2013 ACCAHA 降低成人动脉粥样硬化性心血管风险胆固醇治疗指南.pptx

1、2013 ACC/AHA 降低成人动脉粥样硬化性心血管风险胆固醇治疗指南,青岛大学附属心血管病医院 李天东,新指南创新之处及临床意义,2,关于指南的思考和期待,3,指南制定的背景,1,新指南：从NHLBI 到 ACC /AHA,2013年11月12日，ACC/AHA公布了治疗胆固醇以降低成人动脉粥样硬化心血管风险的新指南，致力于更大程度降低ASCVD事件风险 新指南替代了预期中的ATP IV，与ATP 相比发生了实质性的改变，围绕降低ASCVD风险的胆固醇治疗，不针对血脂代谢紊乱进行百科全书似的介绍 ATP IV的所有16位专家加入到了AHA/ACC指南的专家组团队 新指南是基于 “最高质量”

2、循证证据仅限于评估ASCVD临床预后的RCTs、系统性回顾或荟萃分析，而那些观察性研究、随访时间18个月或12个月的非临床预后终点研究被排除在外。,* ACC/AHA Guideline 2013/p 4/1/lines 4-7,NHLBI 和ACC /AHA的分工与合作确保了指南制定流程的严谨性和内容的科学性,NHLBI和ACC/AHA在制定新指南中分工合作,NHLBI的作用,知识生成,证据合成,实施检索,ACC/AHA,实践指南 撰写指南 传播指南 帮助使用指南,知识的差距,使用的差距,2013 AHA/ACC 降低成人动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）胆固醇治疗指南更新,Stone

3、NJ, et al. JACC (2013), doi: 10.1016/j.jacc.2013.11.002.,新指南要解决的三个关键问题Critical Questions（CQ）,CQ1: 在ASCVD二级预防中LDL-C 与非HDL-C目标值的证据？,Who should get which therapy at what intensity 谁应该接受哪类药物 的何种强度的治疗？,CQ2: 在ASCVD一级预防中LDL-C 与非HDL-C目标值的证据？,CQ3: 在ASCVD一级/二级预防的血脂 管理中，哪些因素影响调脂药 物的降脂水平、有效性及安全性？,Stone NJ, et a

4、l. JACC. 2013, doi:10.1016/j.jacc.2013.11.002.,新指南以患者为中心，定义“ASCVD”,临床确诊的ASCVD（动脉粥样硬化性心血管疾病）定义为： 急性冠脉综合征 心肌梗死的病史 稳定或不稳定心绞痛 冠状动脉或其他血管重建术 动脉粥样硬化源性的卒中或TIA（新增） 动脉粥样硬化源性周围动脉疾病（新增）,Stone NJ, et al. JACC. 2013, doi:10.1016/j.jacc.2013.11.002.,新指南，创新之处？,Stone NJ, et al. JACC. 2013, doi:10.1016/j.jacc.2013.11

5、.002.,新指南，创新之处？,Stone NJ, et al. JACC. 2013, doi:10.1016/j.jacc.2013.11.002.,新指南确定的4类他汀获益人群,临床存在ASCVD者 （包括ACS；MI病史，稳定或不稳定性心绞痛；冠脉血管重建；动脉粥样硬化源性卒中或TIA，外周动脉疾病或外周血管重建） 原发性LDLC升高 190 mg/dL者 临床无ASCVD的糖尿病，年龄40-75岁，LDLC 70-189mg/dL 者 临床无ASCVD 或糖尿病， LDLC 70 - 189 mg/dL ，且10年ASCVD 风险7.5% 者(汇集队列风险方程，Pooled Coho

6、rt Risk Equations),Stone NJ, et al. JACC (2013), doi: 10.1016/j.jacc.2013.11.002.,4类他汀获益人群治疗方案推荐,ASCVD他汀获益人群 健康生活方式是ASCVD预防的基石。在未接受降胆固醇药物治疗的个体中，年龄40-75岁，无临床ASCVD或糖尿病，且LDLC 70-189 mg/dL的个体，应每4-6年评估一次10年ASCVD风险,临床ASCVD,LDL-C190mg/dl,糖尿病 1或2型 40-75岁,21岁的成人 且是他汀治疗候选人,高和中等强度他汀治疗定义 （参见表5）,高强度 降LDL-C50%的他汀

