三基、规培考试全胸片的判读(最新).ppt

1、全胸片的判读,几个概念,X线不同密度的器官或组织射线衰减使胶片感光或被CT探测器接收不同密度的影像 器官、组织或物质的密度由低到高，其在X线片或CT片上表现为黑灰灰白白等不同灰度 X线检查通过区别不同密度来显现器官、组织或病灶的密度和形态，密度相同而又紧挨在一起的不同组织X线不能直接分辨,本讲座所述“全胸片”指的是胸部正位片（后前位胸片），内容以呼吸系统为主 正常全胸片是胸腔内、外各种组织和器官重叠的复合投影 投影在全胸片上的各种组织和器官包括：胸廓、气管和支气管、肺、纵隔（心脏和大血管）、横膈、胸膜等,一，胸廓,胸廓包括从皮肤至壁层胸膜外的全层组织,1，胸廓,软组织,胸大肌 胸锁乳突肌和锁骨

2、上皮肤皱褶 女性乳房 伴随阴影,骨 骼,肋骨 锁骨 肩胛骨 胸骨 胸椎,胸锁乳突肌与锁骨上皮肤皱褶阴影,胸大肌阴影,女性乳房,乳头影,胸壁异常改变,骨纤维结构不良,肋骨骨桥,叉状肋,骨化性肌炎,第一肋软骨钙化,肋软骨钙化,二、纵膈,纵隔是全胸片的中部透光度最低的阴影，位于两肺之间，把胸腔分为左右两半,2，纵隔,气管和左右主支气管 胸腺 心脏和大血管 食道 淋巴、神经、脂肪等组织,2，纵隔,纵膈的组成,2.1,气管和左右主支气管： 气管起自环状软骨下缘，在T56平面分为左右主支气管 胸片可显示颈部至T4平面的气管阴影，表现为纵行带状透亮影。曝光较深的胸片或高千伏摄影可显示纵隔内气管和左右主支气管

3、影 气管分叉部下壁形成隆突，分叉角度为6085,气管和主支气管,纵膈的组成,2.2,胸腺 正常成人的胸腺完全位于纵隔轮廓内,于全胸片上不能显示 胸腺增大多见于1岁左右婴儿，表现为上纵隔一侧或两侧的增宽，胸腺增大的典型表现呈三角形（“帆征”）,胸腺,纵膈的组成,2.3心脏和大血管： 心脏大血管的正面轮廓因左右肺野的衬托而显示，因此有左右两个边缘。心胸比率：50% 左心缘自上而下分为三段：主动脉结、肺动脉段、左心室段。心尖一般恰好位于左隔面上方 右心缘自上而下分为两段：上段主要由上腔静脉（幼年和青年人）或升主动脉（老年人）构成；下段主要由右心房构成,纵膈的组成,2.4,食道和淋巴、神经等组织 位于

4、纵隔轮廓内，正常全胸片不能显示,纵膈肿瘤所致纵膈增宽,胸内甲状腺肿,胸腺瘤,畸胎瘤,神经源性肿瘤,三、肺,含气的肺在全胸片上表现为纵隔两旁的透亮区域 含气的透亮的肺组织可与胸肺多种病变形成良好的天然对比,三、肺,3.1、肺野的概念 由含气的肺在纵隔两侧形成的透亮区域称为肺野 在两侧第2、4肋前端下缘作水平线，将肺野分为上、中、下三区 以肺门为弧心，将肺野纵行分为三等分，称为内、中、外三带 第一肋圈外缘以内的部分呈肺尖，第二肋圈外缘以内的部分称锁骨下区 划分肺的“野”和“带，是为了便于标明病变位置,上、中、下野和内、中、外带,三、肺,3.2，肺叶和肺段 “肺叶”和“肺野”不完全吻合,右肺,上叶,

