冠心病防治策略课件

1、冠心病防治策略，心脏病死亡明星，2007年6月23日，漫才艺术家侯耀文因心肌梗塞急救无效，心脏病死亡明星，2006年12月20日，漫才师马季在家突然心脏病、颜色惨重，病情非常严重，急救医生立即胸压在接受救治的2005年7月2日，在四渡赤水、开国大典、重庆交涉等电影作品中饰演毛泽东的特型演员古月84次，因心肌梗塞死亡，68岁去世，冠心病是人类的“第一杀手”，中国每年有260万人死于心血管病，每12秒就有一人心血管病冠状动脉粥样硬化导致管腔狭窄或闭塞，引起心肌缺血、缺氧或坏死而引起的心绞痛或心肌梗塞，也称为缺血性心脏病。 粥样硬化斑块、冠状动脉阻塞的位置、血管阻塞的原因、动脉粥样硬化斑块是血管阻塞

2、的主要原因如果血液中的“恶”胆固醇(LDL-C )过多，则在动脉壁沉积，与其他物质结合形成粥样硬化斑块的斑块增大，管腔变窄的LDL-C在动脉壁形成粥样硬化斑块，炎症加剧，脂核增大平滑肌细胞和纤维组织减少不稳定斑块形成和破裂不稳定斑块中的物质泄漏到血管腔，引起急性血栓、不稳定斑块、破裂斑块、并发症、进展，持续进入LDL， 氧化和内皮功能损伤泡沫细胞与平滑肌细胞增殖形成纤维血管炎症，形成脂核，LDL进入动脉壁LDL氧化单核细胞参与，炎症内皮功能降低，起始阶段，内膜增厚，动脉粥样化形成，正常动脉，内皮功能不全，LDLc动脉粥样硬化开始，进展，冠心病如何发生， 动脉粥样硬化斑块有两种：不稳定斑块：“皮

3、薄斑块大”，容易破裂，稳定斑块：“皮厚斑块少”，难以破裂，冠心病、心绞痛、心肌梗塞、猝死、斑块破裂可形成血栓，无症状心肌缺血、稳定心绞痛、不稳定心绞痛、冠心病的主要症状、心绞痛(心肌缺血综合征) 心肌梗塞胸痛气喘、出汗头晕、恶心、呕吐心律失常、心慌猝死是无法预测的猝死、冠心病的诊断方法，通常的诊断方法临床诊断危险因素典型症状：胸闷、胸痛、气喘等心电图，24心电图、心脏超声波等检查运动负荷试验， 诊断方法确诊冠脉造影冠脉增强CT与血管重建心肌、急性冠脉综合征、不稳定型心绞痛(US )非ST段抬高性心肌梗塞(NSTEMI) ST段抬高性心肌梗塞(STEMI )猝死、慢性冠脉综合征、稳定型心绞痛冠脉

4、正常心绞痛(如x综合征)无症状性心肌缺血性心力衰竭(缺血性心肌病) 定义：稳定型心绞痛也称为稳定型劳动性心绞痛，是指冠状动脉固定性严重狭窄，心肌负荷增加导致心肌急剧缺血和缺氧的临床综合征。 本病患者男性多于女性，多数患者年龄在40岁以上，是疲劳、情绪兴奋、饱食、寒冷、急性循环衰竭等常见诱因。 稳定型心绞痛的临床表现，(1)症状心绞痛以发作性胸痛为主要症状，疼痛特征为： 1，部位主要累及胸骨体中段或上段后心前区，有掌大小范围，边界不清。左肩、左臂的内侧放射到无名指和小指，或者是颈、咽头或下颌部的情况较多。 2 .性质胸痛往往是压迫、乏味或紧缩性的，也有灼热感，偶有濒死的恐惧感。 稳定型心绞痛的临

5、床表现有3，诱因发作多由体力劳动或情绪兴奋诱发，也可诱发饱食、寒冷、吸烟、心动过速、休克等。 疼痛不是在一天疲劳之后，而是在劳动力和兴奋时发生的。 4 .持续时间疼痛出现后，经常逐渐恶化，3-5分钟内逐渐消失，可每数天或数周发作一次，也可每天发作数次。 5、缓解方式一般可以在原症状诱发活动停止后缓解。 扔掉硝酸甘油几分钟也能缓和。 稳定型心绞痛的临床表现为： (2)体征平时无异常体征。 心绞痛是发作时常见的心率增加、血压升高、表情不安、皮肤冷汗，有时出现第四或第三心音奔马律。 心尖部有短暂的收缩期杂音，是乳头肌缺血引起的功能不全引起的二尖瓣关闭不全。 稳定型心绞痛的防治原则：改善管状动脉供血，

