医保政策企业.ppt

1、1,惠州市社会基本医疗保险办法,政策培训 惠州市社会保险基金管理局医疗待遇核发科,2,惠州市市级统筹政策要点,基本医疗保险架构 市级统筹的主要内容 市级统筹的亮点 参保范围与对象 缴费标准 医疗待遇,3,惠州市社会基本医疗保险体系架构,返回,4,市级统筹的主要内容,全文共九章五十八条: 第一章 总 则 第二章 参保范围与对象 第三章 医保基金的征集 第四章 医保待遇 第五章 医保待遇管理 第六章 医保基金的管理 第七章 定点机构管理 第八章 罚则 第九章 附则,5,市级统筹的亮点,1、真正的市级统筹：由市人民政府负责组织实施，实行统一制度、统一政策、统一管理。 2、医保基金由市实行统一收支管理

2、、统一财政专户和分户核算与分级负责的原则。,6,3、办法第十条规定职工医保不与其他社会保险险种捆绑申报缴费。未与企业建立稳定劳动关系的农民工优先参加职工医保。 4、职工生育保险费不再另行征收。,返回,7,参保对象,职工医保 1、本市内的机关、事业单位、社会团体、企业、民办非企业单位、个体工商户等组织（以下简称用人单位）的全体职工。 2、自谋职业者等灵活就业人员和社会申办退休人员。 3、在本市办理就业登记的港、澳、台人员。,8,参保对象,居民医保 1、除参加了职工医保外的本市户籍居民（包括城镇和农村户籍）； 2、在我市各类高等院校、中职技校接受全日制教育的学生。 居民医保以家庭为参保单位，同一户

3、口簿内的成员须按同一缴费档次同时参保；参保学生以学校或班级为单位参保，相关手续到所属乡镇（街道）社保所或社保机构办理。,返回,9,缴费标准,职工医保 1、综合医保：用人单位按参加综合医保职工工资总额的6.5%，职工个人按本人月平均工资的2%缴费。灵活就业人员按全市上年度社平工资的8.5%按月缴费。 2、住院医保：用人单位按全市上年度社平工资的2%按月缴费。 3、补充医保：用人单位、灵活就业人员按全市上年度社平工资0.5%按月缴费。 机关、事业单位、社会团体的职工必须参加综合医保；其余用人单位和灵活就业人员可选择参加综合医保或住院医保；无论选择综合医保还是住院医保，都必须参加补充医保。,10,参

4、加职工医保的人员退休后，其所在单位应选择下列缴费方式中的一种，为其缴纳职工医保费。 1. 一次性缴纳：由单位选择一次性按全市上年度社平工资、以每年递增10为基数，按7%的缴费比例（含补充医疗保险）缴纳10周年的职工医保费。,11,2. 逐月缴纳：以退休人员本人缴费工资为基数（退休人员本人缴费工资低于全市上年度社平工资的，按全市上年度社平工资计算，下同），由用人单位按7%的缴费比例（含补充医疗保险）逐月缴纳，直至缴满10周年。,12,社会申办退休人员参加职工医保的，可选择一次性缴纳或逐月缴纳职工医保费；选择参加住院基本医疗保险的，按全市上年度社平工资2.5%的缴费比例（含补充医疗保险）逐月缴纳，

5、直至缴满10周年。,13,缴费标准,居民医保 1、A档：每人每年30元。 2、B档：每人每年150元。 普通参保居民可根据实际选择参加A档或B档；享受最低生活保障的对象、农村五保户、城镇“三无对象”和经政府确认的其他特殊困难居民及丧失劳动能力的残疾居民，参加B档医保，由所在县（区）财政承担缴费。,14,缴费标准,返回,15,医保待遇,门诊统筹 住院 特定门诊 生育 医保补助 个人账户,16,医保待遇,办法第十六条规定参保职工和参保居民在本年度内参保缴费的，从参保缴费次月起按本办法规定享受医保待遇。 参保居民在规定缴费时间内缴纳下一年度医保费的，从下一年度1月1日起按本办法规定享受医保待遇。 参

