细菌耐药监测与抗菌药物合理应用.ppt

1、57,1,细菌耐药监测与抗菌药物合理应用,57,2,细菌耐药监测与抗菌药物合理应用,一.临床细菌检验标本的采集及注意事项 二. 临床常用抗菌药物的分类及抗菌谱 三.细菌的耐药机制 四. 新乡地区临床分离菌类别与耐药现状 五. 特殊耐药菌的检测与抗菌药物选择,57,3,细菌耐药监测与抗菌药物合理应用,一.临床细菌检验标本的采集及注意事项,57,4,临床细菌检验标本的采集及注意事项,1 血液标本的采集 （1）采血时间和次数 一般应在发病初期采集,或在体温上升期采取;原则上应在抗生素使用前采取,对己开始抗生素治疗的患者可在下次给药前采取;为提高阳性率需连续三次采血进行培养 1）急性败血症、脑膜炎、骨

2、髓炎、关节炎、急性未处理的细菌性肺炎和肾盂肾炎，应在治疗前从不同部位采集血液标本2次，分别接种于需氧、厌氧培养瓶内 2）可疑性心内炎：A. 急性病例，治疗前有12h内在3个不同部位取3份标本。 B. 亚急性病例，第一天取3个标本，24h后若全阴性再取3个标本。C. 若已用了抗生素的心内膜炎患者，连续3天每天取2个标本 3）已用抗生素治疗的其他患者，48h内取6个血标本，每次在使用抗生素前采集标本,57,5,临床细菌检验标本的采集及注意事项,（2）采集部位及抽血量 大多数由肘静脉采取,对亚急性细菌性心内膜炎的患者采集股动脉血,也可在靠近感染病灶的部位采集.成人采血量每次5-10毫升,儿童1-2毫

3、升 （3）增菌培养基选择 一般血增菌培养采用硫酸镁葡萄糖肉汤(需氧培养)和硫乙醇酸钠肉汤(厌氧培养)培养瓶中,疑为沙门菌引起的肠热症可注入胆汁葡萄糖肉汤 （4）注意事项 采集血标本和接种时要严格无菌操作（采用三步消毒法，先用70%酒精擦试皮肤，再用碘酒消毒，然后用70%酒精脱碘），避免杂菌污染,57,6,临床细菌检验标本的采集及注意事项,新乡地区血流感染患者主要病原菌: 依次为溶血葡萄球菌（20.0%）、表皮葡萄球菌（11.6%）和金黄色葡萄球菌（7.9%） 依据初始经验性治疗抗生素选择应全面覆盖病原体的原则，治疗血流感染选用初始抗生素时应覆盖溶血葡萄球菌、表皮葡萄球菌、金黄色葡萄球菌 可选用

4、的抗生素为万古霉素、替考拉宁。,57,7,临床细菌检验标本的采集及注意事项,2.痰液标本采集 (1)自然咳痰法: 以晨痰为佳，标本采集前嘱受检者用清水漱口或用刷牙清洁口腔。尽可能在用抗菌药物之前采集,用力咳出呼吸道深部的痰，将痰液直接吐入无菌、清洁、干燥、不渗漏的广口带盖容器中，标本量应1ml，对痰量少或无痰等咳痰困难者,可雾化吸入45左右的10%氯化钠水溶液,使痰液容易排出.对于幼儿,可轻轻压迫胸骨上部的气管,使其咳嗽而取之. (2)气管镜采集法: 用气管镜在肺内病灶处直接吸取标本或用气管刷采取标本. (3)气管或环甲膜穿刺法: 主要用于厌氧菌培养. （4）标本应尽快送检， 标本室温保存不超

5、过2小时。,57,8,临床细菌检验标本的采集及注意事项,2.痰液标本采集 通过低倍镜观察痰标本中白细胞和上皮细胞数目的多少确定是否合格 白细胞 上皮细胞 A 25 25 25 A、B两种情况的痰适合做培养，C不合格,57,9,临床细菌检验标本的采集及注意事项,新乡地区病原菌调查显示: 呼吸道标本常见菌种为铜绿假单胞菌（25.3%）、克雷伯菌（12. 9%） 、葡萄球菌(12.0%)和肠杆菌属（9.1%） 依据初始经验性治疗抗生素选择应全面覆盖病原体的原则，治疗呼吸系统感染选用初始抗生素时应覆盖铜绿假单胞、克雷伯菌、肠杆菌属和葡萄球菌 根据耐药率低于30%的抗生素可用于经验治疗的原则，我们可以选