6、降低心肌耗氧量，同时治疗动脉粥样硬化。 (1)发作时治疗1，休息发作时立即休息，患者停止活动后症状即可解除。 2 .药物治疗重度发作，作用快的硝酸酯制剂常用药物，舌下含有0.3-0.6mg硝酸甘油，1-2分钟即开始作用，约半小时后失效的硝酸异酸梨酯，5-10mg舌下可含有，25分钟即有效，作用25分钟安定型心绞痛的防治，(2)缓解期治疗1，药物治疗使用作用持续的抗心绞痛药物，为了防止心绞痛发作，可以单独选择、交替应用或联合使用的常用药物： (1)受体阻断剂：常用药物为甲甲托洛尔、替尼洛尔、比索洛尔等(2)硝酸酯制剂：常用药剂为硝酸异山梨酯、硝酸甘油等。 (3)钙通道阻断剂：常用药物为维拉帕米、

7、硝苯地平、地齐等。 (4)中医中药治疗：现以“活血通络”、“芳香温通”如通心络等最为常用。 稳定型心绞痛的防治，2，介入治疗适应证： (1)稳定型心绞痛在药物治疗后仍有症状，冠脉造影显示血管狭窄的75%。 (2)有轻度心绞痛症状或无症状但心肌缺血客观证据明显，狭窄病变显着。 (3)介入治疗后心绞痛复发，管腔再狭窄的患者。 稳定型心绞痛的防治，(4)急性ST段抬高心肌梗死发病12小时以内。 或发病在12-24小时以内，且有严重心力衰竭和(或)血流动力学或心电图不稳定和(或)持续严重心肌缺血证据者，可实行急诊PCI。 (5)主动脉冠状动脉旁路移植后心绞痛复发的患者。 (6)不稳定型心绞痛经积极药物

8、治疗，病情不稳定型心绞痛发作时心电图ST段低1mm，持续时间20分钟，或血肌钙蛋白升高的患者。 稳定型心绞痛的防治，3、外科手术治疗本手术主要为左冠状动脉主干病变狭窄50%； 左前降肢和旋支近端狭窄70%； 冠状动脉3条病变为左心室出血率50%； 稳定型心绞痛对内科药物治疗反应不好，影响工作和生活的重症室性心律失常伴有左主干或3条病变的介入治疗失败，仍有心绞痛和血流动力学异常。 不稳定型心绞痛(UA )、不稳定型心绞痛在冠心病中除了上述典型的稳定型疲劳性心绞痛外，心肌缺血引起的缺血性胸痛还有多种表现类型，变异型心绞痛除了临床上仍有暂时性的ST升高特异性心电图变化外，如恶化型心绞痛、卧位型心绞痛

9、、安静型狭窄与不稳定型心绞痛发病机制、稳定型劳动力性心绞痛的差异主要是冠脉内不稳定的粥样斑块二次病理改变，明显降低局部心肌血流量，如斑块内出血、斑块纤维帽出现龟裂，刺激表面血小板聚集及(或)冠状动脉痉挛，导致缺血恶化。 也可以由劳动力负荷诱发，但劳动力负荷中止后胸痛不能缓解。 不稳定型心绞痛的临床表现、胸痛的部位、性质与稳定型心绞痛相似，但1 .原为稳定型心绞痛，其特征是1月内疼痛发作频率增加，程度加重，时限变长，诱发因子变化，硝酸甘油不能缓解。 2、1个月内新发现的心绞痛是由轻负荷引起的。 3、在休息状态下发生心绞痛或轻微活动就会被诱发，发作时显示ST上升的变异型心绞痛也属于这一类。不稳定型

10、心绞痛的临床表现，以及贫血、感染、甲状腺功能亢进、心律失常等原因引起的心绞痛被称为继发性不稳定型心绞痛，不稳定型心绞痛的防治、不稳定型心绞痛病情的发展是无法预料的，应该让患者在医生的监视下，疼痛发作频繁或持续不缓和，危险组的(1)一般卧床13天，床边24小时心电图监测，对症治疗，必要时反复检查心肌坏死标志物。 不稳定型心绞痛的防治；(二)疼痛缓解本型心绞痛多为一次性含有或吸入硝酸酯类制剂不能缓解症状，一般每5分钟共用3次，然后用硝酸甘油或硝酸异山梨酯静脉滴注，从10g/min每3-5分钟增加10g/min 不稳定型心绞痛的防治，(3)抗凝(抗栓)阿司匹林、氯吡格雷和肝素(包括低分子肝素)是不稳

