青光眼的药物治疗.ppt

1、青光眼的药物治疗,青光眼的治疗方法,药物治疗 激光手术 手术治疗,青光眼药物治疗的进展,药物剂型的改良 开发新的抗青光眼药物,传统的青光眼药物 缩瞳剂: 0.52%的Pilocarpine眼液和 眼膏 肾上腺能受体阻滞剂： 0.5%Timolol、0.5%Betagan、 0.25%Betopic、 12% Mikelan (3)肾上腺能受体激动剂： 1%左旋肾上腺素，0.1%Propine (4)全身碳酸酐酶抑制剂：醋氮酰胺 (5)高渗剂：50甘油盐水、甘露醇,新的抗青光眼药物,1.a2肾上腺素能受体激动剂(0.2%Aphagan, Allergan ) 2.前列腺素衍生物0.005% Xa

2、latan (Pfizer)，0.03% Lumigan，(Allergan)，0.0015%， 0.004% Travatan( Alcon)，Rescular(MSD) 3.局部碳酸酐酶抑制剂2%Trusopt,1%Azopt 4.合剂Xalacom (Pfizer)，Cosopt,治疗青光眼的主要药物及其作用机制,新型抗青光眼药物的作用机制和临床应用,前列腺素拟似物的作用机制,通过角膜酶将前体药物水解成为具有活性的“游离酸” 游离酸与睫状体的FP受体结合以产生作用 激活FP受体上调MMPs以降解葡萄膜巩膜旁路的细胞外蛋白（如胶原） 结果：葡萄膜巩膜通路滤过增加，眼压降低 前列腺素拟似物可

3、能同时增加小梁网滤过,前列腺素衍生物作用机制,前列腺素衍生物的化学结构,Latanoprost,Isopropyl Unoprostone,PGF2 isopropyl ester,Bimatoprost,Travoprost,前列腺素衍生物的受体结合力比较,注: 表格中数字越小, 表示受体的结合力越高,前列腺素衍生物:一线抗青光眼药,良好降压效果(2035%)； 一次剂量，使用方便； 局部耐受性好； 眼全身副作用少。,前列腺素衍生物的适应症,开角型青光眼 高眼压症 慢性闭角型青光眼,Xalatan和Timolol降压效果比较,Xalatan和Timolol降压效果比较,Xalatan组Tim

4、olol组用药前后眼压变化,单位:mmHg t检验：各个时期的眼压比较差异无显著性意义，P0.05 ZOC,曲伏前列素的疗效研究:概述,交叉研究显示平均眼压下降幅度可达到 9 mmHg (33%) 美国为期 12 个月的有效性研究中, 平均眼压下降为 6.6 - 8.1 mmHg 其它国家为期 9 个月的有效性研究中, 平均眼压下降可达到 9 mmHg (33 %) 疗效比 0.005% 拉坦前列素更好或相同 疗效明显优于 0.5% 噻吗心安 (每日两次) 协同治疗被证实同样有效,*p0.0007,平均眼压 (mm Hg),研究随访 (月),*,*,*,*,*,*,*,Travoprost(n

5、=197),Timolol(n=195),在 10 AM 时的平均眼压 美国12个月关键性研究,Latanoprost (n=193),苏为坦: 可降低IOP达9mmHg (美国)Netland PA et, et al. Am J Ophthalmol. 2001;132:472-484.,苏为坦:平稳持续的降压效果(9mmHg)长达3年以上,平均眼压下降(mmHg),曲伏前列素: 有效控制眼压波动在正常范围,3.6mmHg,曲伏前列素: 有效控制日间眼压被动,Drance SM. Arch Ophth, 1963;70: 302-311 Drance SM. Arch Ophth, 196

6、0; 64: 494-501,Alcon Data on File,曲伏前列素:良好的眼部及全身安全性,眼部不良反应 所有前列腺素共有的眼部充血, 但是是无痛性的 多数患者的眼部充血为轻度, 且随治疗的进展而减低 因充血退出研究的患者少于 3% 睫毛改变的发生率较低 虹膜颜色的改变亦较少发生 全身不良反应 未报告黄斑囊样水肿的病例 未报告视野恶化的病例 未观察到角膜厚度及角膜内皮发生变化 未发现患者血液生化学指标的改变,2肾上腺素能受体激动剂0.2% Alphagan,成份 : 0.2%酒石酸溴莫尼定 作用部位 : 兴奋眼部 2受体 降眼压机理： 减少房水产生 增加房水经葡萄膜巩膜外流,0.2

