ICU病人的镇静与镇痛ppt课件

1、ICU患者的镇静和镇痛、重症医学的发生和发展，旨在为多器官功能障碍的非终末期重症患者提供全面有效的生命支持，最大限度地恢复和维持患者的生活质量。 镇痛镇静治疗应作为ICU治疗的重要组成部分。ICU患者镇痛镇静治疗的目的及意义、1 .消除或减轻患者疼痛和身体不适，减少不良刺激和交感神经神经系统的过度兴奋。 2 .帮助、改善、诱导遗忘患者睡眠，减少或消除ICU治疗中患者对疾病的记忆。 3 .减少或消除患者的焦虑、躁动，进一步减少或消除谵妄，使患者的无意识行为妨碍治疗，保护患者的生命安全。 4 .降低患者代谢率，减少其耗氧、需氧，使机体组织耗氧需求变化尽可能适应受损的输氧状态，减轻各器官的代谢负担。

2、 在实施镇痛镇静治疗前，应尽量消除或减轻引起疼痛、焦虑和躁动的诱因。 对于并发疼痛因素的患者，在实施镇静之前，首先要给予充分的镇痛治疗。 ICU对重症患者的镇痛镇静治疗与术中麻醉的区别、ICU患者的镇痛镇静重症患者的镇痛镇静、镇静时间长的镇痛、镇静深度要求尽可能少的自主呼吸和基本的生理防御反射和感觉运动功能，始终判断镇痛、镇静深度，需要调整药物的种类和剂量。 在术中麻醉待命或急诊手术患者麻醉时间多24的全麻手术时，患者必须失去一切感觉和意识，包括自主呼吸多联合肌松药物在内一般不需要调整，镇痛、镇静是ICU综合治疗的地位，患者救治的目的是保护、支持多器官功能，恢复生物体内环境的稳定。 急救手段大

3、致可分为病因消除和器官保护功能。 生物器官功能的维持依赖于循环(组织灌注)和通气氧结合功能的正常。 当重症患者病理损伤趋势快时，原因因素暂时难以清除，器官功能强迫代偿可能会因代谢、耗氧、增加工作而受到进一步损害。 因此，采用镇痛、镇静的治疗手段使重症患者处于“休眠”状态，降低代谢和需氧、耗氧，适应受损灌注和供氧水平，减轻强病理因素所致损伤，为器官功能恢复获得时间创造条件。 ICU中的治疗是一个整体，每个环节的缺陷都可能影响整体疗效。 因此，镇痛、镇静的治疗与其他各种治疗手段和药物一样重要，不可或缺，需要认真重视、把握、合理应用，以达到更好地挽救重症患者生命的目的。 ICU患者镇痛镇静的指征，疼

4、痛是损伤、炎症刺激或感情痛苦引起的不适感。 ICU患者疼痛的诱发因素包括各种监测、治疗手段和长时间卧床刹车和气管插管等。 疼痛会引起机体压力、睡眠不足和代谢变化，进而出现疲劳和定向力障碍，引起心动过速、组织耗氧增加、凝血异常、免疫抑制和分解代谢增加等。 疼痛还刺激疼痛区周围肌肉的保护反应，限制全身肌肉僵硬、痉挛等胸壁、膈膜运动，引起呼吸功能障碍。 镇痛被视为减轻或消除机体对痛觉刺激压力，病理生理损伤的药物治疗措施。 止痛药可以减轻重症患者的压力。 ICU患者镇痛镇静的指征、焦虑是强烈的担心、不确定或恐惧状态。 50%以上的ICU患者可能出现焦虑症状，其特征包括身体症状(例如心慌、出汗)和紧张感

5、。ICU患者焦虑的原因有：病房环境：噪音(器械警报、人声呼叫和设备运行)、照明刺激、室温过高或过低对自己的疾病和生命的担忧高强度医源性刺激(被迫频繁监测、治疗、体位交换) 各种各样的疼痛原发性疾病本身的损害诊断和治疗措施的不理解和对恐怖家族和家族的思念对邻居的影响等减轻不安的方法，有保持患者的舒适，调整环境，使用镇静药等。 因此，焦虑患者必须充分镇痛可逆性原因，经处理后开始镇静。 对焦虑患者应在消除各种诱因的基础上给予镇静治疗。 ICU患者镇痛镇静的指征是躁动不断地动作容易刺激的状态或挣扎动作的极度焦虑状态。 在综合ICU，70%以上的患者发生了躁动。 焦虑的原因都会引起躁动。 最容易使重症患

