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1、第二十三章 围手术期心律失常(perioperative arrhythmias),主要内容（main contents）,SECTION1围术期心律失常的原因 SECTION2围术期心律失常的判断 SECTION3围术期心律失常的治疗,围手术期心律失常的原因,？,？,？,？,熟悉原因，有意识的防治,一、术前存在的疾病或合并症 1、心血管疾病； 2、呼吸系统疾病； 3、内分泌疾病； 4、CNS疾病； 5、严重烧伤和广泛组织损伤；,最为常见。如冠心病、瓣膜病、心肌病、高血压、心衰等,如COPD、肺心病、ARDS、急性呼吸道梗阻、窒息等,如嗜铬细胞瘤、甲亢等,如颅内高压、脑挫裂伤、脊髓损伤等,肌松

2、药对心率影响较小。琥珀胆碱可致心动过缓，高血钾时可致心律失常，甚至心跳停搏。潘库溴铵、阿曲库铵可致心率增快。维库溴铵对心率及心律无明显影响。,抑制心肌自律性、传导性、应激性，具抗心律失常作用。过量抑制心肌，可致心动过缓、传导阻滞、室性心律失常，甚至心跳骤停。布比卡因的心肌毒性最强。,二、麻醉用药 （一）吸入麻醉药 （二）静脉麻醉药 （三）局麻药 （四）肌松药,硫喷妥钠可致反射性心动过速；氯胺酮兴奋交感、抑制副交感，致心动过速；安泰酮、依托咪酯、异丙酚对心率影响较小。,氟烷兴奋受体和异位节律，敏化心肌，降低室颤阈值，可致窦缓及折返心律，合并CO2潴留或高儿茶酚胺血症时，易发室性心律失常。目前常用

3、的安氟醚、异氟醚、七氟醚、地氟醚则不易诱发心律失常。,生产性建设投资：指直接用于物质生产或直接为物质生产服务的建设投资，包括农、林、运输、邮电、商业、仓储及建筑业建设等投资。 非生产性建设投资：指用于非物质生产部门及用于满足人民物质文化生活需要的投资，包括卫生、体育、文化、教育、房地产、公用事业、金融、保险业等的投资。,积极投资：指用于购买机器设备等直接生产产品的生产资料的投资。（旨在获得最大的经济效益，投资风险较大） 消极投资：指用于建设道路、厂房等非直接生产产品的生产资料的投资。 （分散投资风险，不以收益最大为目标）,胆心反射、眼心反射、刺激骨膜、肺门、颅后窝及脑干、心脏可致心律失常。气管

4、插管、中心静脉插管也可致心律失常。,BT34,依法室性心律失常，30，室颤阈降低。可致心动过缓、各波延长、房室早搏、房室纤颤。,缺氧、CO2潴留兴奋交感，易致心动过速肌其他心律失常。严重缺氧可致心动过缓。,低钾血症、高钾血症、低镁血症可致各种心律失常，严重者可致心跳骤停。,三、电解质异常 四、缺氧及CO2潴留 五、体温降低 六、麻醉操作和手术刺激 七、再灌注心律失常,心肌缺血再灌注损伤可导致心律失常如加速性自主性心律、室早等。,围手术期心律失常的判断,正常典型心电图波形,J点,一、心律失常的严重程度 取决于心律失常的类型和对血流动力学影响的大小。 二、心律失常对血流动力学的影响因素 1、HR：

5、150bpm, CO； 2、房室顺序失调：心室充盈不足， CO ； 3、节律：心室舒张充盈与收缩排血不相适应， CO ； 4、心室收缩顺序异常：失去心室底流出道的顺序收缩， CO ； 5、对血流动力学影响较重的心律失常；,（1）重度房室传导阻滞； （2）阵发性室上速； （3）房颤； （4）室速； （5）室扑与室颤；,三、围手术期常见的心律失常 （一）窦性心律失常 1、窦速(tachycardia)； 2、窦缓(bradycardia)； 3、窦性停搏(sinus arrest)； 4、窦房阻滞(S-A block)； 5、病窦；,窦性激动传出受阻或延迟。原因及处理同窦缓。,长间隙的P-P间期与

