CRRT选择的时机与模式.ppt

1、CRRT选择的时机与模式,CRRT的模式与特点,CRRT：Historical Overview,1977 Kramer et al. Report for the first time on continuous arterio-venous hemofiltration (CAVH) 1981 Bischoff develops a pump-driven procedure as continuous veno-venous hemofiltration (CVVH) 1986 Geronemus further develops continuous arteriovenous hem

2、odialysis (CAVHD) 1987 Uldall introduces continuous veno-venous hemodialysis (CVVHD),CVVH: continuous venovenous hemofiltration 连续性 静脉-静脉 血液滤过 CAVH/HVHF/CAVHD/CVVHD/CAVHDF/CVVHDF/SCUF/CHFD/CPFA 第一届国际CRRT学术会议,1995 是一系列技术的总称，而非单一模式,CRRT技术命名,CRRT：continuous renal replace treatment,CRRT：治疗方式,CAVH或CVVH 连

3、续动（静）静脉血液滤过 CAVHD或CVVHD 连续动（静）静脉血液透析 CAVHDF或CVVHDF 连续动（静）静脉血液透析滤过 SCUF 缓慢连续超滤 CPFA 联合血浆滤过吸附 HVHF 高容量血液滤过,连续性血液净化的含义,持续的血液净化:治疗时间,24hr 缓慢的血液净化 尽可能地模仿肾脏清除功能,透析,滤过,吸附：,CRRT模式的清除效率,CRRT疗法接近人体生理,CRRT的特点,以电解质浓度、酸碱状态设定好的置换液，连续不断地，缓慢地将血浆中的水分置换出来（1-2%的血浆水/分钟） 最终使血浆血浆成分与置换液成分达到一致 作用是双向的 原来血浆中浓度高于置换液浓度的物质，最终浓度

4、下降 原来血浆中浓度低于置换液浓度的物质，最终浓度上升,CRRT的特点,对血流动力学的影响：（与间断透析相比） 可保持治疗时血流动力学稳定（CRRT最大的特点） 可保持稳定的平均动脉压和有效肾灌注 对水、电解质、酸碱平衡的控制： 可有效而平稳地保持重症病人水、电解质、酸碱的平衡 可有效地消除组织水肿、增强心肌收缩力、减轻肺水肿,CRRT的特点,对颅内压的影响： 可保持颅内压的稳定，保证良好的脑血流灌注 （严重神经创伤、神经外科手术及急性肝功能衰竭的病人，常常在发生脑水肿的同时伴发急性肾功能衰竭，此时若行普通血液透析治疗，极易发生失衡综合症，加重脑水肿的程度） 控制氮质血症的模式与水平：（与间断

5、透析相比） 可持续而平稳地控制氮质水平,CRRT的治疗效益,血流动力学稳定 溶质清除率高 改善营养支持 炎症介质的清除,CRRT在ICU的使用时机,Ronco C, Bellomo R. Acute renal failure and multiple organ dysfunction in the ICU: from renal replacement therapy (RRT) to multiple organ support therapy (MOST). Int J Art Org, 2002, 25:733747,重危病人的救治,手术 药物等,CRRT指征与时机(1),1. 液体

6、过负荷保持水平衡 2. 代谢产物堆积(氮质血症)清除代谢产物 3. 严重的酸碱失衡恢复酸碱失衡 4. 严重的电解质紊乱恢复电解质平衡 5. 容量治疗受限营养支持，补充胶体 6. 严重的组织器官水肿排出水分 7. 炎症反应清除或吸附炎症介质 8. 中毒清除毒物或药物 9. 恶性高热降温,Bellomo R and Ronco C. Crit Care, 2000,4:339-345,血流动力学不稳定的ARF 严重的SIRS（重症胰腺炎，烧伤） 重症感染和感染性休克 MODS与ARDS 水中毒与急性肺水肿 顽固性心衰 中毒 恶性高热 容量治疗受限的ARF/CRF,CRRT指征与时机(2),Bell

7、omo R and Ronco C. Crit Care, 2000,4:339-345,CRRT的时机肾性适应证（ 肾替代治疗）,重症病人发生急性肾功能衰竭合并下列情况时： 血流动力学不稳定； 液体负荷过重； 处于高分解代谢状态； 脑水肿； 需要大量输液； 慢性肾功能衰竭合并严重并发症时： 尿毒症脑病； 尿毒症心包炎； 尿毒症性神经病变；,CRRT的时机非肾性适应证,SIRS/全身性感染： 是CRRT最常见的非肾性适应症 清除炎性介质，抑制全身炎症反应，同时保留 对机体有益的局部炎症反应 炎性介质清除：对流、吸附作用 ARDS： 清除炎性介质 清除体内多余的液体，减少血管外肺水 治疗时的低体