6、用的抗生素为美罗培南、亚胺培南、头孢哌酮/舒巴坦和万古霉素,57,10,临床细菌检验标本的采集及注意事项,3.尿液标本采集 正常人膀胱中的尿液是无菌的，尿道口及外阴部位存在正常菌群，尿液经尿道口排出时，容易受到污染而混有细菌，正常人细菌数不超过103cfu/ml，泌尿系感染时,尿中的细菌数高于104 105cfu/ml，以此界限作为诊断泌尿系感染的依据。采集方法 （1）中段尿采集法：嘱患者睡前少饮水，清晨起床后用肥皂水清洗会阴部（女性应用手分开大阴唇、男性应翻上包皮仔细清洗），再用清水冲洗尿道口周围，开始排尿，将前段尿排去，中段尿约1020ml直接排入专用的无菌容器中，立即送检，2小时内接种,

7、57,11,临床细菌检验标本的采集及注意事项,3.尿液标本采集 （2）穿刺取尿 必要时经导尿或膀胱穿刺留尿标本，易引起逆行性感染 （3）容器要求 洁净、无菌、加盖、封闭、防渗漏、无防腐剂和抑菌剂 （4）标本运送 标本采集后应及时送检、及时接种，室温下保存时间不得超过2小时，（夏季保存时间应适当缩短或冷藏保存），4冷藏保存不得超过8小时，淋菌培养标本不能冷藏保存。,57,12,临床细菌检验标本的采集及注意事项,新乡地区病原菌流行病学调查显示：泌尿系常见病原菌为大肠埃希菌（33.9%）、肠杆菌属(17.2 %)、克雷伯菌（7.9%）、葡萄球菌（14.1%)肠球菌（7.1%） 依据初始经验性治疗抗生

8、素选择应全面覆盖病原体的原则，治疗泌尿系感染选用初始抗生素时应覆盖大肠埃希菌、肠杆菌属、克雷伯菌、葡萄球菌和肠球菌 可以选用的抗生素为美罗培南、亚胺培南、头孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦、阿米卡星、万古霉素、替考拉宁和呋喃妥因。,57,13,临床细菌检验标本的采集及注意事项,4.粪标本的采集 用药前自然排便，采集黏液、脓血部分23g 外观无异常的粪便应从粪便表面不同部位取材 液体便取絮状物12ml，置无菌容器内送检。疑为霍乱的患者,应置碱性蛋白胨水中. 排便困难或婴幼稚儿患者，可用直肠拭子法采集标本。 标本如不能及时送检,可将粪便标本或肛门拭子插入卡-布运送培养基中.,57,14,临床细菌

9、检验标本的采集及注意事项,5.脑脊液标本的采集 1 采集方法 采集脑脊液一般用腰椎穿刺术获得，特殊情况可采用小脑延髓池或脑室穿刺术。 2 采集量、送检要求和储存条件 腰穿法无菌取脑脊液3 5ml，置无菌管内立即送检，一般不超过1小时。放置时间过久，其性质可发生改变，影响检验结果，同时应避免凝固和混入血液，培养脑膜炎奈瑟菌、流感嗜血杆菌等苛养菌时，应将标本置于35条件下保温送检，不可置冰箱保存。但做病毒检查的脑脊液标本应放置冰块，可在4保存72小时。,57,15,细菌耐药监测与抗菌药物合理应用,二. 临床常用抗菌药物分类及抗菌谱,57,16,临床常用抗菌药物的分类及抗菌谱,临床常用的抗菌药物主要