6、基础窦性P-P间期无倍数关系。原因：颈动脉窦过敏、AMI、心肌炎、药物中毒等。停搏时间过长可致昏厥，甚至阿-斯氏综合症。处理同窦缓。,HR60bpm。原因：颅内高压、迷走反射、窦房结功能低下、低温、传导阻滞等。必要时使用阿托品、异丙肾上腺素或起搏治疗。,窦房结及周围器质性病变致激动形成异常或传导障碍。窦缓、窦停、窦房阻滞持久而显著，可有心动过缓-过速综合症。原因：CAD、心肌病、窦房结区退行性变、甲亢、药物中毒等。治疗原则同窦缓。,HR100bpm。原因：疼痛、发热、缺氧、CO2潴留、低血容量、电解质紊乱等。必要时可用受体阻滞剂、异搏定获西地兰治疗。,（二）房性心律失常 1、房早； (auri

7、cular premature beat) 2、阵发性房速； (paroxysmal auricular tachycardia) 3、房扑； (auricular flutter) 4、房颤； (auricular fibrillation ),ECG：提前而异形的P波；P-R间期0.12s；P后QRS可正常、缺失或宽大；不完全代偿间歇。原因:心肌炎、心肌缺血、手术刺激、紧张、烟酒茶过量等。必要时可用心律平、异搏定治疗。,f波频率350-600bpm，不规则颤动，QRS不齐。原因：风心、冠心、甲亢、先心、心包炎、COPD肺心、严重缺氧、高碳酸血症。对因治疗、纠正心衰、除颤。,分为：阵发房速：

8、器质性心脏病变，围术期较少。异搏定或电复律；自律性房速：洋地黄中毒或心脏病；多源房速：COPD或充血性心衰。治疗原发病、补充钾、镁，异搏定或胺碘酮。,F波频率250-350bpm，快而规则，连续锯齿状，QRS多正常但不齐。原因：风心、冠心、肺心、心肌病。电复律最有效。,较窦性周期更长的心室间隙后交界区逸搏。原因：高钾、洋地黄中毒、窦房结或心房病变。对因治疗，改善传导。,自律性增高所致，多无需治疗。,（三）交界性心律失常 1、房室交界性早搏； 2、房室交界性逸搏或逸搏心律； 3、阵发性房室交界性心动过速；,房室结区自律性增高。QRS正常，70-140bpm。原因：洋地黄中毒、心肌炎、急性下壁心梗

9、。对因治疗。,（四）室性心律失常 1、室早； (ventricular premature beat) 2、室性逸搏； (ventricular escape) 3、室速； (ventricular tachycardia) 4、尖端扭转型室速； 5、室扑和室颤； (ventricular flutter or fibrillation),致命心律失常。ECG:室扑：规则、快速、大正弦图，150-250bpm;室颤：QRS-T完全消失，代以形态、大小不一，极不规则的颤动波。原因：器质性心脏病、药物中毒、缺血缺氧、电击伤等。应迅速电除颤及CPCR。,严重心律失常。ECG：三个或以上连续出现的室早

10、；100bpm；R-R间期多规则；房室分离；可有房室逆行传导。病因：严重器质心脏病。应使用药物如利多卡因或电复律纠正。,室率40bpm，原因：窦房结、心房、房室结自律性低下或房室传阻。治疗同窦缓。,QRS主波方向围绕基线扭转，伴频率及振幅周期改变。病因：激动和运动等。常见于儿童和青少年。可致阿-斯综合征，甚至猝死。预防：避免激动，阻滞剂。治疗：利多卡因、硫酸镁。,希氏束分支以下异位起搏的心室激动。ECG：提前的、无P波的QRS-T;QRS宽大畸形，0.12s；代偿间期完全。原因：局部各种刺激、紧张、烟茶过量、器质心脏病等。二、三联律、多源、R-on-T应积极治疗。,（五）预激综合症 （六）房室