8、温可以减少二氧化碳的产生 减少心输出量（治疗时应密切监测血流动力学）,CRRT的时机非肾性适应证,心肺转流术中、术后： 进行心肺转流后，血液稀释、液体负荷过重以及炎性反应的激活，都会导致组织水肿与心、肺功能不良 应用缓慢持续超滤（SCUF）或持续血液滤过（CVVH）治疗，清除液体负荷与激活的炎性介质，从而可以减轻组织水肿，增强左心室舒缩功能，降低肺血管阻力，改善氧合。 充血性心力衰竭： 应用缓慢持续超滤（SCUF）或持续血液滤过（CVVH）减轻水、 钠负荷。 肝功能衰竭与肝移植术后的替代治疗： 持续性血液滤过（CVVH）与血浆置换（PEX）联合应用是非生物型人工肝的主要治疗模式。,CRRT的时

9、机非肾性适应证,严重的水、电解质、酸碱失衡 严重水钠潴留伴明显的器官水肿： 改善心、肺、肝、肾、胃肠等重要器官的功能 重度血钠异常（160mmol/L） 高钾血症（6.5mmol/L） 重度酸中毒（pH7.1） 挤压综合征与横纹肌溶解综合征： 应用持续血液滤过（CVVH）或血浆置换（PEX）以对流方式清除循环中的肌红蛋白 但充分的液体复苏结合尿液碱化仍是治疗的主要方法,CRRT的时机非肾性适应证,肿瘤溶解综合征： 清除高磷酸盐血症（钙磷复合物沉积于肾间质与小管，尿酸结晶可阻塞肾小管，造成肾功能衰竭） 尿酸与磷酸盐均为小分子溶质，血液透析清除 （CRRT主要用于重症病人） 药物过量： CRRT对

10、药物的清除效率与下列因素有关： 药物的血浆浓度； 药物的亲水性； 药物的蛋白结合率。 高热： 重症感染，中枢神经系统病变或体温调节机制紊乱导致的高热，传统降温方法效果差者，可应用正常体温或低温的透析液（或置换液）进行CRRT治疗。,血浆滤过吸附(CPFA)： 避免 RBC、WBC及PlT与吸附剂接触，降低了PlT减少的发生,Hemodiafilter,Plasmafilter,Dialysate 30 ml/min,Plasmafilter,20 ml/min,100-200 ml/min,CRRT治疗时的代谢问题,1 热量的丢失： 热量丢失可达1500kcal/d 2 糖平衡： 丢失葡萄糖4

11、0-80g/d 置换液的葡萄糖浓度应在100-180mg/dl 3 氨基酸的丢失： 根据超滤量或透析液量的不同，氨基酸的丢失量6-15g/d 每日提供的氨基酸量增加0.2g/kg,CRRT治疗时的代谢问题,4 多肽与短链蛋白质的丢失： 儿茶酚胺有较高的清除率，但这并不影响血浆中儿茶酚胺的浓度，也不会影响心血管系统的稳定性； 胰岛素也易通过血滤膜，不影响机体对糖的耐受能力及增加机体对外源胰岛素的需求 丢失蛋白约为1.2-7.5g/d 5电解质紊乱： 低磷血症与低镁血症 枸橼酸盐抗凝时 6微量营养素： 水溶性维生素：vit C, vit B1被部分清除； 脂溶性维生素、微量元素有较高的蛋白结合率，

12、不被清除,CRRT治疗时药物的剂量,CRRT对危重病人药代动力学的影响： 药物的因素 CRRT的因素 病人的因素,药物的清除途径 药物的分子量 药物的蛋白结合率 表观分布容积（Vd） 药物的电荷 筛过系数,药物因素:,CRRT治疗时药物的剂量,净化方式及透析器,血液净化的方式 模式：CVVH、CVVHDF、HVCRRT 超滤率： 前、后稀释： 透析器的特性 膜的通透性 膜的表面积与吸附能力,CRRT治疗时药物的剂量,CRRT的模式： 肾脏清除的药物（如B一内酰胺类抗生素） CVVHDFCVVH 非肾脏清除的药物（如喹诺酮类抗生素、部分抗真菌药物） CVVH与CVVHDF区别不大 HVCRRT或

13、pulse-HVCRRT的清除能力 置换液和超滤量明显增加 中央室的药物清除速度明显增加 中央室非蛋白结合药物的浓度迅速下降,CRRT治疗时药物的剂量,超滤率： 超滤率越高、置换液量越大，药物清除越多 前、后稀释： 后稀释时药物清除率(mLmin)=超滤率(mLmin)(1一蛋白结合率) 前稀释时药物清除率(mLmin)= 超滤率(mLmin)(1一蛋白结合率),血流量,(血流量+置换液流量),CRRT治疗时药物的剂量,影响病人体内药物药理学特性 体内含水量的变化 白蛋白 急性反应蛋白水平 肌肉含量 血pH值 胆红素水平 肾脏、肝脏、心脏功能、胃肠道功能,CRRT治疗时药物的剂量,接受CRRT时的抗生素使用剂量推荐,接受CRRT时的抗生素使用剂量推荐,C