CAP起始治疗无反应的诊断及应对ppt课件

1、社区获得性肺炎初始治疗无反应的诊断及应对,CAP治疗反应,治疗天数,0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 30,微生物 应答,临床 应答,免疫 应答,1,2,3,A,1. 肺泡内细菌数量,2. 免疫反应水平,3.症状和体征的严重度,细菌清除的天数不同的病人并不相同,肺炎严重程度,影像 反应,4,4.肺内炎症病灶的清除,Aliberti S,et al.Semin Respir Crit Care Med. 2012 Jun;33(3):284-91.,如何定义治疗反应,时间点,判断标准,判断表述,1天,3天,7天,2周,一月,1.临床症状和体征,2.理化指标,3.影像学表现,治疗失败,病情进

2、展,无反应,吸收延迟,2,学习交流PPT,早期临床恶化,早期临床起效,晚期临床起效,无反应肺炎,晚期临床恶化,3,4,1,5,2,B,A,ATS Guidelines for CAP. Am J Respir Crit Care Med 163:1730, 2001,(天),肺炎的治疗转归,疾病严重程度,正常CAP的治疗反应(2007 ATS 指南),4,临床恢复(肺炎链球菌) 退热 24 天 白细胞正常4 天 罗音消失7 天 2040% 治疗的3个阶段 起效期 ：13 天 ，2472 h 是观察初始治疗是否有效的阶段 稳定期 ：3 天 后，临床症状和体征开始好转 恢复期 ：临床症状和体征开始

3、消失,Mandell LA,et al.Clin Infect Dis. 2007 Mar 1;44 Suppl 2:S27-72.,临床稳定定义,Niederman MS, et al.Am J Respir Crit Care Med. 2001 Jun;163(7):1730-54. Mandell LA,et al.Clin Infect Dis. 2007 Mar 1;44 Suppl 2:S27-72. Woodhead M,et al. Eur Respir J.2006;27(2):439 Lim WS,et al.Thorax. 2009;64 Suppl 3:iii1-55

4、.,CAP临床稳定时间,Halm EA,et al.JAMA. 1998 May 13;279(18):1452-7.,6,住院CAP症状稳定的时间,一项前瞻性多中心队列研究。于3个大学和1社区教学医院，686个住院CAP患者；评价住院CAP的症状恢复时间 结果：平均2天心率和血压恢复正常、平均3天体温、呼吸频率和氧饱和度恢复正常,Halm, E. A. et al. JAMA 1998;279:1452-1457.,7,CAP症状改善时间,在急诊535个CAP患者经过一个疗程的抗菌药物治疗 2周和6周评估原来的症状改善 64%的患者 1 CAP相关临床症状,Marrie TJ,et al.C

5、lin Infect Dis. 2000 Dec;31(6):1362-7.,患者临床症状比例(%),正常CAP的治疗反应(2007 ATS 指南),影像学恢复 50岁以下肺炎链球菌肺炎，4 周，完全恢复仅60 老年、COPD、酒精中毒、有菌血症、及其它合并症 吸收25 肺炎支原体吸收较肺炎链球菌快、嗜肺军团菌较肺炎链球菌慢 延迟恢复的原因：宿主和细菌的因素 老年 存在合并症 多叶段肺炎 酒精中毒,Mandell LA,et al.Clin Infect Dis. 2007 Mar 1;44 Suppl 2:S27-72.,肺炎吸收相关的因素,单叶和多叶段肺炎的吸收时间,Mittl RL Jr

6、,et al.Am J Respir Crit Care Med. 1994 Mar;149(3 Pt 1):630-5.,持续存在 影像学异常可能性,诊断后时间(周),单叶段 多叶段,Kaplan-Meier 预测肺炎患者影像学恢复的时间的关系,单叶/多叶段肺炎吸收时间和年龄的相关,持续存在 影像学异常可能性,时间(周),持续存在 影像学异常可能性,时间(周),Mittl RL Jr,et al.Am J Respir Crit Care Med. 1994 Mar;149(3 Pt 1):630-5.,不同病原体CAP的吸收时间,El Solh AA, et al.J Am Geriatr

7、 Soc. 2004 Feb;52(2):224-9.,在不同病原体下，测定肺功能的影像特征的比例,临床不稳定的分类标准,判定无反应、恶化、不吸收的标准 临床表现：发热、咳嗽咳痰、呼吸困难、呼吸频率、啰音 理化因素：白细胞、CRP、PCT 影像学：进展、不吸收、吸收慢 判定的时间点？ 进展或无反应：24h、48h、72h、5d、7d 不吸收或吸收延迟：2周、4周、12周,治疗失败： Treatment failure (TF) 进展性肺炎：短期，24 48 h 治疗24h后临床恶化，或影像学增加50% 治疗72h后临床恶化呼吸困难需要机械通气或出现败血性休克 无反应性肺炎：临床症状体征，37d