7、日剂量,中等强度 降LDL-C 30%-50%的他汀日剂量,年龄75岁 高强度他汀 （如果不适用换用中等强度他汀）,年龄75岁 或不适用高强度他汀 中等强度他汀,高强度他汀 （如果不适用换用中等强度他汀）,中等强度他汀,评估10年ASCVD风险7.5% 高强度他汀,是,是,是,是,是,是,否,否,否,IA,IA,IB,IA,IIaB,4类他汀获益人群（续）,使用汇集队列方程 评估10年ASCVD风险,IB,10年ASCVD风险7.5%且年龄40-75岁,其他他汀治疗预防ASCVD的获益不太清楚的人群 某些个体使用他汀治疗时，考虑其他影响ASCVD风险的因素、潜在ASCVD风险的获益和不良事件、

8、药物间相互作用及患者的选择,中等-高强度他汀,IA,* 10年ASCVD风险在线计算器,是,否,Stone NJ, et al. JACC. 2013, doi:10.1016/j.jacc.2013.11.002.,不同他汀及剂量的治疗强度推荐,* 瑞舒伐他汀40mg剂量在中国未获批准,Stone NJ, et al. JACC. 2013, doi:10.1016/j.jacc.2013.11.002.,新指南推动治疗模式的转变3R模式,新指南从LDL-C目标值到直接推荐有明确获益证据的治疗方案是更简单、易操作的临床实践模式 对于四类他汀获益人群，推荐大部分患者使用高强度他汀治疗，目的是降

9、低ASCVD事件，而不是降低LDL-C达到某个目标值或减少动脉粥样硬化。,Right Patients, Right Statin， Right Dosage,临床确诊ASCVD者启动他汀治疗流程（第1类他汀获益人群）,ASCVD患者，当前未使用他汀 启动他汀前的初始评估,空腹血脂 ALT CK（如果存在指征） 考虑评估其他影响他汀安全性的继发原因或并发症,年龄75岁， 无禁忌症或不耐受史,启动高强度他汀治疗,启动中等强度他汀治疗,年龄75岁 或他汀不耐受,监测他汀治疗,评估和治疗实验室异常参数 TG500mg/dl LDL-C 190mg/dl 继发原因 如果原发，筛查家族性高胆固醇血症 3

10、. 原因不明的ALT3XULN,Stone NJ, et al. JACC. 2013, doi:10.1016/j.jacc.2013.11.002.,ASCVD患者首选高强度他汀主要源于阿托伐他汀的高质量RCT证据,高强度他汀用于确诊ASCVD患者的RCT证据,证据显示，阿托伐他汀40-80mg显著降低ASCVD患者的心脑血管事件,16% P=0.005,主要CV事件和死亡,22% P0.001,主要 CV事件,25% P=0.02,脑卒中,17% P=0.02,CV事件,48% P=0.0002,非致死性MI,脑卒中,主要冠脉事件,16% P=0.03,35% P=0.003,ASCVD

11、一级预防人群启动他汀治疗流程（第2-4类他汀获益人群）,无临床ASCVD 当前未使用降胆固醇药物，启动他汀前的初始评估 空腹血脂参数 ALT HBA1c（如果糖尿病状态未知） CK（如果是易感人群） 考虑评估其他影响他汀安全性的继发原因或并发症,属于他汀获益人群 进行健康生活方式指导,无糖尿病，40-75岁，LDL-C 70-189mg/dl,糖尿病且年龄40-75岁， 或LDL-C 190mg/dl,评估和治疗实验室异常参数 TG500mg/dl LDL-C 190mg/dl 继发原因 如果原发，筛查家族性高胆固醇血症 3. 原因不明的ALT3XULN,使用汇集队列方程评估10年ASCVD风

12、险,是,否,Stone NJ, et al. JACC. 2013, doi:10.1016/j.jacc.2013.11.002.,ASCVD一级预防人群启动他汀治疗流程续（第2-4类他汀获益人群）,使用汇集队列方程评估10年ASCVD风险,10年ASCVD风险7.5%,10年ASCVD风险5%-7.5%,10年ASCVD风险5%,75岁，或LDL-C190,医生和患者应进行讨论： ASCVD风险降低的获益 不良事件 药物间相互作用 患者的选择,个别患者需要考虑其他风险因素指导治疗决策,启动他汀治疗 再次强调健康生活方式,监测他汀治疗,Stone NJ, et al. JACC. 2013,

