慢性心力衰竭的社区管理

1、慢性心力衰竭的社区防治策略,咸宁市中心医院心血管内科 甘受益,慢性心力衰竭现状,慢性心力衰竭现状,危害大 超过部分癌症,慢性心力衰竭现状,发病率,5,病 人 多 随着年龄发病增加,慢性心力衰竭现状,中华医学会心血管病学分会中国部分地区1980、1990、2000年慢性心力衰竭住院病人回顾性调查。中华心血管病杂志2002，30（8）：450-454,慢性心力衰竭现状,中华医学会心血管病学分会中国部分地区1980、1990、2000年慢性心力衰竭住院病人回顾性调查。中华心血管病杂志2002，30（8）：450-454,慢性心力衰竭现状,指南推荐剂量应用率,2006年对我国17个地区2066所基层医

2、院大规模调查研究结果。胡大一等，我国基层医院心力衰竭药物治疗现状调查。,社区心力衰竭患者常见问题,再住院率高 24个欧洲国家2003年心力衰竭流行病学调查显示，24%心力衰竭患者出院后三个月内再住院 阜外医院HFCU2008-2009年住院心衰患者201例调查显示，6个月死亡率17.9%，再住院率20.4% 研究分析显示：除疾病本身进行性加重、患者经济状况外，再住院与患者院外的药物依从性、饮食习惯、运动状况、知识水平等密切相关,指南不能充分落实原因,有调查显示单纯发放心力衰竭治疗指南并不能改变医生对重症心力衰竭的治疗，单纯进行普通内科学教育和发放指并不能提高心力衰竭的治疗效果。 指南的发放必须

3、结合深入教育和行为干预，以最大程度改变临床医生做法，最大程度改善病人的配合，才能做到门诊规范治疗，从而改善治疗现状及预后。,指南不能充分落实原因,医生方面： 1、没有充分认识到心衰在公共卫生方面 的重要性； 2、对近年心衰治疗临床进展了解不够； 3、没有从药品经济学评估ACEI和B受体阻滞剂的价值，认为长期用药费用高； 4、过分担心药物副作用。,指南不能充分落实原因,患者方面： 1、老年患者自理能力差，得不到家属的有效护理 2、长期心衰造成悲观情绪，对治疗前景失去信心 3、某些药物的不良反应使患者不原意采用 4、每天大量多次用药很麻烦，不能坚持 5、费用问题,慢性心力衰竭患者社区管理的运作模式

4、,1.管理干预体系 2.社区医师的培训 3.患者及家属的健康教育,建立科学的社区随访体系,1.管理干预体系,正确诊治心力衰竭（社区医生培训内容）,医院心血管病专科医生应对社区医师进行定期培训，重点是： 规范患者信息的填写和病情观察 相关科学知识的新进展 心力衰竭治疗药物的调整 综合治疗措施及康复方法,2.社区医师的培训,2.社区医师的培训,正确认识心力衰竭分期，做好心衰的防治： ACC/AHA心力衰竭治疗指南将成人心力衰竭分为四期： A期（心力衰易患期）：存在心力衰竭高危因素 B期（无症状心力衰竭期）：有器质性心脏病 C期（心力衰竭期）： D期（顽固性或终未性心力衰竭期） 新的分期法是对NYH

5、K心功能分级的补充，更客观地评价心力衰竭的病程进展，有利于作好预防和治疗工作。,正确诊治心力衰竭（社区医生培训内容）,I 级：有心梗、高血压、糖尿病等基础病， 没有心衰症状，能够从事日常的活动和工作 II 级：尚能生活自理，容易疲劳，稍重体力活动则诱发呼吸困难、下肢水肿等心衰症状 处治：此部分患者由社区医疗服务站的全科医师实施管理，督促患者坚持医院的治疗方案，强化患者的生活管理，监护患者的病情变化，如果有加重则步入转诊的处理,正确诊治心力衰竭（社区医生培训内容）,III级：只能勉强生活自理，从事比较轻微的活动即出现呼吸困难等心衰症状 IV级：基本不能生活自理，休息时仍有呼吸困难、下肢水肿等心衰

6、症状 处治：如果患者病情加重，通过社区医疗服务站的全科医师的诊断，确认患者病情进入III-IV级，则立即督促患者转诊到大医院进一步强化治疗，切勿让患者在家里自行处理，以免耽误病情,充血性HF的社区诊断方法：Framingham诊断标准,主要标准： 阵发性夜间呼吸困难或端坐呼吸 颈静脉怒张 肺部啰音 心脏扩大 急性肺水肿 S3期奔马律 静脉压增高0.399KPa(16cmH20) 循环时间25秒 肝颈返流征阳性,次要标准: 踝部水肿 夜间咳嗽 劳力时呼吸困难 肝脏肿大 胸膜腔积液 肺活量减至最大的1/3 心动过速(心率120次/分) 主要或次要标准: 对治疗的反应，5天内体重下降4.5kg,20

7、,有怀疑左心室功能异常的体征,有怀疑心力衰竭的体征,ECG、X片或BNP评价 有无基础心脏病,检查结果正常无HF或LV异常,检查结果异常,UCG/核素/MRI,评价病因、程度、加剧因素、类型,其他诊断检查 MDCT / CAG,选择治疗,检查结果异常,转诊到医院的诊断程序 ESC-2005,用于心力衰竭诊断的BNP/ NT-proBNP水平,21,22,I II III IV,心脏移植,辅助装置 多巴酚丁胺,血管扩张剂 利尿剂 地高辛 -受体阻滞剂 ACEI,药物的合理应用：按NYHA分级确定的心衰治疗,（NYHA）,心力衰竭的治疗选择流程,+多巴酚丁胺+血管扩张剂+辅助装置+心脏移植,正确认

8、识药物治疗过程中可能出现的问题,1、B受体阻滞剂 2、利尿剂 3、ACEI类及ARB 4、水电解质平衡 5、洋地黄,正确诊治心力衰竭（社区医生培训内容）,3.患者及家属的健康教育,慢性心力衰竭的一般诊疗知识，如危险因素、自我病情观察、用药注意事项、养生要点、家庭护理等。 心理辅导，对合并抑郁症患者给予药物治疗。 监测体征：控制体重、防止肥胖及发现体液潴留，如果3日内体重突然增加2kg以上，则应调整利尿药的剂量，如体重明显下降，要注意心性恶病质,3.患者及家属的健康教育,合理饮食：保证充足热量及维生素、低盐低脂、少食多餐。 劝告患者戒除烟、酒。 居室环境舒适、通风，防止受凉。,总结,为了加强社区心衰患者的管理，我们应将心衰的治疗指南推广到各