6、保人自欠缴医保费的次月起，停止享受医保待遇。,17,职工医保门诊统筹,门诊选点：参保职工可在工作地或居住地选择一家门诊定点医疗机构作为定点，由用人单位以电子文档方式统一报社保经办机构，或由本人自行到定点医疗机构或社保经办机构进行登记。,18,职工医保门诊统筹,经门诊定点机构转诊（含急诊）到本市行政区域内其他定点医疗机构就诊的门诊费用，支付比例分别减少10个百分点；每次支付限额为120元以下。,19,各级定点医疗机构报销比例,20,居民医保门诊统筹,参保居民应就近选择一家乡镇卫生院（含所辖行政村卫生站）或社区卫生服务中心，作为本人或家庭下一年度的门诊首诊医疗机构，并填写惠州市门诊基本医疗保险登记

7、表。,21,居民医保门诊统筹,参加居民医保A档的，医保基金支付标准为：每人每年的累计支付限额为300元；单次门诊费用支付比例为30%，每次支付限额为30元以下；经门诊定点机构转诊（含急诊）到本市行政区域内其他定点医疗机构就诊的门诊费用，支付比例为30%，每次支付限额为20元以下。,22,参加居民医保B档的，医保基金支付标准为：每人每年的累计支付限额为600元；单次门诊费用支付比例为60%，每次支付限额为60元以下；经门诊定点机构转诊（含急诊）到本市行政区域内其他定点医疗机构就诊的门诊费用，支付比例为40%，每次支付限额为40元以下。,23,居民医保门诊统筹报销比例,返回,24,住 院,参保人因

8、病发生符合规定的住院医疗费用（含参保人符合计划生育规定终止妊娠或分娩，下同），在起付标准以上的部分，由医保基金按规定支付。 起付标准按医院等级确定，一级医院300元、二级医院400元、三级医院500元。本市行政区域外无法确定等级的医院，按本市行政区域内三级医院起付标准执行。起付标准以下的医疗费用由参保人自负。,25,职工医保普通住院,参保人因病在市内定点医院住院治疗时，须向主诊医生出示身份证或社保卡，经医生确认身份后予以填写惠州市社会基本医疗保险住院通知书（简称住院通知书），参保患者持身份证及住院通知书到入院登记处办理住院手续，出院时，只需结清个人支付的费用即可。,26,各级医院住院费用的报销

9、比例,27,自行转院：参保职工连续缴费满6个月的，基本医疗和补充医疗统筹基金支付比例都为70%；不满6个月的，基本医疗和补充医疗统筹基金支付比例都为50%； 非定点住院：不管缴费是否满6个月，基本医疗和补充医疗统筹基金支付比例都为50%。,28,居民转院,居民正常转定点医院的报销比例与市内定点医院一样不变 自行转院的，医保基金支付比例分别减少15个百分点(异地就读的学生除外)。,29,居民医保普通住院,居民参保人因病在市内住院，流程与职 工参保人一致。 各级医院住院费用的报销比例如下表：,注：参保人年度内报销金额（住院和特定门诊）超过年度限额的，超出部分由参保人自行承担。,返回,30,新 生

10、儿,参保人符合计划生育政策生育的，其新生儿在出生后8个月（含8个月）内参保的，新生儿自出生之日起至办理参保缴费手续期间内因病发生符合规定的医疗费用，由居民医保基金按规定支付。新生儿跨年度产生的住院医疗费用，须缴纳上一年度的医疗保险费后，居民医保基金方可按规定支付。,31,异地急诊住院,参保人在异地探亲、出差期间因急诊抢救住院的，其所发生的医疗费用先由个人垫付，出院后60天内凭相关资料到所属社保经办机构办理报销手续。 资料包括：个人身份证、IC卡复印件、疾病诊断证明书、出院小结原件、有效医疗费用发票、住院费用明细单，出差的需提供单位证明。,返回,32,转院住院,办理流程：1、凡申请转院治疗的参保

