R呈QS或Qr型、ST段抬高等。,急性肺栓塞的心电图改变,男性、38岁 CT:双肺动脉栓塞 上图为频速型房颤 下图见CRBBB 高尖 P波,急性肺栓塞的心电图改变,9、心电图评分系统的应用Dan

11、iel建立了一个可迅速完成的心电图评分系统，当评分10分时提示严重肺动脉高压。有研究显示评分3时敏感性70%，特异性59%，6时敏感性40%，特异性90%。对于怀疑肺栓塞的病人评分越高越有意义，较高的评分结合临床对肺栓塞的诊断非常有意义。,4,SQT 2分 胸导T倒V11-2mm 1分 V2 V3均1-2mm 2+2分 V41mm 1分 总分8分,Daniel评分,Daniel评分,T 1分胸导T倒V11-2mm 1分 V2 2mm 3分 V31mm 1分 V41mm 1分 总分7分,急性肺栓塞的心电图改变,10.心电图在溶栓疗效评价中的作用：溶栓后出现下列改变认为溶栓有效：aVR导联R波振幅迅速下降。 S变浅Q减小或消失T倒置变浅 RBBB消失。,主要内容,1、定义 2、病理生理与心电图 3、急性肺栓塞的心电图改变 4、临床实例,临床实例1,患者男性，67岁，胸闷1