13、 doi:10.1016/j.jacc.2013.11.002.,第三类他汀获益人群证据基础：CARDS：迄今唯一针对糖尿病患者的研究,Colhoun HM, Betteridge DJ, Durrington PN, et al. Lancet. 2004;364:685-696.,主要终点：首次发生主要冠脉事件的时间，包括急性冠心病死亡、非致死性心梗（包括无症状型心梗）、不稳定性心绞痛、CABG 或其它冠脉血管成形术、心脏骤停复苏、脑卒中,阿托伐他汀10mg/d显著降低DM患者CV事件,CARDS：糖尿病患者使用阿托伐他汀普遍获益， 与基线LDL-C水平无关,Colhoun HM, Bet

14、teridge DJ, Durrington PN, et al. Lancet. 2004;364:685-696.,ASCVD患者一级预防证据：ASCOT研究,Sever PS, et al, Lancet. 2003;361:1149-58,入选高血压伴3个CV危险因素的高风险人群,卒中,冠心病,结果证实，阿托伐他汀10mg/d：显著降低一级预防高风险患者的冠心病和卒中,36%,27%,降压药安慰剂,3.0,降压药阿托伐他汀,P=0.0005,P=0.0236,降压药安慰剂,2.4,降压药阿托伐他汀,事件累积发生率 (%),冠心病事件,卒中事件,Sever PS, et al, Lanc

15、et. 2003;361:1149-58,1.9,1.7,新指南，创新之处？,Stone NJ, et al. JACC. 2013, doi:10.1016/j.jacc.2013.11.002.,降脂指南: 更低LDL-C目标值的演变,LDL,26,AHA/ASH 卒中一级预防指南 (2006),目标值的降低持续推动指南更新,LDL,AHA/ACC冠心病和其他动脉粥样硬化性血管疾病二级预防指南 (2006),ESC 稳定性心绞痛管理指南 (2006),欧洲心血管病预防临床实践指南 (2007),ESC NSTE-ACS诊断和治疗指南 (2007),ESC/EASD 糖尿病、糖尿病前期和心血

16、管疾病指南 (2007),加拿大心血管协会/加拿大成人脂质异常诊断和治疗与心血管疾病预防指南 (2009),ADA 糖尿病医疗管理标准的立场声明 (2010),27,NCEP ATP IV 启动药物治疗的阈值: ? 更低的 LDL-C 目标 ? 或更大的LDL-C降幅?,对新指南LDL-C目标值的猜测： ATP IV ？,LDL,?,28,不设定LDL-C或非HDL-C目标值的原因,RCTs清楚地表明：降低ASCVD事件是来自于最大耐受剂量他汀强化治疗，而不是逐步滴定到特定LDL-C或非HDL-C目标值 2，不清楚更低的治疗目标值与另一较高目标值相比，能获得的ASCVD风险降低的幅度大小。 3

17、，为了实现特定的目标，可能有潜在的不利影响，如多药联合治疗。目前证据表明：尽管该联合治疗可以进一步降低LDL-C，但未被证明能够减少ASCVD事件。,Stone NJ, et al. JACC. 2013, doi:10.1016/j.jacc.2013.11.002.,设定LDL-C或非HDL-C目标值的局限性（一）,使用LDL-C目标值可能会导致有循证证据的他汀治疗不足（减量、停药、换成弱他汀） （因为达标了，会导致有循证证据的他汀治疗未达最佳剂量） 或者在RCT未证明降低ASCVD事件的非他汀药物的过度治疗（依折麦布、贝特、烟酸） （为了达到某一特定靶标，加用无RCTs获益证据的非他汀类

18、药物）,Stone NJ, et al. JACC. 2013, doi:10.1016/j.jacc.2013.11.002.,设定LDL-C或非HDL-C目标值的局限性（二）,“LDL-C达标值”的治疗方法会使患者产生“像一个失败者”的不必要的感觉 场景一：许多LDL-C190mg/dL的家族性高胆固醇血症患者无法达到LDL-C100mg/dL这个目标值，但是观察性研究表明这些患者LDL-C下降50%就会有显著的ASCVD事件降低 场景二：糖尿病患者的LDL-C水平常常比无糖尿病患者的LDL-C水平更低，“目标值指导治疗”常常会鼓励医生或患者使用比经RCT证明有效的剂量更低的他汀剂量，同时

