等级医院评审经验交流.ppt

1、等级医院评审经验交流，* * *董*魏，人民医院，等级医院评审专家检查指导，科室复印，会诊与询问，院长访谈，现场访问，护理部复印，病历跟踪，* * *，等级医院评审专家检查指导，在人民医院等级医院的会诊与评审过程中，评审专家对照第3章14条对护理组进行了检查。评估专家主要与护理部主任、护理部主任、病房护士长、科室主任和护士进行了交谈，并与院长进行了面谈，查阅了护理部的所有复印件和部分科室的复印件，实地走访了全院的8个临床科室和重点科室，并对二级综合医院进行了评估。护理管理的组织结构和体系、01、人力资源配置管理、02、护理质量管理、04、护理人员培训管理、05、护理绩效考核管理、06、护理风险

2、安全管理、03、护理支持系统、07、医药、仪器设备管理、优质护理服务、000参考护理垂直管理体系工作计划、护理目标管理实施计划、护理人员能力分级管理实施计划、护理工作中长期计划、 年度计划(符合医院总体规划和护理发展方向)和年度总结、护理管理者综合评价、护理管理制度、各级护理岗位职责、护理应急预案和工作流程、医院疾病护理常规、健康教育手册(专科)等。并检查主管院长领导下的护理二级管理制度是否健全有效。人力资源配置管理，指医院护理人员配置、护理人力资源编制原则、标准和配置、各级护理人员和岗位的岗位说明书、护理执业准入管理办法、医院护理人员招聘和管理办法、护理岗位资格考试和认定资料、护理人力资源配

3、置登记等文件，检查各护理单位的医院护理人力资源配置是否符合卫生部要求的病床与护士的比例为1: 0.4，以及医院非临床护士的比例是否低于5%。护理风险安全管理，查阅护理安全不良事件管理资料，护理不良事件病例原因年度分析报告，护理不良事件分析与讨论记录，患者十大安全目标及实施措施，入院护理评估单及各种护理安全风险评估单，检查压疮、跌倒/床管脱落等风险评估单。并将其纳入患者入院评估范围，对高危患者采取预防措施，确保患者的护理安全。护理质量管理，指护理质量与安全管理委员会的工作实施计划和反映相关部门协调机制、护理质量工作计划、护理质量工作标准、护理质量控制检查总结分析、护理临床路径管理小组工作实施计划

4、和护理临床路径表等文件，检查护理质量管理是否体现持续改进，以及护理部门和各科室是否有完善的管理组织、制度、质量控制标准和质量控制计划。各级质量控制机构严格、认真执行。总结、分析、纠正和跟踪存在的问题。护理人员培训管理，指护理人员培训与考核实施计划、护理人员分层年度培训计划、护理人员培训与考核三项基本理论与操作记录、护理管理人员培训与考核记录、患者培训与考核十项安全目标记录、各种护理管理制度、职责、计划的培训与考核记录、护理业务学习、业务查房记录、护理会诊记录、专科护理人员培训记录、专科护理人员外出培训与继续教育登记、医院护理培训经费明细等。要求培训是有计划的护理绩效考核管理，参考具体的绩效考核

5、指导、护理支持系统，检查和评估医院是否重视护理工作，建立完善的支持和保障体系，以实现非护理岗位承担的药品、材料、耗材、消毒物品、设备维护、标本、患者陪护检查等方面的收发，保证护士的临床工作时间。药品、仪器设备管理，参照医院药品管理相关管理制度，检查各类备用药品管理、高危药品管理、特殊药品管理、贵重药品管理、冰箱药品管理、患者口服药品管理、药品交接、医院抢救车管理；检查护理仪器设备管理制度，检查校准时间和科室仪器设备是否合格，检查仪器设备使用、维护和最终处置记录是否完善，仪器设备管理是否规范到位。优质护理服务，指优质护理示范工程活动的实施方案和工作计划、优质护理年度工作总结、优质护理服务宣传目录

6、的细化、优质护理服务工作进展、优质护理服务保障体系等。检查护理部是否制定了切实可行的优质护理服务计划和方案。全院100%的病房包括门急诊、供应室、手术室等科室，全方位开展优质护理服务。临床科室现场检查和跟踪流程、绩效考核、岗位管理、排班模式、科室绩效考核方案征求意见，反映向一线倾斜，抽查科室一个月内的绩效，询问护士对绩效满意度、岗位设置、岗位考核、护士知道的工作职责。值班名称、责任合同、能级通信、医院和科室的紧急值班、明显的标识、通畅的电话、询问护士的输血过程和输血反应报告、查看输血记录、输血后处理、培训记录等。抽查当日住院总人数和科室负责护士人数，检查床位护理比例和每位负责护士不超过8人的病

7、人数，检查和跟踪临床科室的流程、危机值报告、仪器设备管理、健康教育，询问护士关于危机值报告的流程和处理情况，检查登记记录、培训和考核数据、 检查仪器设备的校准时间和证书，检查仪器设备的使用、维护和最终处置记录是否完善，科室健康教育是否专业化。住院评估项目疼痛评估、患者压疮跌倒/床管脱落等风险评估和记录、护理不良事件报告和处理、制度、及时报告、原因分析、纠正措施、效果评价。一、临床科室现场检查和跟踪流程，优质护理服务，健康教育，询问护士长医院优质护理服务的举措和保障措施，询问责任护士科室优质护理服务的举措和优质护理服务活动取得的效果，询问科室主任和医生开展优质护理服务的具体活动和效果，并调查医生

8、对护理工作和优质护理服务的满意度。询问患者是否了解责任护士、护士长、护理级别、药物教育、基础护理和满意度，并检查科室的抢救项目、药物管理、各班职责、危重患者的交接、急诊科、分诊工作流程、急救计划、培训和考核计划，并检查1-2名护士进行护理技能考核。检查手术室护士长的资质是否符合二级医院的评价标准，检查手术室消毒隔离登记，检查科室的药品管理、工作流程、手术安全性验证、应急预案、培训和考核，检查科室的专科复印件。重点科室对流程进行现场检查和跟踪、询问护士其职责、应急预案和工作流程；评估供应室的设施和布局是否合理，检查、重点科室对流程进行现场检查和跟踪、询问护士和患者了解，分管患者的高危风险评分，各

9、岗位的职责、应急预案和工作流程；评估科室布局、设施、人力配置、床位与护士比例、设备管理、危重病人管理和各种评分；查看部门专门培训和考试记录。重点科室现场检查和跟踪流程、新生儿室布局、设施评价、人力配置、床位护理比例、设备管理、危重病人管理、各项评分；检查是否有隔离新生儿室，设施布局是否合格，并查阅本部门的专业培训和考试记录。向护士和儿童询问其高危评分、工作职责、应急预案、工作流程、重点科室的现场检查和跟踪流程、护理小组、院长对护理工作的总体规划、院长对护理工作的支持、护理绩效考核是否偏向临床和重点科室、优质护理服务活动的有效运作和效果。等级医院评价的经验，对于本次等级医院评价，我们认真梳理了相关数据，再次梳理和总结了以往的工作，发现了以往工作的不足，进一步认识了护理质量与安全管理核心体系的内涵，并为今后的