10、有 1.青霉素类抗生素 2.头孢菌素类抗生素 3.其他-内酰胺类抗生素 4.氨基糖苷类抗生素 5.喹诺酮类抗生素 6.大环内酯类抗生素 7.四环素,氯霉素和林可酰胺素抗生素 8.糖肽类抗生素 9.其他合成抗菌药,57,17,临床常用抗菌药物的分类及抗菌谱,1 青霉素类抗生素 1.1 天然青霉素 有青霉素G,青霉素V 作用于不产生青霉素酶G+球菌、G-球菌和厌氧菌 1.2 耐青霉素酶青霉素 有甲氧西林、奈夫西林、苯唑西林、氯唑西林、双氯西林、氟氯西林 作用于产青霉素酶的葡萄球菌,57,18,临床常用抗菌药物的分类及抗菌谱,1 青霉素类抗生素 1.3 广谱青霉素 1.3.1氨基组青霉素: 氨苄西林

11、,阿莫西林 作用于青霉素G敏感细菌,大部分大肠埃希菌,奇异变形杆菌、流感嗜血杆菌,志贺沙门菌 1.3.2 羧基组青霉素: 羧苄西林、 替卡西林 作用于氨苄西林无效的产-内酰胺酶G-杆菌，对克雷伯菌和肠球菌无效 1.3.3 脲基组青霉素: 美洛西林,阿洛西林,哌拉西林 作用于氨苄西林无效的产-内酰胺酶肠杆科细菌和假单胞菌,57,19,临床常用抗菌药物的分类及抗菌谱,2. 头孢菌素类 2.1 第一代头孢菌素 主要品种 头孢噻吩,头孢唑啉,头孢拉啶,头孢氨苄,头孢噻啶,头孢羟氨苄,头孢地嗪 2.2 第二代头孢菌素 主要品种 头孢呋辛,头孢孟多,头孢克罗,头孢尼西、头孢丙烯、头孢雷特、氯碳头孢 2.3

12、 第三代头孢菌素 主要品种 头孢噻肟,头孢曲松,头孢哌酮,头孢他啶,头孢唑肟,头孢克肟,头孢泊肟,头孢布坦,头孢地尼 2.4. 第四代头孢菌素 主要品种 头孢匹罗,头孢吡肟,57,20,临床常用抗菌药物的分类及抗菌谱,2. 头孢菌素类 对于革兰阳性球菌: 一代头孢二代头孢三代头孢 对于革兰阴性杆菌: 一代头孢 二代头孢三代头孢 四代头孢: 对革兰阳性球菌和革兰阴性杆菌几乎相同，并 具有抗假单胞菌作用,57,21,临床常用抗菌药物的分类及抗菌谱,3. 其他-内酰胺类抗生素 3.1 单环-内酰胺类抗生素 主要品种 氨曲南、卡芦莫南 对革兰阴性菌(肠杆菌科,嗜血杆菌,奈瑟菌,铜绿 假单胞菌)作用强；

13、 对不动杆菌、产碱杆菌、洋葱伯克霍尔德菌、嗜麦芽窄食单胞菌耐药。 对革兰阳性菌、厌氧菌几乎无作用。,57,22,临床常用抗菌药物的分类及抗菌谱,3.2 头霉素类和氧头孢烯类抗生类 3.2.1.头霉素类抗生素 主要品种 头孢西丁、头孢替坦、头孢美唑 对革兰阳性和阴性需氧菌和厌氧菌均有抗菌活性 对铜绿假单胞菌耐药。 3.2.2 氧头孢烯类 作用与第三代头孢相似,对产内酰胺酶革兰阴性菌抗菌作用很强,对产酶金葡菌也有一定抗菌活性。,57,23,临床常用抗菌药物的分类及抗菌谱,3.3 碳氢霉烯类抗生素 品种 亚胺培南 、美罗培南、必安培南、帕尼培南 除对嗜麦芽窄食单胞菌、MRS、屎肠球菌和某些脆弱类杆菌