7、%Alphagan安全性评价,1. 全身-对血压、心率无影响 2. 局部-对瞳孔无影响 3. 部分病人出现嗜睡, 口干 4. 无明显局部不良反应,局部碳酸酐酶抑制剂,1996-Trusopt: 2% Dorzolamide (多佐胺) 1998-Azopt (派立明): 1% Brinzolamide (布林佐胺) 1999-Cosopt:多佐胺 + 噻吗心安,派立明 -适应症,开角型青光眼和高眼压症 可作为对受体阻滞剂无效或有使用禁忌的患者的单独治疗用药 或者作为受体阻滞剂的协同治疗药物,派立明单独应用时的降眼压效果,三个月后的结果 每天给药两次和每天给药三次, 临床疗效相当, 统计学结果无

8、显著性差异,派立明联合用药可再降低眼压约20%,三个月后的结果 派立明 与05%噻吗心安协同治疗(均为每天给药两次),继续降眼压幅度平均为3.6-5.3mmHg，与初始值相比具有显著的统计学差异，并明显优于安慰剂组。,派立明和贝特舒联合用药前后眼压结果,用药时间 眼压值分布 用药前后眼压 随机化配对设计t检验 x s 差值分布(ds ） t 值 P 值 用药前 25.314.69 用药后2周 18.864.31 6.453.56 6.78 0.001 用药后4周 18.234.28 7.094.41 6.0 1 0.001 用药后6周 17.983.64 7.333.51 7.8 2 0.00

9、1 用药后8周 16.743.02 8.582.94 10.92 0.001 ZOC,用药前后眼压变化曲线,青光眼治疗的一些新概念,青光眼治疗的策略 青光眼治疗的目标 降低眼压治疗的重要性 “靶眼压”的概念 控制眼压波动的重要性 如何筛选合适的一线和二线药物 角膜厚度对眼压测量的影响 治疗方案与个体化治疗 临床医生易忽视的问题,一.青光眼治疗的策略,1.控制眼压 2.视神经损害的防护,二.青光眼治疗的目标,1.眼压控制在安全水平 2.视功能好转或稳定,三.青光眼降低眼压治疗的重要性,高眼压是发生青光眼的最重要危险因子 降眼压是目前唯一经实践证明能有效的控制青光眼性损害和保护视野的手段,试验结果

10、 CIGHS积极的治疗可降低疾病进展的速度 EMGT 较低的眼压可减少或延缓早期青光眼的进展 AGIS 晚期青光眼患者需要较低的眼压 OHTS 降低眼压可延缓或阻止青光眼的发生 CNTG 降低眼压可减少正常眼压性青光眼的进展,降低眼压与视功能保护的一些重要研究结果,CIGHS，EMGT， AGIS，OHTS，CNTG 等的研究结论 眼压是唯一一个已知的，也是唯一一个可以被有效控制的危险因素， 每降低1mmHg眼压，可以减少最多达10的视野丧失 早期采取积极治疗的患者能够保持较好的视功能 降低眼压能有利于改善其它我们还不能控制的因素 昼夜眼压的大幅波动也是视野丧失的危险因素 降低IOP能够保护视

11、神经,平均眼压与视野损失,进展期青光眼干预性研究 (AGIS) 7 586 只眼随访6年或6年以上 眼压的高低与视野损失呈正相关 在6年的随访中，每次随访眼压均低于18 mmHg者，视野损失发生很少或无进展 在6年的随访中，有28%的随访眼压18 mmHg者具有较大的危险发生具有临床显著意义的视野损失进展.,VanVedlhuisen, et al, AJO 130, 429-440 October 2000,AGIS 7眼压持续低于 18 mmHg 与视野的稳定性呈正相关,随访时间 (年),543210,-1,0 1 2 3 4 5 6 7,100% 随访 75 - 99% 随访 50 -