8、 给予足够抗菌药物治疗的肺炎，其临床状况没有足够的反应。 治疗10以后没有反应或者治疗2周吸收少于50%的肺的浸润 不吸收的肺炎：影像学的改变。2 4 W 经过10d足够的抗菌药物治疗，2周内肺部阴影吸收少于50%，4周没有吸收。 经过10天足够抗菌药物治疗，临床情况没有改善和恶化，或肺部的阴影12周没有吸收,治疗失败的预后,Garcia-Vidal C, et al.Semin Respir Crit Care Med. 2009 Apr;30(2)154-60,多项研究显示：早期治疗失败患者并发症，住院天数，入住ICU情况，总体死亡率都显著增加,所有比较差异均具有统计学意义,无反应和恶化的

9、原因(ATS/IDSA指南),起始的治疗不足： 没有覆盖CAP常见致病菌或常见致病菌的耐药情况 少见病原体感染 并发症 非感染性疾病,Mandell LA,et al.Clin Infect Dis. 2007 Mar 1;44 Suppl 2:S27-72.,没有覆盖CAP常见致病菌或常见致病菌的耐药情况 治疗不正规，没有按照指南要求 耐药: DRSP、起始敏感变为耐药 病原体估计不足：未覆盖常见致病菌,无反应和恶化的原因(ATS/IDSA指南),Mandell LA,et al.Clin Infect Dis. 2007 Mar 1;44 Suppl 2:S27-72.,CAP常见致病菌主

10、要包括肺炎链球菌，非典型病原体 (如肺炎支原体，肺炎衣原体等)，流感嗜血杆菌等,社区获得性肺炎病原菌,18,Data from 26 prospective studies (5961 adults) from 10 countries. * Data from six studies Woodhead, MA (1998),一项在10个欧洲国家进行的26个前瞻性研究，共纳入5961位CAP住院患者，研究其病原菌分布情况等,肺炎链球菌和非典型病原体为最常见病原体,170/390,62/390,39/390,17/390,病原学检测阳性中 各病原体所占百分比(%),肺炎链球菌,肺炎支原体,肺炎衣

11、原体,嗜肺军团菌,从总体数据分析来看，在390例病原学检测阳性患者中，肺链占43.6%，非典型病原体占30.9%,Capelastegui A，et al. BMC Infect Dis. 2012 Jun 12;12(1):134.,我国CAP流调同样显示肺链和非典的重要地位,2003-2004年我国CAP的流行病学监测研究显示： 肺炎链球菌和非典型病原体是我国社区呼吸道感染常见的致病菌 混合感染在社区呼吸道感染中占有重要地位，以细菌合并非典型病原体居多,刘又宁 等. 中华结核和呼吸杂志，2006;29(1): 3-8,病原学检测阳性中 各病原体所占百分比(%),CARTIPS监测研究提示：

12、我国社区呼吸道感染致病菌耐药严重,一项调查2009-2010年我国成人社区获得性呼吸系统感染病原菌的耐药研究。收集2009年至2010年全国6城市11家医院分离的l793株病原菌,2009年-2010年我国成人社区获得性呼吸系统感染病原菌耐药监测结果显示 社区呼吸道感染致病菌耐药严重 呼吸氟喹诺酮类莫西沙星对呼吸道感染病原菌保持较好的抗菌活性,王辉 等. 中华结核和呼吸杂志,2012;35(2): 113-119.,各种抗菌药物的耐药率(%),21,学习交流PPT,我国肺炎支原体对大环内酯类耐药严重,我国北京、上海两家医院，儿童呼吸道感染患者中肺炎支原体对大环内酯类抗生素的耐药率已经超过了80

13、% 我国成人呼吸道感染患者中，肺炎支原体对红霉素的耐药率也达到了69%,中华医学会呼吸病学分会感染学组.中华结核和呼吸杂志. 2010.33(9):643-645. Bin Cao et al. Clinical Infectious Diseases. 2010; 51(2): 189-94.,儿童呼吸道 感染患者,成人呼吸道 感染患者,肺炎支原体耐药率(%),少见病原体感染 结核、真菌、伊氏肺孢子菌、肺吸虫等 详细的病史询问是有帮助的，需考虑发病的流行环节及评估有无免疫抑制的情况存在,无反应和恶化的原因(ATS/IDSA指南),Mandell LA,et al.Clin Infect Di