19、为升高较低的HDL-C或降低高水平TG而添加非他汀治疗。然而，在伴有DM的ASCVD一级/二级预防中，均证明高强度他汀较中等强度他汀降低ASCVD事件更多。,AIM-HIGH：烟酸显著提高HDL-C水平，但未带来CV获益,入选3414例低HDL-C水平（40mg/dl）的稳定性CHD患者，给予辛伐他汀40-80mg/日，并根据需要给予依折麦布10mg/日，以使LDL-C水平维持在40-80mg/dl。患者随机加用缓释烟酸1500-2000mg/日或安慰剂，以评估烟酸能否降低CV残余风险。,累积主要终点事件患者百分比（%）,血脂水平变化（mg/dl）： （基线和治疗2年） HDL-C：3542

20、TG：164 122 LDL-C：74 62,烟酸+他汀,安慰剂+他汀,P=0.79,主要终点：首次发生冠心病死亡、非致死MI、缺血性卒中、ACS住院或症状所致冠脉/脑血管重建,N Engl J Med 2011;365:2255-67.,年,以他汀为对照，尽管加用了其他调脂药，更多降低了LDL-C ，但未能更多降低事件,在25,673例试验者中，他汀+烟酸组LDL-C降低了10 mg/dL ，基于以前的研究，预计这种脂质的差异可能会转化为减少10-15%的血管事件，但是未能更多降低事件,HPS2-THRIVE （他汀+烟酸）,HPS2-THRIVE Collaborative Group.

21、European Heart Journal (2013) 34, 12791291,新指南，创新之处？,Stone NJ, et al. JACC. 2013, doi:10.1016/j.jacc.2013.11.002.,一级预防总体风险评估,评估10年ASCVD风险 使用新的汇集队列风险方程 适用于白人和黑人男性和女性 更加精确地识别他汀治疗的高风险人群 关注那些最有可能从他汀治疗中获益的人群 在无获益的高风险人群中避免启动他汀治疗（心衰分级高的患者和透析患者）,一级预防的他汀治疗,启动他汀治疗的风险分层源于RCTs 在启动他汀治疗前，医生和患者应进行相关讨论：ASCVD风险降低的获益

22、、潜在不良事件、药物间相互作用及患者的选择,新指南创新了ASCVD一级预防的风险评估手段,与Framingham风险评分相比，增加了种族和糖尿病,Stone NJ, et al. JACC. 2013, doi:10.1016/j.jacc.2013.11.002.,一级预防的风险评估工具的创新与局限,新的风险评估模式同时评估冠心病和卒中风险，评估的风险因素与Framingham评分相比增加了种族和糖尿病。 新的ASCVD风险评估模式，旨在通过更精确地识别高风险他汀治疗人群，使最有可能从他汀治疗中获益的人群得到合适的治疗。 但该评估模式是否适合亚裔人群仍需进一步探索。,新指南，创新之处？,St

23、one NJ, et al. JACC. 2013, doi:10.1016/j.jacc.2013.11.002.,新指南对他汀安全性的推荐,RCTs & RCTs的荟萃分析常常确定重要安全性问题 允许评估他汀治疗的净获益 ASCVD风险的降低 vs. 不良事件 专家对他汀相关不良事件的管理进行了指导，包括肌肉症状 建议使用其他信息，包括药剂师提供的信息、处方信息 & 复杂病例药物信息中心的信息,血脂监测管理的推荐,RCT证据支持：开始他汀治疗后4-12周进行第二次血脂检查，此后每3个月-12个月评估一次 LDL-C的监测是为了观察患者对药物的依从性、对他汀生物反应的变异性 一般来说，高强度

24、他汀会从未经治疗的基线水平平均降低LDL-C50% 一般来说，中等强度他汀会从未经治疗的基线水平平均降低LDL-C30%-50%,审视新指南，我们的思考,结合国人经济状况、血脂水平特点，充实国人循证证据，更新中国自己的指南。 不同种族的基因多态性可导致药物在不同人群中的药代动力学差异和安全性差异。如瑞舒伐他汀在亚裔人群的血药浓度是西方白人的2倍，而阿托伐他汀则无人种差异。因此，新指南应对亚裔人群中的安全性问题予以考虑。,单纯用RCTs研究的他汀类药物剂量指导临床实践不易操作,首先，RCTS主要用来评价某种治疗干预的有效性和安全性，而不是用来解决临床问题，因此RCTS均有严格的入选和排除标准，研究中大多排除了老年人、青年人、女性和合并多种疾病的患者，如心功能不全、肝功能不全和肾功能不全者。而临床实际中，患者临床情况千差万别，因此使用固定剂量的他汀类药物可能并不适用于所有患者,其次，RCTS研究主要局限于药物研究，很少涉及生活方式和行为干预。而具有良好生活方式的患者