12、74% 随访 0 - 49% 随访,视野缺损平均分值的变化,眼压小于18 mmHg的随访者的百分比,AGIS Investigators, 2000, Am. J. Ophthalmol., 130, 429-440,20.2 mmHg 16.9 mmHg 14.7 mmHg 12.3 mmHg,平均眼压,Dr. DuBiner CCOS 报告总结,更低的眼压可减缓青光眼的发作 更低的眼压可减缓青光眼的进展 平稳的眼压可减少青光眼的损害 靶眼压应根据每个患者的具体情况和治疗需要进行设定. “靶眼压”是指接近阈值水平的眼压及其稳定性. - Goldberg, Madrid, Spain),四.靶

13、眼压的概念,靶眼压应是一个眼压范围，在这个眼压范围里，青光眼性视神经病变和视野损害的进程将得到控制 在整个治疗过程中，靶眼压应不断得到调整,“靶眼压”的概念,不同青光眼类型 不同视功能损害程度 不同的病程阶段 靶眼压是可变的，动态的,确定靶眼压的因素,诊断时眼压水平； 视功能损害程度； 病人的生活预期值； 视功能损害的危险因素。,临床上如何确定靶眼压,以基线眼压为标准（欧美国家） OAG：早期：降低30 进展期：降低 TG：降低 HT：降低,临床上如何确定靶眼压,根据病程和视功能制定不同的目标眼压 OAG：早 期：418mmHg 进 展 期： 15mmHg 晚 期： 1012mmHg,在原发性

14、开角型青光眼（POAG)或 高眼压症中的靶眼压 青光眼 靶眼压 早期 17mmHg (35%) 进展期 12mmHg (50%) NTG 11mmHg (30%) 高眼压症 20%-30%,五.昼夜眼压波动,在进行青光眼的药物治疗时，必须了解如果知道. 眼压峰值 出现时间 眼压波动范围 根据眼压波动规律确定治疗方案，会获得更好的治疗效果,房水外流昼夜节律,早晨:最高；下午: 轻度下降 睡眠期间: 早晨值的一半 分泌速率：白天 2.75 l/min 噻吗心安在白天能持久显著地抑制房水外流，但在睡眠期间无效,眼压波动的一些研究结论,个体眼压每日都有波动, 并受到各种因素的影响 这种波动在青光眼病人

15、中也是不正常的 较大幅度的眼压波动是导致青光眼患者病情进展和视野损害的重要危险因素 周期性或偶发性达到眼压波动峰值的患者，可由于累积性损害导致视野的损失,昼夜眼压波动和青光眼性损伤的关系,Capriolli- 在AGIS的患者中，眼压波动是导致青光眼进展的基本或重要危险因素. ( ICO glaucoma society 2003 Chantily, France. AAO 2003 Anaheim) Lichter-CIGTS研究显示较大幅度的眼压波动是预测视野恶化的主要危险因子之一 ( sub-speciality day New Orleans 2004) Hughes- 对临床认为眼压

16、得到控制，但视野损害持续进展的患者进行24小时监测，发现80%的患者具有眼压的波动 ( Journal of Glaucoma 2003:12:232-236),AGIS：眼压昼夜波动与视野丧失,昼夜眼压波动与视野缺损呈正相关 平均眼压和视野进展之间没有相关性 只有排除眼压波动因素后，平均眼压才具有统计学意义 平均眼压和眼压波动之间存在微弱相关性 因此，与平均眼压相比，眼压波动是一种更独立更有力的与青光眼视野进展有关的指标,ASRANI, et. al. 2000, Large Diurnal Fluctuations in Intraocular Pressure Are an Indepe

17、ndent Risk Factor in Patients With Glaucoma, J. Glaucoma,5 年内疾病进展的相对危险性,1.00,5.76,昼夜眼压波动范围 3.1 mm Hg,昼夜眼压波动范围 5.4 mm Hg,相对危险性,昼夜眼压波动范围和青光眼进展,日间眼压波动与青光眼疾病进展 Asrani et al J Glaucoma 2000;9:134-142,日间眼压波动的定量评估,休息时平均眼压 休息时眼压范围 休息时的高眼压 白天休息时的眼压范围 每日之间最大的眼压波动 工作时的眼压,中山眼科中心对昼夜眼压波动的研究结果,大部分正常人和POAG患者眼压峰值时间在

