急危重症护理：重症监护.ppt

1、第四章了解重症监护、1、ICU的管理。 2 .熟悉ICU感染控制、ICU患者治疗原则、监护等级。 3 .掌握ICU的设置、患者的治疗流程和监护内容。 4 .掌握常用监护技术。 学习目标危重病医学(Critical Care Medicine，CCM )是一门新兴的专业边缘学科，主要是研究危重患者器官功能障碍或衰竭发病机制、诊断、监测和治疗问题的临床学科。 重症监护病房(Intensive Care Unit，ICU )是危重病医学的临床基地，对危重但在抢救后可能好转或完全康复的患者，及时提供系统、优质的医学监护和救治技术，是医院集中监护和救治重症患者的专科. 重症患者的生命支持技术水平，直接反

2、映医院的综合急救能力，体现医院整体医疗实力，是现代化医院的重要标志。第一节ICU的组织和管理、一、ICU的设置二、ICU的管理三、ICU的感染控制、(一) ICU模式一、综合ICU对医院各科室的重症患者进行分阶段的监护治疗，等病情好转后转入原科室。 综合ICU属于医院独立科，这种形式的特点是节约人力、物资，集中受过专业训练的医疗人员、监护仪器和设备，同时需要与专科医生合作，有利于从总体角度救护患者。 2、专业ICU按照各专业医疗护理专业的特点设置，一、ICU的设置、建立。 如冠心病重症监护治疗病房、儿科重症监护治疗病房、新生儿重症监护治疗病房、呼吸重症监护治疗病房等，这种形式的特点使重症监测、

3、治疗与护理专业化发展，目的性强，更利于专业理论与实践的研究，重症治愈率明显提高. 3、一些综合ICU介于综合和专业之间。 以大型综合医院的临床科为基础构成，例如外科系统、内科系统、麻醉科ICU等。 一、ICU的设置，(二) ICU规模1、床位500床以下的综合医院设置综合性ICU。 ICU床占全院总床的1%2%，发达国家达到5-10%。 一张ICU812张床，一张床占地面积在20平方米以上，最好是25平方米。 床的间隔大于1.5m。 床有60厘米的间隙，床上装有脚轮和刹车装置。 每张床的天花板都设有天轨，上面有可自由移动的吊液装置和围栏。 室温20-22，相对湿度50-60，通风良好。 一、I

4、CU的设置、二、中心监护站的设置设置在所有病床中央地区，可以直接观察所有患者。 3 .人员编制ICU主任、ICU主治医师12名、ICU住院医师24名、ICU医师与床之比(1.5-2):1。 ICU护士长12名，ICU护士和床位数为(3-4):1。 ICU护士在：拥有多学科医疗护理和急救基础知识，要求掌握疾病的病理生理过程，掌握各种监测器的使用、管理、监测器残奥仪表和影像分析。 一、ICU的安装、4、ICU装备(1)常用的监测设备：多功能生命体征监测、呼吸功能监测装置、血气分析修订、血流动力学监测设备、血氧饱和度监测、心电图机等。 影像学装置有床边x线机和超声波装置。 (2)治疗设备：输液泵、注

5、射泵、呼吸机、心脏除颤器、临时心脏起搏器、主动脉内气囊反博装置、血液净化装置、麻醉机等。 一、ICU的设置、一、ICU的基本功能综合性ICU必须具备9个功能。 2 .服务对象临床各科危重患者是指病情危重，处于生死关头，随时有生命危险的患者。 3、组织管理实行院长领导下的科主任责任制。 4、制定规章制度倡导团结合作精神，二是完善ICU管理，ICU是医院内交差感染的多发地区，也是细菌的高耐药性领域。 原因控制措施1，隔离患者。 2、限制人员出入。 3、严格换衣服，换鞋。 养成勤洗手的习惯。5 .保持创面、穿刺和插管部位的无菌。 三、控制ICU感染，6、尽量使用一次性医疗护理用品。 7 .严格执行消

6、毒隔离制度。 8 .清洁室内卫生(湿式清洁)。 9 .合理使用抗生素。 引流液和分泌物一般，多次进行细菌培养。 11 .加强口腔护理。 12 .如果气管切开和介入性治疗病情允许，应尽快中止。 三、ICU感染控制，一、ICU患者治疗程序和对象二、ICU患者治疗原则、第二节ICU患者治疗程序、对象和治疗原则、(一)治疗程序1、床单元准备2、患者交接3、护理评价4、医嘱执行57、患者转出、一、ICU 治疗对象创伤、休克、感染是引起MODS者心肺复苏后，继续支持严重多发性复合伤理化因素所致的严重心梗、心律失常、心力衰竭、不稳定型心绞痛术后重症患者或高龄术后意外高风险者严重水电解质酸碱渗透压失衡严重代谢

7、障碍性疾病(甲状腺、肾上腺、胰脏、垂体)的大出血二、ICU患者的治疗原则、一、监护内容二、监护分级、第三节监护内容及分级、心率、心电图、动脉血压、体温、脉搏、动脉血氧饱和度、中心静脉压、血常规、血浆电解质、动脉血气、肝肾功能、一、监护内容、病情危急程度将监测范围分为三级，特殊监护患者一级疾病和术后可能有致命危险的患者有二级监测，病情平稳者有三级监测的倾向。 (1)1级监测1、连续心电图等，每2-4小时测量CVP或PCWC，每8小时测量一次心排血量。 2 .测量每小时呼吸频率，每4-6小时检查动脉血气，连续监测SPO2。 测量每小时的尿量和比重，每46小时总结一次。 每4.12小时检查一次血糖，