6、者焦虑、躁动的原因是疼痛、失眠、经鼻或口服各种插管，丧失支配自身能力的恐惧感，身体其他部位的各种管路限制活动。 在充分消除可逆诱因的基础上，躁动的患者应尽快接受镇静治疗。 可给予镇静、镇痛治疗，以改善机械通气患者的舒适性和人机同步性。 为提高诊断和治疗操作的安全性和依从性，可采取预防性镇静、镇痛。 ICU患者镇痛镇静的指征、谵妄是多种原因引起的一时性意识混乱状态。 短时间内出现意识障碍和认知功能改变是谵妄的临床特征，意识清醒度的降低或清醒度的降低是诊断的关键。 ICU患者因焦虑、麻醉、代谢异常、缺氧、循环不稳定或神经系统病变等原因可出现谵妄症状。 镇静、不合理使用止痛药可加重谵妄症状，部分谵妄

7、患者服用镇静剂会变得迟钝、思维混乱，引起躁动。 ICU患者一旦出现谵妄，必须立即处理。 ICU患者镇痛镇静的指征、睡眠障碍是睡眠质量、数量或节奏不正常所必需的过程。 睡眠是人体不可缺少的生理过程。 睡眠障碍可能会延迟组织修复，降低细胞免疫功能。 睡眠障碍的类型有失眠、过度睡眠、觉醒节奏障碍等。 应采取适当措施提高ICU患者的睡眠质量，包括改善环境、缓解非药物疗法引起的紧张感。 采用非药物措施后仍存在睡眠障碍者，可用药物诱导睡眠。 ICU患者镇痛治疗药物的选择和使用，1 .阿片镇痛药物的理想阿片药物，具有效果快、易控制、用量少、代谢产物积累少、费用低的优点。 所有阿片受体激动剂的镇痛作用机制相同

8、，但组胺释放、用药后高峰效应时间、作用持续时间等作用存在较大差异。 鸦片类药物的主要副作用是引起呼吸抑制、血压下降和胃肠蠕动减弱。 阿片类药物诱导的意识抑制可能干扰重症患者的病情观察，也可能使一些患者产生幻觉和焦虑。 吗啡：治疗剂量吗啡对血容量正常患者的心血管系统无明显影响，低血容量患者易发生低血压，肝、肾功能衰时其活性代谢产物可引起延迟镇痛和副作用加重。 ICU患者镇痛治疗的药物选择和使用，芬太尼：有较强的镇痛效果，其镇痛效价为吗啡的100-180倍，静脉注射后效果快，作用时间短，循环抑制轻于吗啡。 但是，反复用药会导致明显的积累和延迟效果，迅速静脉注射芬太尼会使胸壁、腹壁肌肉僵硬，影响通气

9、。 瑞芬太尼：一种新的短效受体激动剂，ICU用于短时镇痛的患者，多持续给药，瑞芬太尼代谢途径被组织和血浆中的非特异性酯酶迅速水解。 代谢产物从肾脏排出，清除率不依赖于肝肾功能。 虽然有抑制呼吸的作用，但是停药35分钟后重新开始自主呼吸。舒芬太尼：镇痛作用约为芬太尼的510倍，作用持续时间约为芬太尼的2倍。ICU患者镇痛治疗的药物选择和使用，哌嗪：镇痛效价约为吗啡的1/10，大量使用可引起神经兴奋症状(如快感、谵妄、震颤、痉挛)，肾功能障碍的发生率高。 哌嗪禁忌与单胺氧化酶抑制剂并用。 阿片镇痛物的使用阿片镇痛药建议持续静脉给药，比肌肉给药量少，对血流动力学的影响相对稳定，但需要通过镇痛效果的评