18、1：30AM 大部分正常人和POAG患者的低谷眼压时间在5：30PM POAG患者白天峰值眼压在9：00AM,低谷眼压在5：00PM,青光眼药物治疗的重要目标,控制眼压在靶眼压范围内，并根据视野和视神经改变动态调整靶眼压范围 控制眼压昼夜波动,六.如何筛选合适的一线药物治疗?美、欧、亚太区青光眼指南建议：,选用疗效确切的药物控制眼内压 目前前列腺素已取代-受体阻滞剂 着眼于耐受性、以及对依从性和长期治疗有影响的因素 从 EMEA, CPMP, FDA批准的一线药物中选择药物,7,筛选合适的一线药物治疗,确保使用有效，耐受性好，依从性高，能长期使用的药物,除了疗效以外，还应注重 生活质量 依从性

19、和持续性 医疗开支 对患者来说，生活质量是最为重要的一项指标，常受以下因素影响 药物的副作用 治疗的便利程度 因疾病进展导致的某些功能丧失,8,选择合适的二线药物以获得进一步降低眼内压的作用,着眼于总治疗目标，包括控制眼内压效果以及 耐受性好 选用作用机制不同的药物联合治疗 EGS 推荐使用固定联合方案，因为其具有： 提高依从性 简化给药方案 提高生活质量,11,中国一线抗青光眼药物的选择,闭角型青光眼：缩瞳剂和局部肾上腺能受体阻滞剂 开角型青光眼：首选局部肾上腺能受体阻滞剂,七.角膜厚度对眼压的影响,角膜厚度对眼压测量结果的影响 正常角膜：561 26m 厚角膜（ 588m）：假性高眼压！O

20、HT ？ 薄角膜(510m):眼压测量值偏低！NTG？ CCT增减50m，眼压相应校正2.5mmHg OHT,NTG，高度近视或激光角膜屈光手术 POAG患者应常规作角膜厚度测量！并根据CCT 对靶眼压进行校正,八.治疗方案与个体化治疗,决定治疗方案时应考虑的因素 治疗前眼压； 视功能状态（视野、视力）； 病人期望值和生活质量； 治疗费用和卫生经济；,欧洲青光眼协会2003年新治疗目标,开始治疗时就应采取强有力的措施控制眼内压，以阻止青光眼损伤的进一步恶化 药物治疗应着眼于疗效，耐受性以及依从性 “使用药物最少，不良反应最少， 疗效最佳是治疗所追求的一贯目标。”,4,EGS推荐的最佳治疗方案,

21、尽量降低眼部刺激性 让患者了解可能出现的不良反应 尽量减少给药的数量，浓度以及给药次数 简化治疗给药方案 教会患者如何正确地滴用药物 患者应具有相应知识并积极参与治疗 “由于青光眼是一种长期的、进行性的疾病，患者需频繁局部给药和定期随访，因此治疗中患者能否长期合作是治疗成功与否的关键。“,12,制定青光眼药物治疗方案的一些原则,治疗前确认基础眼压水平，评估视野和视神经损害程度 确定靶眼压 选择治疗药物：单独用药或联合用药 用最少的药物来达到预期治疗效果 将全身和局部副作用减到最小 教育患者，提高正确患者依从性 治疗过程中靶眼压范围是动态的，应不时重新评估并修正 最佳的治疗方案应该是根据病人的眼

22、压和视功能损害，衡量治疗的风险与收益后，制定个体化的治疗方案,个体化的治疗方案,根据每个青光眼患者的特点制定青光眼药物治疗的方案 为每位青光眼患者制定“靶眼压”，根据“靶眼压”来选择合适的降眼压药物 作24小时眼压测量，掌握患者的眼压波动曲线，据此制定个体化用药方案！ （眼压峰值前一小时给药，降低峰值眼压，平稳控制眼压和减少眼压波动） 医生和患者都应熟悉治疗方案可能存在的利弊，并进行充分的评价!,最新治疗方案,每日用药一次 非选择性 beta-受体拮抗剂 （噻吗心安） 前列腺素拟似物（如 曲伏前列 腺素）,最新治疗方案,无法耐受Beta-受体拮抗剂患者可以使用 前列腺素类药物 局部CAI/ Alpha受体激动剂 已使用全身Beta-受体拮抗剂患者可以使用 前列腺素类药物 局部CAI/ Alpha受体激动剂,最新治疗方案,联合用药 （2种药物） 前列腺素类药（苏为坦）+ beta-受体拮抗剂（噻吗心安），均 qd 无法耐受beta-受体拮抗剂者可使用局部CAI药物（派立明）,最新治疗方案