BiPAP呼吸机在老年病人中的应用.ppt

1、BiPAP呼吸机在老年病人中的临床应用体会,更多内容请访问：,定 义,无创机械通气（noninvasive ventilation）是指不经人工气道进行的机械通气。,历 史,1832年 约翰达尔齐尔（John Dalziel) 提出设想 密封箱 1928年 德林克 （Drinker) 第一台有临床价值的电动铁肺 1935年 贝拉克(Barach) 面罩 CPAP 1940s 负压通气大量使用 1952年 拉森(Lassen)证明正压通气更有效 1970s 鼻(面)罩正压通气 1989年 BiPAP呼吸机 1980s 负压通气重新崛起,BiPAP呼吸机,BiPAP(Bi-Level Positi

2、ve Airway Presure)双水平气道内正压通气 美国伟康公司率先推出应用于无创正压通气的一种通气方式 吸气相气道正压（IPAP）+呼气相气道正压（EPAP） 伟康公司将BiPAP作为注册商标向有关部门申请并获准 因而BiPAP不仅仅是一种通气方式的简称，也是伟康公司的注册商标 BIPAP（biphasic positive airway pressure)双相气道正压,BiPAP与BIPAP,Bipap,BIPAP,T,P,T,P,IPAP,EPAP,IPAP,Phigh,Plow,Phigh,NIPPV 治疗机理,作用机理,提高病人 自主呼吸能力,呼吸衰竭中CO2 敏感度下降,NI

3、PPV 治疗的临床益处：病人方面,临床益处,鼻窦炎,肺炎,NIPPV: 临床效果,提高生活质量,改善睡眠质量,增大肺泡通气量,纠正血气异常,降低呼吸功耗,改善自主呼吸,主要方面,BiPAP 呼吸机基本工作原理,(压力控制阀）,气体 释放,BiPAP呼吸机家族中的最新成员 数字化 Auto-Trak 最高压力 30cmH2O 最大稳定流速：180L/min 通气模式：PSV、PC、PEEP、APNEA、SPONT。 监测与显示： 气道压力 潮气量 分钟通气量 呼吸频率 漏气量,BiPAP Synchrony S/T,报警： RR 低分钟通气量 窒息 管道脱落,Auto-Trak Sensitiv

4、ity 触发方式是自动选择的,容量触发 = 当累积吸气量高于基线6 cc 时，触发呼 吸机送气 优点： 确保吸气动作是由病人作功引起的，避免伪差 或者 图形触发 = 病人实际的呼吸流速同电子信号相交 优点： 在流速返回基线之前，反应到病人的呼气需求,Shape Trigger,Volume Trigger,呼吸机触发与撤换,Auto-Trak Sensitivity 撤换的模式也是自动调节,图形触发 = 病人呼气过程中的流速信号同电信号相交 优点： 能快速发现病人呼气过程中的流速变化 或者 SET (同步呼气阈值) = 病人呼气过程中的流速信号同SET的电信号相交 优点： 能监测到病人在呼气延

5、长过程中的逐渐变化,Shape Cycle,SET Cycle,呼吸机触发与撤换,成功应用BiPAP呼吸机的重要因素 正确选择病人,急性呼吸衰竭,慢性呼吸衰竭,稳定期COPD伴有CO2潴留,进行性神经肌肉病导致的呼吸衰竭,肺泡纤维化,混合性睡眠呼吸暂停/低通气,肺移植患者,胸廓畸形,呼吸肌肉衰竭/疲劳,何时进行 无创通气？,Pobert E. Hillberg and Douglas C. Johnson in THE NEW ENGLAND JOURNAL OF MEDECINE DECEMBER 11 1997 page 1746: “Non Invasive Ventilation”,鼻

6、/面罩选择,鼻罩： 清醒、配合病人 保留上呼吸道加温、加湿作用 保留开口,发音、进食及咳痰不受影响，呕吐时不易引起误吸， 死腔小（约105ml） 张口呼吸时易漏气，降低疗效。 对轻症呼吸衰竭患者应首选鼻罩通气， 无效时换用面罩 面罩： 死腔较大（约250ml左右） 漏气少 不能开口，必要时需加胃管，进食、发音及咳痰时需脱开呼吸机，当呕吐 时易发生误吸，当面罩内压力大于25cmH 2 O时肠胀气发生率高 血气改善较鼻罩通气快，重症呼衰时应首选面罩,CO2排泄,有持续气流冲洗 高PCO2可在面罩开单向口、PEEP适当减小 可允许高碳酸血症,压力设置,根据疾病与病人情况 一般30cmH2O 婴儿25