10、价不断调整给药量。 应当考虑患者对镇痛药耐药性的个体差异，为每个患者制定治疗修订方案和镇痛目标。 急性疼痛患者的短期镇痛可以选择芬太尼。 对于ICU患者镇痛治疗的药物选择和使用、血流动力学稳定的患者，镇痛首先选择吗啡；对于血流动力学不稳定、肾功能不完全的患者，可以选择芬太尼或瑞芬太尼。 瑞芬太尼是一种新的短效镇痛药，既可用于短时镇痛或持续给药的患者，也可用于肝肾功能衰竭的患者。 持续静脉注射阿片镇痛药是ICU常用的方法，但要在镇痛效果评价的基础上不断调整用药量，以达到满意的镇痛目的。 ICU患者镇痛治疗的药物选择和使用，2 .非阿片类中枢性镇痛药曲马多：属于非阿片类中枢性镇痛药。 曲马与阿片受

11、体的亲和力弱，对受体的亲和力相当于吗啡的1/6000，对受体的亲和力不过是对受体的1/25。 镇痛强度约为吗啡的1/10。 治疗剂量不抑制呼吸，大剂量使呼吸频率降低，但弱于吗啡，可用于老年人。 主要用于术后轻度和中度急性疼痛治疗。 非甾体类抗炎镇痛药非甾体类抗炎镇痛药的作用机制是非选择性、竞争性地抑制前列腺素合成过程中重要的酶环氧合酶(COX )达到镇静效果。 乙酰氨基酚等有代表性的药物。 ICU患者镇痛治疗药物的选择和使用，对乙酰氨基酚：对乙酰氨基酚可用于轻度至中度疼痛的治疗，与阿片联合使用时有协同作用，可减少阿片的用量。 肝功能衰竭和营养不良导致谷胱甘肽储备枯竭的患者容易产生肝毒性。 对于

12、有明显饮酒经历和营养不良的患者，对乙酰氨基酚的给药量为不足2g/日，其他情况为不足4g/日。 其主要不良反应为胃肠道出血，血小板抑制后继发出血与肾功能衰竭。 低血容量或低灌注患者、老年人和过去有肾功能功能不全的患者，容易引起肾功能障碍。 局麻药局麻药主要用于术后硬膜外镇痛，其优点是用药量少、镇痛时间长、镇痛效果好，目前常用药物为布比卡因和罗哌卡因。 ICU患者镇痛治疗的药物选择和使用，布比卡因镇痛时间比利多卡因长2-3倍，比布比卡因长25%，但其高浓度会延缓肌肉无力、麻痹、运动恢复。 罗哌卡因：罗哌卡因的心脏和神经系统安全性高于布比卡因，少量对痛觉神经纤维有选择性，对痛觉神经纤维的阻断优于运动

13、神经。 局麻药加阿片类用于硬膜外镇痛，能降低局麻药的浓度和剂量，镇痛效果增强，镇痛时间延长。 但是应该注意吗啡和芬太尼在脑脊液中的长时间滞留可能导致延迟性呼吸抑制。 局麻药联合阿片进行硬膜外镇痛可作为ICU患者的镇痛方法，但必须合理选择药物，及时调整和监测剂量。 ICU患者镇静治疗药物的选择和使用，镇静药物的应用能减轻压力反应，辅助治疗患者的紧张焦虑，提高患者的机械通气，提高各种ICU对日常诊疗操作的耐受性，使患者获得良好的睡眠等。 保持患者的安全和舒适是ICU综合治疗的基础。理想的镇静药物应具备以下特点：效果快、剂量效果可预测的半衰期短、无积累的呼吸循环抑制最小、代谢方式不依赖肝肾功能的抗焦

14、虑与遗忘作用同样，停用可预测的药物即可恢复的价格便宜等。 现在ICU最常用的镇静药是苯二氮类和异丙酚。 ICU患者镇静治疗的药物选择和使用，苯二氮类药物苯二氮类是理想的镇静催眠药。 由于中枢神经系统内与GABA受体的相互作用，产生剂量相关的催眠、抗焦虑、和行性遗忘作用。 其本身没有镇痛作用，但与a片类镇痛药有协同作用，能明显减少a片类药物的用量。 苯二氮类药物的作用有很大的个体差异。 老年患者肝肾功能障碍者去药缓慢，肝酶抑制剂也影响药物代谢。 因此，用药必须按照个性化原则进行调整。 苯二氮类药物的负荷量降低，特别是引起血流动力学不稳定患者的苯二氮类药物的反复或长时间使用，可以导致药物积累或耐药