11、定型心绞痛的重要治疗措施，旨在防止血栓形成，阻止心肌梗死方向病情发展。 不稳定型心绞痛的防治，(4)对其他个别症状严重者，保守治疗效果欠佳，心绞痛发作时ST1mm、持续时间20min或心肌钙蛋白升高者，可在有条件的医院进行急诊冠脉造影，考虑PCI治疗。高血压是怎样引起冠心病的？ 高血压可以加速心脏动脉硬化的进展，同时增加心脏的氧需求量使引起动脉硬化的心血管管腔变窄，血流变细，中断，引起心绞痛，心肌梗塞，管腔狭窄，闭塞，高血压是“隐形杀手”，高血压通常没有特别明显的症状患者的主观感觉和很多高血压患者即使知道自己有高血压也不进行治疗，直到很多高血压静静地发病，引起严重的心脑血管障碍，并受到重视，降

12、压治疗的好处是，收缩压为2-5毫米水银柱、脑中风死亡，614，冠状动脉性糖尿病患者冠心病的发生率比非糖尿病患者高24倍，没有心肌梗死史的糖尿病患者，未来810年发生心肌梗死的危险达到20，与心肌梗死复发的危险基本相同，高胆固醇血症是重要的危险因素， 高胆固醇可增加冠心病和脑卒中危险的美国研究表明，总胆固醇高于300mg/dL(7.77mmol/L )可发生90冠心病的亚太地区研究表明，总胆固醇每上升1mmol/L，缺血性脑32:563-572、降胆固醇治疗可以防止发病，降胆固醇治疗可以减少血液中的“恶”胆固醇，防止斑块形成，稳定斑块可以减少冠心病和中风的发生降胆固醇治疗不稳定减少斑块破裂风险，

13、防止急性心肌梗塞猝死急性脑卒中事件的发生，降胆固醇治疗前斑块易破裂形成血栓，降胆固醇治疗后斑块稳定，降胆固醇治疗可减少心脑血管疾病的发生脂异常防治指南1997、 保护内皮功能抑制斑块形成，降脂抗凝：防治心脑血管的主要途径，防止斑块破裂抑制血栓形成，阿司匹林、AHA/ACC、Circulation、2006.5、他汀类研究表明，通心络抗凝，抑制血栓形成，减少阿司匹林抵抗三药并用有协同作用”，中山大学第一医院高血压血管病科主任中国医师协会中西医结合医师分会高血压血管病专家委员会主任委员陶军教授，第十届国际联络病学大会，注：与治疗前相比*P0.05，*P0.01，*P0.00l； 与对照组相比，#P

14、0.05，通心络、他汀、阿司匹林联合应用，两组患者治疗前后血清CRP浓度(xs，mg/L )，66例不稳定型心绞痛患者随机分为对照组(34例)，口服阿司匹林、氟伐他汀、美托洛尔或吉尔硫尔结果两组患者血清c反应蛋白(CRP )浓度明显低于治疗前，其中治疗2周后三药联合组明显低于阿司匹林联合氟伐他汀组。 巢为农业.中国血液流变学杂志，2008.18(3):357-358，“金三角”降低CRP明显优于阿司匹林他汀，76例慢性稳定性心绞痛患者随机通心络通常西药组(通心络胶囊辛伐他汀、阿司匹林等) 注：治疗前后比，*P0.05，*P0.01； 两组治疗后比较，P0.01。 王亚青.南京中医药大学学报.

15、2007，23 (6) :401-402，注3360与对照组相比，2=4.25，*P0.05。联合治疗心绞痛发作情况比较(-xs )，联合治疗心电图疗效比较(例)，“金三角”改善心电图和心绞痛明显优于阿司匹林他汀，通心络、他汀、阿司匹林联合应用，“金三角”明显改善PCI长期预后，与PCI组无关阿司匹林PCI组：常规治疗组(ASA STT等) (32例)常规治疗通心络组(32例)药物组：常规药物治疗组(ASA STT等) (32例)常规药物治疗通心络组(32例)随访： PCI组通心络、他汀、阿冠心病能够预防危险因素，源于抑制冠心病，遵医嘱达成治疗，共享通心络、万爽联合治疗缺血性心脏病例，行解放军总医院刘秀云、病例共享、患者、女性、70岁冠心病史3330前降支狭窄90%、左旋支90%、右冠心病80%、CABG术行3条桥血管，术后症状缓解，曾服用伊姆多、雅什达、倍他乐克、司马林、辛伐