14、耐药外，对几乎所有的由质粒或染色体介导的-内酰胺酶高度稳定。 是目前抗菌谱最广、抗菌活性最强的抗菌药物, 且快速杀菌作用,57,24,临床常用抗菌药物的分类及抗菌谱,3.4 -内酰胺酶抑制剂的复合制剂 主要品种 克拉维酸、舒巴坦、他唑巴坦 与-内酰胺类抗生素联用能增强后者的抗菌活性，其中他唑巴坦的抑酶作用范围最广 复合制剂的种类：氨苄西林-舒巴坦、替卡西林-克拉维酸、阿莫西林-克拉维酸、哌拉西林-他唑巴坦、头孢哌酮-舒巴坦 加酶抑制剂的复合制剂用于产-内酰胺酶的革兰阴性和阳性细菌。,57,25,临床常用抗菌药物的分类及抗菌谱,4.氨基糖苷类抗生素 主要品种 庆大霉素、妥布霉素、奈替米星、阿米卡

15、星、链霉素、卡那霉素、新霉素、大观霉素。 对需氧革兰阴性杆菌（大肠埃希菌、克雷伯菌、肠杆菌属、变形杆菌属、志贺菌属）有较强大的抗菌活性 对革兰阴性球菌（淋菌）效果差 对阳性球菌有一定的活性，对肠球菌单独用药无作用,57,26,临床常用抗菌药物的分类及抗菌谱,5 喹诺酮类抗生素 第一代 萘啶酸,吡哌酸等 窄谱抗生素，对阳性球菌无作用，主要作用于大肠埃希菌,用于尿路与肠道感染,迅速出现耐药已较少用于临床 第二代 环丙沙星、氧氟沙星、诺氟沙星等 对革兰阴性和阳性球菌均有作用 抗菌活性环丙沙星 氧氟沙星诺氟沙星 第三代 左氧氟沙星,司帕沙星,曲伐沙星,莫西沙星等对革兰阳性菌作用高于第二代的48倍，对M

16、RS、PRSP和肠球菌优于第二代。,57,27,临床常用抗菌药物的分类及抗菌谱,6. 大环内酯类抗生素 主要品种 目前国内常用红霉素,乙酰螺旋霉素,交沙霉素,白霉素,麦迪霉素,吉他霉素 抗菌谱和青霉素相仿，主要作用于革兰阳性菌与阴性球菌（脑膜炎球菌、淋菌、流感嗜血杆菌）,对厌氧球菌,支原体,衣原体,军团菌,胎儿弯曲菌,弓形虫,非结核分枝杆菌也有良好作用 新一代大环内酯类主要品种 克拉霉素,罗红霉素,地红霉素,氟红霉素,阿齐霉素 与红霉素相比抗菌谱扩大,抗菌作用增强,有些品种对 细胞内病原体(军团菌,弯曲菌,衣原体,支原体)作用增强,57,28,临床常用抗菌药物的分类及抗菌谱,7.四环素,氯霉素

17、和林可酰胺素抗生素 7.1四环素类： 短效 土霉素、四环素 中效 地美环素、美他环素 长效 多西环素、米诺环素 为广谱抗生素,包括对革兰阳性球菌（葡萄球菌、链球菌、肺炎链球菌）与革兰阴性杆菌（大肠埃希菌）有一定抗菌作用。 对立克次体,支原体,衣原体,螺旋体,阿米巴等敏感。 抗菌活性须序:米诺环素多西环素美他环素地美环素 临床上常作为衣原体,立克次体感染的首选药物,57,29,临床常用抗菌药物的分类及抗菌谱,7.2氯霉素类抗生素 主要品种 氯霉素 甲砜霉素 抗菌谱广,对大多数革兰阴性、阳性需氧菌与厌氧菌具有良好的抗菌活性 对造血系统有肯定的抑制作用,偶致再生障碍贫血,57,30,临床常用抗菌药物

18、的分类及抗菌谱,7.3林可酰胺类抗生素 主要品种 林可霉素,克林霉素 抗菌谱与大环内酯类相似,主要抗革兰阳性球菌杆菌(白喉棒状杆菌、破伤风梭菌） 对各种厌氧菌(除难辨梭菌)亦有良效 对肠球菌和各种需氧革兰阴性菌耐药 克林霉素是治疗肺部厌氧菌感染、衣原体性传播疾病的首选药物。,57,31,临床常用抗菌药物的分类及抗菌谱,8.糖肽类抗生素 主要品种 万古霉素 替考拉宁 多粘菌素 杆菌肽 8.1 万古霉素、替考拉宁: 对革兰阳性球菌杆菌包括MRSA,MRSE和肠球菌有强大抗菌作用 对难辨梭菌也有极强活力,用于治疗伪膜性肠炎,57,32,临床常用抗菌药物的分类及抗菌谱,8.糖肽类抗生素 多粘菌素B,多