7、cmH2O （上段食道括约肌张力 2155cmH2O） EPAP 37cmH2O最舒适,监 护,面罩舒适度，漏气，气道分泌物，神志，呼吸频率，脉氧，血压，心率，血气，呼出气潮气量，腹部膨胀，面部皮肤 1-2小时后配合良好可不需始终床旁监护,中 断 标 准,1、不能耐受面罩 2、不能改善气体交换或呼吸困难 3、需气管插管来处理分泌物或保护气道 4、血流动力学不稳定 5、心电图不稳定，有心肌缺血迹象或显著 室性心律失常 6、因CO2潴留而神志不清病人，治疗30分 钟后 神志无改善,疗效的预估,高CO2病人 1、不能根据基础病的严重性或治疗前的血气来预估治疗的反应和插管的需要。 2、治疗12h内Pa

8、CO2下降、pH上升，预示治疗时间较短。 低O2病人 与治疗开始前低O2程度、治疗开始后的反应有关,撤 机,逐步减低压力到58cmH2O，改鼻导管、 面罩吸氧。 部分病人不需持续治疗。,适应证与禁忌证,适应证 1、任何中重度呼衰无禁忌证者 2、各种呼衰无指证或拒绝有创通气者 3、预防呼衰：如外科术后支持 4、康复治疗，家庭机械通气 禁忌证 1、病情需要保证气道安全 2、非高碳酸血症所致神志改变 3、频繁呕吐、严重腹胀、近期胃部损伤 4、急性面部损伤 5、心血管情况不稳定,优 点,1、无创：应用方便、保留口腔 2、避免插管的气流阻力 3、避免插管并发症 4、并发症发生率低 （结膜炎、胃胀、肺炎、

9、分泌物潴留、 面部皮肤坏死） 5、节约费用,缺点（无人工气道）,1、起效慢、耗时长 2、漏气：眼刺激、低PO2 3、胃胀、面部皮肤坏死 4、深部分泌物不能吸引、易误吸,BiPAP呼吸机在老年病人中的临床应用,BiPAP在老年慢性阻塞性肺病中的应用 老年充血性心力衰竭的应用,COPD急性加重期的应用,肺泡,肺泡内压 (PEEPi),肺泡内压 (PEEPi),上游段,下游段,气道压,临界压,临界压,IPAP(EPAP),对85例急性加重的COPD老年病人使用了BiPAP呼吸机，除四人因痰多，嗜睡病情加重中止无创通气外，其余通气后PaCO2和PO2，SaO2均有明显的改善，有效率87.19，住院时间

10、与对照组相比缩短将近一半。 与有创通气相比，采用BiPAP治疗的患者院内感染发生率显著下降，机械通气时间和住院时间明显缩短，并降低了医疗费用。 陈学信 肖妩等人，BiPAP呼吸机治疗慢性阻塞性肺疾病并发呼吸衰竭85例疗效观察。Chinese Journal of Coal Industry Medicin2005，8(6):588-589,老年充血性心力衰竭的应用,心源性肺水肿: 肺顺应性减低 ，呼吸功增加，胸内负 压升高，左室跨壁压、后负荷增加， 心输出量减少,BiPAP改善左心功能的机制,增加肺泡内压 防止肺泡萎缩,减少肺水肿时的 液体外渗,改善通气血流比， 减少肺内的分流， 提高动脉血氧

11、饱和度 增加心肌供氧,有利于肺泡氧 穿过肺泡毛细血管膜 进入毛细血管,使肺泡内的渗出液减少,降低左心室跨壁压 和后负荷,使心输出量增加,使自主呼吸时非常大的胸腔压 摆动减少,减少心肌耗氧量,机械通气承担呼吸功,减轻左心室的前负荷改善心功能,正压通气减少静脉回流,改善左心功能,老年充血性心力衰竭的应用,过去有报道称，在心衰病人中使用BiPAP会增加急性心肌梗塞的发病率，2001年Levitt MA的对于38例心衰患者一项研究显示，与面罩吸氧相比，使用BiPAP的患者并不增加心梗的发病率，心衰患者使用BiPAP完全是安全的。 Levitt MA. A prospective, randomized

12、 trial of BiPAP in severe acute congestive heart failure. J Emerg Med JT - The Journal of emergency medicine, 2001,21(4):363-369,总结,老年人常患有冠心病，慢性支气管炎等基础疾病，心肺功能低下，遇到应急情况如严重肺部感染，常易并发呼吸衰竭，心力衰竭，此时早期应用BiPAP辅助通气可以迅速纠正低氧血症，改善患者血气，呼吸困难症状，同时又避免了清醒病人接受气管插管，气管插管可能带来的喉头水肿，心律失常，甚至心跳骤停，以及机械通气过程中并发的呼吸机相关性肺炎，缩短住院时间，取得满意疗效。但是对于肺部感染痰液较多，昏迷或是不能耐受面罩的病人，Bi