11、患者，须在市内指定医院由主诊医生填写惠州市社会基本医疗保险转院申请审批表一式两份，经科主任签署意见，并由医务科审批盖章后转往我市市外定点医院就医，在联网结算前其费用先由参保人自行垫付，出院后60天内凭相关资料到社保经办机构医疗费用报销办理窗口办理费用报销手续。,33,转院住院,2、联网后，参保人需将惠州市社会基本医疗保险转院申请审批表社保经办机构备案，在联网定点医疗机构住院与市内定点医院一样。 报销所需资料：个人身份证、社保卡复印件，疾病诊断证明书或出院小结，住院费用清单，原始有效医疗费用发票， 惠州市社会基本医疗保险住院申请审批表。,34,具转院权限的定点医院有：市中心医院、市第三人民医院、

12、市中医院、协和医院（限本院住院治疗人员），各县区人民医院。 市外定点医院有：广东省人民医院、广东省中医院、中山大学第一附属医院、中山大学第二附属医院、中山大学第三附属医院、中山大学附属肿瘤医院、南方医院、暨南大学附属华侨医院、广州市肿瘤医院、广州军区广州总医院、广东医学院第一附属医院、广州中医药大学附属医院、珠江医院,返回,35,异地登记人员住院,申办条件：退休后在境内异地居住一年以上的参保职工；本市参保单位常驻异地工作一年以上的参保职工。 异地登记流程：参保人须领取异地居住就医登记表，并选择1至2家居住地的定点医院，经所选医院和居住地的社保经办机构盖章确认后，交参保地社保经办机构备案，同时需

13、提供当地居委会或村民委员会的证明。,36,参保人在选定的医疗机构就医，及因病情需要由选定医疗机构办理转院手续到本市行政区域外定点医疗机构就医的，医保基金支付比例按本市行政区域内的同等级定点医疗机构标准执行。未办理转院自行到非选定医疗机构住院的，发生符合规定的住院医疗费用，医保基金支付比例按办法第二十一条的有关规定执行。,37,办理异地就医手续的，门诊医疗待遇按包干给门诊定点机构的费用一次性划入本人的金融账户。即参加职工医保的每人每年156元（每月13元），参加居民医保A档的每人每年30元、B档的每人每年100元。 划入时间：每年3-4月,38,异地住院报销流程：已办理异地就医备案手续的参保人因

14、病住院时，可在本人选定的医疗机构住院，医疗费用先由个人垫付，出院后60天内凭相关资料到所属社保经办机构办理报销手续。有联网定点医疗机构的应在联网定点医疗机构住院。 资料包括：个人身份证、社保卡复印件、异地就医登记表复印件、疾病诊断证明书、出院小结、住院费用清单、原始有效医疗费用发票。,返回,39,居民医保的转院住院、异地急诊住院、异地登记人员住院的报销流程与职工医保一致。,返回,40,险种转换待遇,政策规定：参保居民在年度内转换为职工医保的，在职工医保待遇生效前所发生的医疗费用由居民医保基金支付；参保职工停保后在次月参加居民医保的，参保当月内发生的医疗费用，由居民医保基金按规定支付。,41,医

15、保基金不予支付的情况,办法第三十条规定凡属下列情况的医疗费用，医保基金不予支付： （一）到本市非定点医疗机构（急诊除外）就诊（含分娩或终止妊娠）及零售药店购药的费用； （二）因本人违法犯罪行为造成伤害或因本人故意行为如自伤、斗殴、酗酒及无证驾驶船舶、航空器发生的医疗费用；,42,(三)属于他方责任的意外伤害发生的医疗费用； (四)因驾驶机动车辆（含轻便摩托车、电动车，不含电动自行车）造成的意外伤害发生的医疗费用； （五）因工伤、医疗事故发生的医疗费用；,43,（六）施行美容手术或先天性残疾进行非生理功能矫正治疗所发生的医疗费用； （七）预防保健、疗养费用； (八)违反计划生育政策生育的费用；

