内分泌代谢病知识要点.ppt

1、每日一课汇总,疾病的分类/分型/分期 胰岛素泵使用规范 糖皮质激素的使用 内分泌疾病的诊断、处理 其他,内容,垂体危象的分类,高热型 低温型 低血糖型 低血压型 水中毒型 混合型,美国甲状腺协会Graves眼病的分级,NOSPECS 分级 眼部症状和体征 0 (N) 无症状和体征(No signs or symptoms) 1 (O) 仅有体征，无症状(Only signs, no symptoms) 2 (S) 软组织受累(Soft tissue involvement) (既有体征又有症状 signs and symptoms） 3 (P) 突眼 (Proptosis22mm) 4 (E)

2、 眼外肌受累 ( Extaocular muscle involvement ） 5 (C ) 角膜受累(Corneal involvement) 6 (S) 视力丧失Sight loss (optic nerve involvement）,糖尿病足分级,糖尿病足的Wagner分级法,糖尿病足分级,TEXAS大学糖尿病足分类分级方法,高血压分期,一般情况下，理想的血压为120/80mmHg，血压140/90mmhg为高血压 高血压1级：140-159/90-99mmHg 高血压2级：160-179/100-109mmHg 高血压3级：180/110mmHg以上为 单纯性收缩期高血压(ISH)：

3、收缩压140 mmHg和舒张压90 mmHg。,心衰分期,A期：病人处于发展为心力衰竭的高度危险中。这些病人尚无心包、 心肌或心脏血管的结构或功能异常，从未出现心力衰竭的症状 和体征 B期：病人有导致心力衰竭的心脏结构异常，但从未出现心力衰竭 症状或体征 C期：病人有结构性心脏疾病并有或曾经有心力衰竭症状 D期：病人有严重结构性心脏疾病，尽管经过充分治疗，仍在休 息时有明显的心力衰竭症状，需要特殊治疗,心功能分级,采用美国心脏病学会（NYHA）1928年提出的一项分级方案 I级患者患有心脏病，但活动量不受限制，平时一般活动不引起疲 乏、心悸、呼吸困难或心绞痛 II级 心脏病患者体力活动受到轻度

4、限制，一般体力活动下可出现 疲乏、心悸、呼吸困难或心绞痛，但休息时无自觉症状 III级 心脏病患者体力活动明显受限，小于平时一般活动即引起上 述的症状 IV级 休息状态下出现心衰的症状，体力活动后加重，心脏病患者 不能从事任何体力活动,肌力的分级,5正常肌力 4+在强负荷下力量轻度下降 4能够对抗中等负荷 4-能够对抗轻度负荷 3肢体能抬离床面，但不能抵抗阻力 2肢体在床面上能水平移动，但不能抵抗自身重力，即不能抬离床面 1仅有肌肉收缩，但不能产生动作 0无任何运动（完全瘫痪，测不到肌肉收缩）,疾病的分类/分型/分期 胰岛素泵使用规范 糖皮质激素的临床应用 内分泌疾病的诊断、处理 其他,内容,

5、胰岛素泵剂量和程序设定的一些方式,减少血糖波动：可按照以下标准衡量是否应该调整胰岛素泵剂量 30原则：每餐前血糖与前一餐餐后2小时血糖相比改变应 30mg/dl（1.7 mmol/L） 50原则：每餐后2小时血糖与同一餐前血糖相比改变应 50mg/dl（2.8mmol/L），三种餐前大剂量波形的灵 活应用,胰岛素泵剂量和程序设定的一些方式,餐前大剂量：可采用三种方式中的任何一种输注餐前大剂量，使之符合各种情况。 常规餐前大剂量 定义：在一段短时间内输注指定剂量的胰岛素。 用途：一般用来校正进食高碳水化合物、低脂、低蛋白质、少纤维素的食物或零食后的高血糖。 方波餐前大剂量 定义：餐前大剂量总量不

6、变，在30min到8h内均匀输注一个餐前大剂量。 用途：一般用于需要更长时间吸收的食物或延迟吸收，如长时间进餐，胃轻瘫等情况。通过延长输注胰岛素时间来适应血糖变化。 双波餐前大剂量 定义：餐前大剂量总量不变，分割成一个常规餐前大剂量和随后的一个方波餐前大剂量。 用途：当摄入同时含有容易消化部分和需要长时间才能吸收的混合食物时，可使用该功能。,胰岛素泵补充大剂量餐前大剂量计算,补充大剂量=食物的碳水化合物重量/碳水化合物系数 碳水化合物系数可通过500/450原则计算（注：短效胰岛素 用450，速效胰岛素用500） 碳水化合物系数（克/单位胰岛素） =（500或450 g）/ 每日 胰岛素总量