11、传导阻滞 1、度： 2、度：型，型； 3、度： （七）电解质紊乱引起的心律失常（略）,度型：ECG：房律规则，室率不规则，室率房率；QRS正常；文氏现象；脱落后P-R间期2倍前周期。 度型：ECG：多个脱漏，脱漏前P-R间期可不延长；QRS可增宽或正常。,ECG：规则；P-QRS；P-R0.20s；,心房经附加旁路提前激动心室，或反之。ECG：P-R短，0.12s；QRS增宽；预激波（QRS起始部粗钝，Delta波）；P-j间期恒定；ST-T继发改变。多见于器质性心脏疾病。,房室交界区不应期延长所致传导延迟或阻断。原因：器质性心脏病、严重缺氧、酸血症、钾平衡紊乱、传导系统退变、手术损伤等。可分

12、为：三度二型。,完全房室阻滞。ECG：交界性逸搏起搏心室；40-60bpm；QRS形态可正常、增宽、变形；可有室性停搏。室率过慢应积极治疗。阿托品、异丙肾上腺素、Pacemaker。,围术期心律失常的治疗,一、治疗原则 1、严重或恶性者必须立即、甚至紧急处理； 2、对血流动力学影响明显时，也应立即治疗，并尽快分析和祛除原因； 3、血流动力学仍能稳定者，严密监测的同时尽快分析和祛除原因；,Verapamil: 用于阵发室上速、房颤、房扑。用法：2.5-5.0mg/20ml，缓慢iv。可致恶心、头晕、房室传阻、窦性停搏、低血压。禁用于房颤伴预激综合征。禁与受体阻断剂合用。,Propafenone:

13、 用于房、室性心律失常及预激综合征快速心律失常。用法：1-2mg/kg缓慢iv。注意可降低血压，并可加重心律失常和心衰。,Amiodarone：用于房、室性心律失常，对预激综合征QRS增宽型室上速、快速房颤有特效。心动过缓、房室传阻、心衰禁用。用法：3mg/kg/3min, iv，或3mg/250ml, iv drop。600mg/d。注意可致肺炎、肺纤维化、甲减。,Lidocaine:常用于治疗室性心律失常。用法：1-2mg/kg, iv；短期负荷200mg。维持: 1-4mg/min，最大：800-1500/d。注意局麻药中毒。,属物理治疗。其优点为：治疗迅速；可控性好，剂量（起搏方式、次

14、数、电流）易于调整；无抗心律失常药物致心律失常作用及其它副作用；无药物代谢问题。详见第十七章。,二、围术期心律失常的治疗 （一）起搏、复律和除颤（物理） （二）抗心律失常药物治疗（化学） 1、利多卡因； 2、胺碘酮； 3、心律平； 4、维拉帕米； 5、艾司洛尔； 6、阿托品、异丙肾； 7、溴苄胺； 8、硫酸镁；,用于室上速、室速、尖端扭转型室速、洋地黄中毒、低钾性顽固性心律失常。用法：1.0-2.5g/20-40ml, 缓慢iv，或2.5g/500ml, iv drop。过量可致快速心律失常、传阻加重、低血压。,Bretylium: 用于难治性室速、室颤。可致低血压、昏厥、室性心律失常，可加重预激室性心律失常。,Atropine: 抗副交感。兴奋窦房结，加速传导。用于心动过缓、房室传阻及心动过缓性心跳停止。用法：0.4-1.0mg, iv, 可重复，总量2-3mg，小儿10-20g/kg。Isoprenaline: 1受体兴奋药，用途与阿托品相同。,Esmolol: 受体阻断剂。用于室上速