门急诊病历书写要求及格式

1、门诊(急诊)病历的书写要求和格式一、门(急诊)病历书写要求1.门诊(急诊)病历的内容包括门诊(急诊)病历首页、病历、实验室检验(检验)报告、医学影像资料等。(1)门诊(急诊)病历首页包括患者姓名、性别、出生日期、国籍、婚姻状况、职业、工作单位、地址、药物过敏史等项目。(2)门诊(急诊)咨询手册的封面应包括患者姓名、性别、出生日期、工作单位或地址、药物过敏史等项目。2.门(急)诊病历应由接诊医师在患者就诊时及时填写。急诊病历应该在几分钟内写好。3.门(急诊)病历应标有页码。门(急)诊病历应使用蓝黑墨水和碳墨水书写，需要复印的病历可使用蓝色或黑色油水圆珠笔。计算机打印的病历应符合病历保存的要求。4

2、.门(急诊)病历分为首诊病历和随访病历。(1)首诊病历：书写内容应包括就诊时间、科室、主诉、当前病史、既往病史、阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果、诊疗意见、医生签名等。时间：根据24小时制，急性病患者记录为分钟；主诉：简要记录患者就诊的主要症状和持续时间；当前病史：记录患者就诊的主要病史，重点(包括发病日期、主要症状、在其他医院的诊断和治疗及疗效等。)；既往病史：简要描述与该疾病相关的病史；体格检查：一般来说，记录有助于鉴别诊断的阳性体征和阴性体征很重要；诊断或初步诊断：如果目前还不清楚，可以标“？”疾病名称后；治疗建议：包括进一步坚持措施或建议及辅助检查结果；使用的药物(药物名称、剂量

3、、用法等。)；出具的诊断书等其他医学证明；注意事项(注意饮食、休息方法和时间、用药方法和疗程、下次门诊预约日期、随访要求等)。)向患者解释；必须向患者或其家人解释的疾病和相关预防措施应记录在病历上或签署知情同意书。当患者需要手术或特殊检查(治疗)时，应要求患者及其家属给予知情同意，然后在病历上做出意见(或填写相关知情同意书)并签名，如“同意手术治疗”或“选择保守治疗并拒绝手术治疗”；医生签名。(2)随访病历：书写内容应包括就诊时间、科室、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗意见和医生签名等。主诉及简要病史：对于同一专业组的病历，明确诊断及随访，可在主诉位置写“病史与以前相同”。

4、当前病史主要记录上次就诊后病情的变化、药物的使用及其他治疗效果、是否有药物反应、是否有新的症状等。体检：重点检查上次发现的阳性体征和变化，并记录新发现的体征。辅助检验结果：记录上次辅助检验报告的结果。诊断：如无变化，可写“同上”或不写；如果有变化，你应该写一份新的诊断报告。治疗建议和医生签名：与最初诊断相同。5.病人应该在每次就诊时写门诊记录。对某个部门的首次访问是基于初始病历的要求；门诊随访、随访、服药记录应符合随访病历的要求。6.门诊(急诊)患者的检验单(检验报告)和医学影像学检查资料应在e(一)门(急诊)病历首页门(急诊)手册封面格式患者姓名性别出生日期民族职业婚姻工作单位或地址药物过敏史(二)门(急)诊初始病历格式参观时间和部门主要投诉：当前病史：过去的历史：体检：阳性体征和必要的阴性体征辅助检查结果：诊断：医疗建议：医生的签名(三)门(急)诊病历格式参观时间和部门主要投诉：病史：体检：必要的体检辅助检