15、性的发生，这种药物可能会引起异常的精神作用。 在给药过程中应该好好评价患者的镇静水平以防止镇静延长。 ICU常用苯二氮类药物咪唑安定、氯羟稳定及稳定。 ICU患者镇静治疗的药物选择和使用，咪唑安定：咪唑安定是苯二氮类中水溶性最强的药物。 其作用强度为稳定的23倍，其除血浆率高于稳定和氯羟基稳定，效果快，持续时间短，苏醒相对快，适合治疗急性躁动患者，但注射过早或剂量过大可引起呼吸抑制、血压下降。 咪达唑仑长时间给药可延长积累和镇静效果，对肾功能衰竭患者尤为明显，部分患者也会产生耐受现象。 异丙酚、西米替尼、红霉素和其他细胞色素P450酶抑制剂能明显减慢咪唑安定的代谢速度。 氯羟基稳定：氯羟基稳定

16、是ICU患者长期镇静治疗的优先药物。 其效果慢，半衰期长，不宜治疗急性躁动。 氯羟基稳定的优点是对血压、心率和外周阻力无明显影响，对呼吸、ICU患者镇静治疗无药物选择和使用、抑制作用。 缺点是体内容易积累、觉醒迟缓，长期大量服用其溶剂丙二醇可引起急性肾小管坏死、代谢性酸中毒及高渗透压状态。 稳定：具有抗焦虑和抗痉挛作用，作用与剂量有关，因给药途径而异。 大量给药会引起一定的呼吸抑制和血压下降。 稳定单次给药具有疗效快、苏醒快的特点，可用于治疗急性躁动患者。 但其代谢产物脱甲稳定和脱甲羟基稳定均有稳定的药理活性，半衰期长。 因此，反复给药可以积累并延长镇静作用。 苯二氮类药物虽有相应的竞争拮抗剂

17、氟马西尼，但应慎重使用，注意两者的药效学和药动学差异，拮抗后必须再次镇静以免危及生命。 ICU患者镇静治疗的药物选择和使用，异丙酚：异丙酚是一种广泛使用的静脉镇静药，其特点是效果快，作用时间短，拔药后立即冷静，镇静深度依赖于剂量，镇静深度容易控制。 异丙酚还产生遗忘作用和抗痉挛作用。 丙泊酚单次注射时出现短暂呼吸抑制、血压下降、心动过缓，对血压的影响与剂量有关，尤其见于心脏储备功能差、血容量低的患者。 使用异丙酚时出现外周静脉注射痛。 因此，临床上多采用持续缓慢的静脉注射方式。 一些患者长期使用后可能会诱导耐药性。 肝肾功能衰竭对异丙酚药代动力学残奥表的影响不明确。 异丙酚的溶剂为乳化脂肪，提

18、供热卡1.1卡/毫升，长期或大量使用可引起高甘油三酯血症，2%异丙酚可降低高甘油三酯血症的发生率。异丙酚有减少脑血流、降低颅内压的作用，还具有直接扩张支气管平滑肌的作用。 ICU患者镇静治疗的药物选择和使用、镇静药物给药和镇静药物给药方式以持续静脉注射为主，首先给药负荷量尽快达到镇静目标。 经肠道、肌肉注射多用于辅助患者改善睡眠。 间歇静脉注射一般用于负荷剂量的给药和短时间镇静不需要频繁给药的患者。 短期(3d )镇静、异丙酚与咪达唑仑稳定的临床镇静效果相似。 异丙酚停药后苏醒快，拔管时间明显早于咪达唑仑。 氯羟基稳定效果慢，去除时间长，容易引起过度镇静。 因此，ICU患者的短期镇静主要容易选择异丙酚和咪达唑仑。 长期(3天)镇静、异丙酚较咪达唑仑，异丙酚苏醒快，拔管快。 在诱导期异丙酚容易出现低血压，咪达唑仑容易引起呼吸抑制，给药期间咪达唑仑会产生更多遗忘。 氯羟基稳定长期应用的苏醒时间更有可能预测。ICU患者镇静治疗的药物选择和使用、常用镇静药物的负荷量和维持量的参考、I