16、(九)属于施行计划生育手术发生的医疗费用；,44,(十)计划内怀孕，因非医学需要或自行终止妊娠的费用； (十一)实施人工辅助生殖术的费用； （十二）因公或因私出国及赴港澳台地区期间所发生的医疗(含生育)费用； （十三）按照国家和省、市有关规定不得由医保基金支付的其他费用。,45,意外伤害可支付的情况,细则第二十五条规定：意外伤害有下列情形之一的，医保基金应予以支付： （一）己方责任（不含办法第三十条第二、四和五项规定的情形及由此造成的伤害和其他违法行为造成的伤害）。 （二）三个月后经公安部门处理无法认定责任人或责任人无赔偿能力的,46,特定门诊病种及年度医疗费用限额,47,48,特定门诊申请条

17、件,职工连续交纳医保费满一年后，可申请办理特诊，申请条件判断：申请月上月参保缴费，申请月(不含申请当月)倒推12个月，如果12个月都有参保缴费，且无连续4个月不正常缴费则可申请；特诊享受条件(即特诊结算)与职工非生育住院待遇享受条件一致。 居民缴费次月即可申请特诊；,返回,49,特定门诊,参保人患2种以上（含2种）特定门诊病种疾病的，其年度基本医疗费限额标准以其中基本医疗费限额标准最高的一种确定,并在此基础上增加定额1000元；特定门诊基本医疗费用，职工医保基金支付90%，个人自付10%。,50,特定门诊,参保职工如患2项以上（含2项）门诊特定病种疾病的，其中有1项规定在定点医疗机构就医的，均

18、不可在定点零售药店发生医药费用。,51,特定门诊,享受特定门诊的参保居民，只能在本市行政区域内定点医疗机构就诊。 参保居民年度内特定门诊医疗费和住院费用的居民医保基金支付额累计计算，超过当年医保基金最高支付限额的，医保基金不再支付当年的医疗费。,52,特定门诊申请流程,居民缴费次月、职工连续交纳医保费满一年后，因患以上疾病的，可申请特定门诊。参保人须在市内指定医院开具惠州市基本医疗保险特定门诊申请审批表，并带齐有关疾病诊断资料到社保经办机构申请办理。 指定医院有：市中心医院、市第三人民医院、市中医院、市第一人民医院，各县区人民医，精神分裂症在市第二人民医院、肺结核在市结防所办理。,53,特定门

19、诊期限,所有特诊待遇从审批之月起生效； 患肺结核活动期间和慢性丙型肝炎(限聚乙二醇干扰素-2a注射液治疗)2 项病种疾病的，待遇有效期为6个月(从审批之月起，可以跨年)，6个月后系统自动改为无效，限额就以审批日期所在年度限额标准为准；其他病种有效期从审批之月起至年度最后一个月。,54,特定门诊限额使用,医保基金支付的医疗费用限额，按年最高支付限额的月平均数逐月使用，累计不能超过2个月(以出院日期为准，可报月限额累计2个月后清0，但恶性肿瘤(放疗、化疗)和慢性肾功能衰竭(尿毒症期的透析治疗)两个病种不用清0)，不可跨年度使用(肺结核活动期间和慢性丙型肝炎(限聚乙二醇干扰素-2a注射液治疗)2 项

20、病种除外)。 险种转换或县区调动的需重新申报特诊。,55,生育待遇,生育备案： 参保人在确诊怀孕后，携带夫妻双方的身份证、结婚证、计划生育服务证等相关证件到参保地社保经办机构登记备案。,56,生育待遇,参保人凭登记备案表在定点医疗机构住院生产和产检； 在定点医疗机构未登记备案前发生的产前检查、生育等医疗费用，医保基金不予支付。,57,参保职工连续缴纳医保费不满1年，符合计划生育政策终止妊娠或分娩的，发生符合规定的住院医疗费用，医保基金的支付比例为50%；连续缴纳医保费满1年后(含1年)，医保基金的支付比例为 100%。 参保职工符合计划生育政策，在本市行政区域外住院终止妊娠或分娩的医疗费用(含生育时产生的其他医疗费用),实行总额包干，标准为1500元。,58,参保居民符合计划生育政策终止妊娠或分娩，发生符合规定的