14、s. 2007 Mar 1;44 Suppl 2:S27-72.,并发症 感染相关的并发症 脑膜炎、关节炎、心内膜炎、心包炎、腹膜炎脓胸 非感染并发症 肾功能不全、心功能不全、肺梗塞、敗血症、ARDS、急性心肌梗塞,无反应和恶化的原因(ATS/IDSA指南),Mandell LA,et al.Clin Infect Dis. 2007 Mar 1;44 Suppl 2:S27-72.,非感染性疾病 肺栓塞、充血性心功能不全、肿瘤引起的阻塞性肺炎、淋巴瘤、 炎症性肺疾病：BOOP、Wegeners肉芽肿、结节病、过敏性肺炎、急性间质性肺炎、药物相关的肺疾病、嗜酸性肺炎,无反应和恶化的原因(ATS

15、/IDSA指南),Mandell LA,et al.Clin Infect Dis. 2007 Mar 1;44 Suppl 2:S27-72.,CAP临床治疗无反应时需要考虑的问题,确认治疗无反应 是否观察时间不够? 是否有些指标在好转？ 确认是否按照CAP指南用药? 是否覆盖的肺炎链球菌、不典型病原体 是否考虑了肺炎链球菌耐药的可能，剂量是否足够 是否按照指南分层用药，是否考虑到了许多修正因素?,Joo Gonalves-Pereira,et al.Therapeutic Advances in Infectious Disease 2013 1 5,CAP临床治疗无反应时需要考虑的问题,

16、是否是特殊病原体? 病毒、结核、真菌、PCP 有否机械性的因素？ 有否阻塞性肺炎比如肿瘤或者异物的压迫? 是否忽视了引流或者其他远处的感染灶？ 肺脓肿、脑脓肿、心内膜炎？骨髓炎？肝脓肿? 是否是类似肺炎的非感染性原因?,Joo Gonalves-Pereira,et al.Therapeutic Advances in Infectious Disease 2013 1 5,类似肺炎的疾病,无反应性肺炎的处理,确定治疗无反应 确认治疗合理 评价肺炎诊断 寻找原因,根据再评估结果，针对无反应性肺炎给予特定的治疗： 特殊病原体的针对性治疗 非感染性因素的处理 并发症的处理,CAP诊断 微生物： 血

17、、痰、尿 影像学 重复胸片 CT,并发症 脓肿、脓胸 阻塞性因素 医院内感染 器官功能衰竭,非感染性因素 炎症性疾病 药物热 肿瘤,1条或多条： 持续发热 新的浸润影 C-反应蛋白或PCT持续升高 新的器官功能衰竭,重新评估诊断,CAP治疗无反应,CAP治疗无反应后，应再次评估,Joo Gonalves-Pereira,et al.Therapeutic Advances in Infectious Disease 2013 1 5,为降低无反应肺炎的发生，改善患者预后， 早期初始选择适当的药物治疗更为重要,CAP初始治疗兼有诊断作用,肺炎的诊断是临床诊断 必须有治疗反应来确认诊断 从极端的角

18、度来讲： 肺炎事实上都是回顾性的诊断 肺炎的治疗都是诊断性治疗 初始治疗的正确与否影响CAP诊断,Gleason et al. Arch Intern Med. 1999. 159:2562-2572,CAP: 经验性抗生素给药方案和死亡率的关系,-内酰胺类/-内酰胺抑制剂 +大环内酯类,氨基糖甘类 +其它抗生素,无抗假单胞活性的3代头孢,无抗假单胞活性的3代头孢 +大环内酯类,2代头孢 +大环内酯,氟喹诺酮,0.00,0,入院天数,校正的死亡率,0.20,0.18,0.16,0.14,0.12,0.10,0.08,0.06,0.04,0.02,5,10,15,20,25,30,12945个65岁以上住院肺炎30天死亡率和 起始抗生素方案的cox分析,常见方案,静脉内酰胺类联用静脉注射大环内酯类 口服或静脉注射呼吸喹诺酮类,单用内酰胺类 口服或静脉,不覆盖非典型病原体,单用大环内酯类 口服或静脉,耐药,一项关于：阿奇霉素治疗耐药肺炎链球菌引起CAP的临床失败研究,一项关于：大环内酯类耐药肺炎链球菌引起CAP的综述,35,学习交流PPT,Meta分析：治疗失败与耐药大环