19、粘菌素E: 对革兰阴性菌（肠杆科细菌及铜绿假单胞菌）有强大抗菌作用 对各种阳性菌均无作用 毒性大已基本被氨基糖苷类,半合成青霉素和第三代头孢菌素所取代,57,33,临床常用抗菌药物的分类及抗菌谱,9. 合成的抗菌药物 9.1 硝基呋喃类 主要品种 呋喃坦啶,呋喃唑酮 抗菌谱广,对多种革兰阳性、阴性需氧菌均有抗菌作用,对铜绿假单胞菌无活性, 呋喃坦啶(呋喃妥因)常用于大肠埃希菌尿路感染 呋喃唑酮主要用于细菌性痢疾和旅行者腹泻,也可用于伤寒,霍乱,幽门螺杆菌感染,57,34,临床常用抗菌药物的分类及抗菌谱,9. 合成的抗菌药物 9.2 硝基咪唑类 主要品种 甲硝唑,替硝唑 对革兰阳性、阴性厌氧菌(

20、包括脆弱类杆菌)抗菌作用较好 对需氧菌无效,57,35,细菌耐药监测与抗菌药物合理应用,三. 细菌的耐药机制,57,36,细菌耐药监测与抗菌药物合理应用,3 细菌耐药机制 3.1 产生一种或多种水解酶、钝化酶和修饰酶 3.2 抗生素作用靶位的改变（青霉素结合蛋白 位点和DNA解旋酶的改变） 3.3 细菌膜通透性下降（细菌生物被膜的形成 和通道蛋白丢失） 3.4 细菌主动外排系统的过度表达,57,37,细菌耐药监测与抗菌药物合理应用,3.1产生药物灭活酶 3.1.1 水解酶是一种重要的耐药机制，主要指-内酰胺 酶、超广谱酶、金属酶、AmpC酶等 临床上超广谱-内酰胺酶最受重视，一旦ESBLs阳性

21、 ，对青霉素类和所有头孢菌素类均视为耐药，应改用其他 抗菌药物 3.1.2 钝化酶常见的有氨基糖苷类钝化酶、氯霉素乙酰转 移酶和红霉素酯化酶等 3.1.3 修饰酶氨基糖苷类药物修饰酶催化氨基糖苷药物氨 基或羟基的共价修饰，使氨基糖苷类药物与核糖体的结合减 少，导致耐药,57,38,细菌耐药监测与抗菌药物合理应用,3.2 抗菌药物作用靶位的改变 -内酰胺类抗生素必须与细菌菌体膜蛋白-青 霉素结合蛋白（penicillin binding protein, PBP)结合，才能发挥杀菌作用。不同的抗生素和 其相应的PBP结合，抑制细菌细胞壁生物合成， 引起菌体的死亡，从而达到杀菌作用 喹诺酮类药物作

22、用于靶位DNA解旋酶和拓扑异 构酶,一方面通过对DNA解旋酶作用，使DNA 断裂；另一方面形成喹诺酮类- DNA-拓扑异构三 元复合物启动菌体的死亡。,57,39,细菌耐药监测与抗菌药物合理应用,3.3 抗菌药物渗透障碍 由于细菌细胞壁的障碍或细胞膜通透性改 变，形成一道有效屏障，抗菌药无法进入细胞 内达到作用靶位而发挥抗菌效能，这也是细菌 在进化与繁殖过程中形成的一种防卫机制。,57,40,细菌耐药与抗菌药物使用,3.4 主动外排机制 药物的主动外排系统被认为是导致广泛的细菌对多种 抗生素产生耐药性的重要原因。目前研究表明主要有两大 类外排系统：特异性（单一性）外排系统和多种药物耐药 性(m