8、血浆电解质和血球比容，每天检查血液、BUN和Cr。 每5、4-6小时测量一次体温，必要时连续监测。二、监护分级、(二)二级监测1、连续心电图、2-4小时测CVP，每1-2小时测血压。 2 .每小时测量呼吸频率，每8小时检查动脉血气。 3、每小时测量尿量和比重，每8小时总结一次。 4 .每日查血糖，血浆电解质与血细胞比容，查尿常规、血常规、BUN和Cr。 每隔五、八小时测一次体温。 (3)三级为1，监测连续心电图，每1-2小时测量一次血压。 每2.1-2小时测量一次呼吸频率，每天检查动脉血气。 3、每小时测量尿量和比重，每24小时总结一次。 4 .每日查血糖，血浆电解质与血细胞比容，查尿常规、血

9、常规、BUN和Cr。 每隔五、八小时测一次体温。二、监护等级、一、体温监护二、呼吸系统功能监护三、循环系统功能监护四、中枢神经系统功能监护五、肾功能监护，第四章常用重症监护技术，1、正常体温口温： 36.337.2腋温： 3637肛温：2.根据测温部位症状选择不同部位进行测温。 平均皮肤温度=0.3x (胸壁温度、上臂温度)0.2x (大腿温度、下腿温度)，另一方面，体温监视器p 43，3，异常体温(1)体温下降、浅低温： 3235； 中低温： 2531.9； 深低温： 24.9以下。 (2)发热分度(口温)低热： 37.438； 中等发热： 38.139； 高烧： 39.141； 超高烧：

10、41以上。 (3)热型种留热、驰张热、间歇热、波状热、回归热和不规则热等。 一、体温监护、床边观察简单实用。一般观察：意识状态，观察有无兴奋、困倦、昏睡等。 皮肤粘膜和甲床有苍白、发绀、有无皮肤多汗等。 呼吸运动，呼吸频率，呼吸节奏是否有规律，呼气和吸气性呼吸困难的有无。 呼吸音，胸部x射线。 简易测定法：屏气试验吹气试验胸围差测定法。 二、呼吸器功能监测p38，(1)呼吸运动的观察1，呼吸频率(RR )正常成人RR为16-20次/分每分钟肺泡通气量(MV)=湿气量(VT )无效腔空气量(VD)RR 2，异常呼吸类型(1)哮喘性呼吸(2)紧张式呼吸(3)深浅不规则呼吸(4)叹息式呼吸(4) 用

11、呼气流量修正或呼吸监视器测量。 VT:中枢神经疾病或酸血症可引起过度通气。 VT:间质性肺炎、肺纤维化、肺梗塞、肺淤血。 二、呼吸机功能监测，(2)肺活量(VC )是指安静呼气终末从不能吸气到不能呼气为止能够呼气的所有气体量。 主要用于判断肺和胸廓膨胀度。 用呼气流量校正、呼吸监测器或肺活量校正测定。 正常值3080ml/kg。 15ml/kg为气管插管或呼吸机指征。 15ml/kg是拆除呼吸机的指标。 (3)功能残气量(FRC )是安静呼气后肺内残留的空气量。 FRC减补呼气量为残气量，可以测定肺泡是否过度通气。 二、呼吸机功能监测，二、肺通气功能测定(测定单位时间内进出肺的气体量) (1)

12、每分钟通气量(VE )安静状态下，每分钟呼出或吸入的气体量(VT RR )正常值为：男6.6 l/min va=(vtvd ) RR，正常值70ml/s 正常成年男性104L/min，女性82.5L/min。 (4)时间肺活量(TVC )又称力肺活量(FEV )或力肺活量(FVC) (5)生理无效腔(VD )解剖无效腔和肺泡无效腔的总和，容积约150ml。 肺泡通气/血流比率失调，无效通气量增加。 二、呼吸系统功能监测，(三)气道阻力监测1、影响因素：气流速度、气流形式和管径大小。 2、流速快，阻力大，流速慢，阻力小。 3 .层流阻力小，湍流阻力大。 4 .呼吸道阻塞的早期指标：抵抗峰值高，提

13、示气胸的可能性。 5 .降低阻力的方法：用排痰除去异物，减轻粘膜肿胀。 二、呼吸系统功能监测、(四)动脉血氧饱和度(SpO2)监测(第5生命体征)，利用动脉血氧监测器(POM )用红外线测定外周组织中氧化血红蛋白含量并间接测定SpO2。 1、正常值96100% 2，临床意义：间接了解PO2的高低，了解组织供氧情况。 3、SpO2监测的影响因素：正铁血红蛋白(MetHb )和碳酸血红蛋白(COHb )越高，SpO2测定值越低。 体温因子：低体温引起的SpO2的降低。 低血压肢端末梢循环不良：当量50mmHg，SpO2下降。 皮肤组织越厚，测定部位：的测定部位的精度越低。 皮肤色素：色素沉积，指甲

14、染料SpO2低。 血管收缩剂：降低了SpO2的测定值。 二、呼吸机功能监测、(五)呼气末二氧化碳(PETCO2)监测主要基于红外原理、质谱原理、拉曼散射原理和图声光谱原理进行修订，主要测量呼气末二氧化碳。 呼气末二氧化碳浓度(EtC02 )呼气气体二氧化碳浓度在呼气末最高，接近肺泡气体水平(约3.55 )，与PaC02相关性良好，由此可间接地估计PaC02。 1 .临床应用(估计PaC02 )，调节肺泡通气量。 (结合PaC02，分析处理异常状况。2、PETCO2的影响因素；2、呼吸机功能监测；(6) 动脉血气和酸碱监测p47 pH:7.357.45临床意义：小于7.35是失代偿性酸中毒或酸血症大于7.45是失代偿性碱中毒或碱血症的