7、注意事项： 此种计算方法适用于用胰岛素泵治疗且血糖已达标者 以基础输注率用量正确为前提,胰岛素泵校正大剂量计算,校正大剂量 =（实测血糖目标血糖）/胰岛素敏感系数 可通过1500/1800原则得到（短效胰岛素用1500，速效胰岛素用1800） 胰岛素敏感系数（mmol/L） (1500或1800) /（每日胰岛素总量18）,胰岛素泵校正大剂量计算,应用短效胰岛素患者胰岛素敏感系数快速查阅表,疾病的分类/分型/分期 胰岛素泵使用规范 糖皮质激素的使用 内分泌疾病的诊断、处理 其他,内容,糖皮质激素等效换算,糖皮质激素的不良反应,长期应用糖皮质激素可引起一系列不良反应，其严重程度与用药剂量及用药时

8、间成正比 医源性库欣综合征，如向心性肥胖、满月脸、皮肤紫纹淤斑、类固醇性糖尿病（或已有糖尿病加重）、骨质疏松、自发性骨折甚或骨坏死（如股骨头无菌性坏死）、女性多毛月经紊乱或闭经不孕、男性阳萎、出血倾向等。 诱发或加重细菌、病毒和真菌等各种感染。 诱发或加剧胃十二指肠溃疡，甚至造成消化道大出血或穿孔。 高血压、充血性心力衰竭和动脉粥样硬化、血栓形成。,糖皮质激素的不良反应,高脂血症，尤其是高甘油三酯血症 肌无力、肌肉萎缩、伤口愈合迟缓 激素性青光眼、激素性白内障 精神症状如焦虑、兴奋、欣快或抑郁、失眠、性格改变，严重时可诱发精神失常、癫痫发作,糖皮质激素的不良反应,常见的不良反应 库欣综合征 诱

9、发或加重感染 精神神经症状 诱发或加重溃疡、出血、穿孔 骨质疏松 肌萎缩、伤口愈合及儿童生长发育迟缓 类固醇糖尿病 皮肤病变 增加心脑血管疾病的风险 诱发眼病,少见或罕见的不良反应 过敏反应 心绞痛 急性胰腺炎 类固醇肌病 股骨头缺血性坏死 肺动脉栓塞 胆道出血 肾钙化和肾结石 糖皮质激素可通过胎盘 糖皮质激素可由乳汁中排泄,糖皮质激素的不良反应,糖皮质激素停撤药引发的不良反应,肾上腺皮质萎缩或功能不全 反跳现象 停用综合症,疾病的分类/分型/分期 胰岛素泵使用规范 糖皮质激素的临床应用 内分泌疾病的发病机制、诊断、处理 其他,内容,糖尿病发病的8大机制,B细胞分泌缺陷 外周组织利用葡萄糖降低

10、 肝糖产生过多 脂毒性 细胞功能亢进 肠道激素分泌异常 肾脏葡萄糖吸收异常 中枢神经系统异常（神经递质异常）,糖尿病非酮症高渗综合征诊断要点,5070岁老人易发 2型糖尿病多见 口干、多饮、多尿、乏力症状突出，脱水表现明显，无深大呼吸 血糖常33mmol/L(600mg/d1) 血钠明显升高155 mmol/L 血浆有效渗透压320 mOsm/kg.H2O 尿糖强阳性，尿酮体阴性或弱阳性 血清HCO3-15mmol/L、动脉血气pH7.30,GDM的新诊断标准,初次产前检查时，所有或仅仅高风险女性应该行FPG， HbA1c或随机血糖 显性糖尿病：FPG7.0mmolL，HbA1c 6.5% 或

11、随机血糖 11.1mmolL GDM：FPG5.1mmolL（92 mgdL）但小于 7.0 mmolL 所有无糖尿病史的妊娠女性均应在24-28周行2小时75g口服糖耐量试验（OGTT）筛查GDM 显性糖尿病：空腹血糖 7.0 mmolL GDM： FPG5.1 mmolL (92 mgdL) 1h餐后血糖 10.0 mmolL 和或2小时血糖 8.5 mmolL,PCOS诊断标准,符合以下2条或2条以上可诊断： 稀发排卵或无排卵 高雄激素或者高雄激素表现 卵巢多囊表现：两侧2-9mm卵泡12个或者 单侧卵巢容积10ml 需排除 高雄激素表现 CAH 产后雄激素肿瘤 Cushing综合征 高