23、u-ltidrug resistance，MDR）外排系统。一般来 说，两个外排系统的作用都各不相同,其中特异性外排系统 一般只作用于单一的底物（药物），常常是某一类的抗生 素，如四环素、氯霉素、链霉素等。而多种药物耐药性外 排系统可以作用于多种抗菌药或者一些结构和功能不相关 的复合物。,57,41,细菌耐药监测与抗菌药物合理应用,四. 新乡地区临床分离菌类别与耐药现状,57,42,新乡地区6281株临床分离菌分布,57,43,新乡地区6281株临床分离菌菌种分布,57,44,新乡地区6281株临床分离菌标本分布,57,45,新乡地区葡萄球菌属耐药状况,57,46,2.4 新乡地区主要肠杆科细

24、菌耐药状况,57,47,2.4 新乡地区常见非发酵菌耐药状况,57,48,细菌耐药监测与抗菌药物合理应用,五.特殊耐药菌的检测及抗菌药物选择,57,49,特殊耐药菌的检测及抗菌药物选择,1.耐甲氧西林葡萄球菌检测及临床意义 实验室检测： 2004年NCCLS建议，用30ug头孢西丁纸片代替苯唑西林（1ug）检测mecA介导的葡萄球菌耐药 结果应报告苯唑西林耐药，而不是头孢西丁耐药 判断标准： 金葡菌头孢西丁抑菌环的直径19mm为苯唑西林耐药，20mm苯唑西林敏感 凝固酶阴性葡萄球菌头孢西丁抑菌环直径24 mm为苯唑西林耐药；25为苯唑西林敏感,57,50,特殊耐药菌的检测及抗菌药物选择,1.耐

25、甲氧西林葡萄球菌检测及临床意义 临床意义： MRS不论体外药敏实验结果，所有的一内酰胺类药物和一内酰胺酶制剂均无临床疗效 MRS常呈多重耐药,包括氨基糖苷类,大环内脂类,四环素类 MRS的治疗: 糖肽类(万古霉素、去甲万古霉素）是唯一对MRS具有高度抗菌活性的药物 严重感染应联合用药，利福平是可以联合应用的药物之一 医院内葡萄球菌，不论是否为MRS株，95以上都产青霉素酶(TEM型)。,57,51,特殊耐药菌的检测及抗菌药物选择,2. 耐青霉素的肺炎链球菌(PRSP) 实验室检测: lug片苯唑西林纸片抑菌圈直径20mm或MIC0.06ugml应视为耐青霉素肺炎链球菌 临床意义： PRSP对氨

26、苄西林、氨苄西林舒巴坦、头孢唑肟，临床疗效很低。 应检测对头孢曲松、头孢塞肟和美洛培南的MIC以判断是否对这些抗生素敏感。 所致的感染仍采用大剂量青霉紊、氨苄青霉素、头孢噻肟或头孢曲松等，必要时可采用万古霉素,57,52,特殊耐药菌的检测及抗菌药物选择,3. 耐万古霉素肠球菌（VRE）的检测 检测方法： 30ug万古霉素纸片抑菌环直径14mm或其MIC 32ugml应视为耐万古霉素肠球菌 临床意义： VRE成为最重要的医院感染致病菌，须高度重视，严格控制Van的使用。 对于VRE所致的全身感染，应采用联合用药的方案。对青霉素敏感的VRE可用青霉素和庆大霉素联合治疗 若对青霉素耐药而不是高水平耐氨基糖苷类可用壁霉素+庆大霉素。,57,53,特殊耐药菌的检测及抗菌药物选择,4 产超广谱一内酰胺酶的革兰氏阴性杆菌 是细菌产生的一类能水解大多数青霉素类，头孢菌素类和氨曲南等单环抗生素,并介导细菌对这些抗生素产生耐药的-内酰胺酶。 筛选实验： 10ug头孢泊肟抑菌环17mm 30ug头孢噻肟抑菌环27mm 30ug头孢他啶抑菌环22mm 30ug头孢曲松抑菌环25mm 30ug氨 曲 南 抑菌环27mm 符合以上任何一项即可能产ESBLs,57,54,特殊耐药菌的检测及抗菌药物选择,4.产超广谱-内酰胺酶的革兰氏阴性杆菌 确认实验：用CA