12、泌乳素血症 低促性腺激素,DKA的治疗原则,大量补液（6000-10000ml） 小剂量使用胰岛素（5-10u/h） 高度重视电解质紊乱 适当补减 预防感染 祛除诱因、对症支持治疗,甲亢危象的处理,关注ABC，保证足够热量，每日补充液体3000-6000ml。高热者积极降温，有心力衰竭者使用洋地黄及利尿剂 特殊治疗 抑制甲状腺激素合成：首选PTU 抑制甲状腺激素释放：使用抗甲状腺药物1小时后使用碘剂 降低外周组织对甲状腺激素的反应：心得安40-80 mg q6h，有心力衰竭者禁用 糖皮质激素：氢化可的松50mg q6h ivgtt 清除血液中过多甲状腺激素：可选择血液透析 祛除诱因及防治并发症

13、,疾病的分类/分型/分期 胰岛素泵使用规范 糖皮质激素的临床应用 内分泌疾病的发病机制、诊断、处理 其他,内容,胰岛素低血糖试验,原理： 低血糖对下丘脑-垂体是一种非常强的应激因素。正常人当血糖降至2.2mmol/L以下时，即显著兴奋GH、ACTH-皮质醇、TSH和儿茶酚胺的分泌。本试验是利用一种标准量的胰岛素引起低血糖，以检测GH的储备功能，亦同时测定垂体-肾上腺轴、垂体-甲状腺轴的功能。,胰岛素低血糖试验,方法： 禁食过夜，卧床休息，抽血查血糖、TSH、ACTH和GH; 静注胰岛素0.1单位/公斤体重(垂体性侏儒)，0.3单位/公斤体重（肥胖、肢端肥大症、库欣综合征、糖尿病）; 于0，30

14、，60，90分钟分别采血测定血糖和GH，于低血糖出现时抽血测ACTH。 临床意义：约70%的正常人有反应。 正常人血清GH升高5ug/L，GH峰值7.5ug/L， 提示GH严重缺乏。,胰岛素低血糖试验,注意事项： 1、试验结束后，立即饮用20克葡萄糖水，然后进早餐，如病人有垂体功能低下之可能，应加服强的松5mg，当天每4小时进餐一次。 2、冠心病、癫痫未经纠正的严重甲减和Addison氏病，糖尿病，空腹血糖8.3mmol/L者不宜作此试验。 3、试验过程中出现心绞痛、休克或意识丧失者，应立即终止试验，静注50%葡萄糖60ml（同时另臂抽血查血糖），如病人还不能恢复，静注胰升糖素0.5-1mg。

15、 4、试验期间应密切观察病人的血压、脉搏和神志变化。 5、低血糖多在注射后1545分钟发生，严重的要提前终止试验。 6、血糖低于40mg/dl或低于基础值的50%为GH分泌的有效刺激，否则会有假阴性结果。 7、如合并甲状腺功能减退，要替代治疗至功能正常才进行次试验。,2型糖尿病的手术适应症,肥胖症伴2 型糖尿病并符合下述条件者： 1、BMI35kg/m2，伴2 型糖尿病 2、BMI32-34.9kg/m2，伴2 型糖尿病，经过口服药物联合胰岛素治疗6 个月以上A1c7% 3、年龄在18-60 岁之间 4、2 型糖尿病病程5 年 5、胰岛自身免疫抗体测定阴性，C 肽水平不低于0.3mg/L 6、

16、无其他腹部手术的禁忌症,中国糖尿病指南（2010讨论版）,术前前一天晚上： 开始禁食（直到术前2小时仍可以饮水），停长效降糖药（例如口服降糖药及来得时），改短效制剂。应用胰岛素者，手术前一日晚上可只用短效胰岛素或继续使用胰岛素泵治疗。 手术日禁食处理： 可不用长效胰岛素，使用中效或长效胰岛素者起床时可给予半量注射，一般不使用短效胰岛素 如果患者空腹血糖超过11mmol/L，可给予1/2到1/3量的短效胰岛素 使用胰岛素泵者手术日需要换成胰岛素静脉输注 一般而言，所有患者最好在手术日早晨开始使用小剂量的胰岛素持续滴注（1U/h），术中再根据血糖调整胰岛素剂量 术中根据血糖调整胰岛素剂量，一般剂量是24U/h，同时给予葡萄糖510g/h，使血糖控制