5、中叶,下叶,尖段 后段 前段,左肺,上叶,下叶,舌叶,内段 外段,背段 内基底段 前基底段 外基底段 后基底段,固有上叶,背段 前内基底段 外基底段 后基底段,尖后段 前段,上段 下段,肺叶和肺段,三、肺,3.3，肺门 肺门是肺动静脉、支气管、淋巴组织的复合投影，以肺动、静脉为主要成分 后前位上，肺门位于两肺中野内带2-4前肋间 右肺门上下部构成开口向外的肺门角，系肺上静脉与肺下动脉构成的夹角，不应有阴影向外突出；左肺动脉跨越左主支气管后前位上呈圆形阴影，不应误为肿块。 右肺门宽度=中线肺门角;左肺门宽度=中线左肺动脉外缘;左侧大于右侧0.5cm1.0cm 右肺门不高于左肺门 两肺门大小密度大

6、致相等,正常肺门,正常肺门：肺动脉、肺静脉,正常肺门：肺动脉、肺静脉及支气管,肺 门 异 常,增大：表现为阴影增大增浓，移位或 模糊不清。淋巴结肿大，肿瘤 、心衰等病变。 缩小：发育异常、术后、肺血流减少 (先天性心脏病：”法四“) 变形：纤维化、术后 移位：肺不张、纤维化、术后,右肺门增大 淋巴结核,两肺门增大模糊 急性心衰肺水肿,左肺门增大 中央型肺癌,肺门缩小 法乐氏四联症,三、肺,3.4，肺纹理 在充气的肺野内可见到自肺门区向外放射状分布、树枝状分支的条状阴影，称为肺纹理 肺纹理主要由肺的动、静脉构成，支气管壁、淋巴管及少量肺间质参与构成 肺纹理主要显示于肺的中、内带，到达肺野的外带已

7、很稀疏和细小；内多于外，下多于上 肺纹理的分布自然，舒展，均匀，不应有局部过分的肺纹理的稀疏和聚拢,肺纹理,肺纹理的辨认,肺尖血管带 动脉内侧 静脉外侧,动脉总是与气管伴行 气管的断面与血管断 面直径相仿,下肺静脉横过动脉,肺纹理异常,局限性 弥漫性 增多增粗 炎症、支扩 肺水肿、炎症、淋巴管炎 集 聚 肺不张 炎症、纤维化 稀 少 局限性肺气肿、发育不良 慢支肺气肿 模 糊 慢支感染 肺水肿,四、胸膜,胸膜分脏壁两层，二者相互移行，形成封闭、潜在的胸膜腔 正常胸膜一般不能显示，仅在胸膜反折处（伴随阴影）及具有纵深的胸膜层（叶间裂）与X线投射方向成切线位时才能显示，呈细线状影 脏层胸膜深入肺叶

8、之间形成叶间裂，右肺有两个叶间裂及斜裂和水平裂，左肺仅有斜裂 水平裂可在正位片显示，表现为右肺中叶第4前肋或第4前肋间的高度，自肺外缘向内行走的细线影,叶间裂,1 水平裂 2 斜裂 3 奇静脉叶 4 S1-S2裂 5 S6-基底段裂 7 S1-S3裂 8 ，9 S2、S3裂 10 S4a-S4b裂 11 S4-S5裂 12 S8-S9裂 13 S9-S10裂,五、横隔,横膈位于胸腔和腹腔之间，呈穹隆状，左右各一，圆顶靠近内侧，膈面光滑 横膈内侧端与心脏右缘形成心膈角，外侧与侧胸壁形成尖锐的肋膈角 在后前位胸片上，右膈顶一般在右第6前肋端或第6前肋间平面，肥胖者或瘦长者可分别高或低一个肋间 通常

9、右膈高于左侧1-2cm，少数人可更高，也可左右等高，甚至略低于左膈,现在你能认识它吗？,左侧位胸片,1气管 2气管前血管 3主动脉弓 4右上叶支气管 5左上叶支气管 6左肺动脉 7右肺动脉 8腋窝皮肤皱褶 9肩胛骨 10右后肋膈角 11左后肋膈角 12胃泡 13结肠 14下腔静脉,右侧位胸片,思考题,胸壁软组织会在全胸片上产生哪些阴影 纵膈内有哪些主要的结构 你能说出两肺肺叶肺段的名称以及它们的位置吗 肺叶和肺野有何区别 肺门的构成 正常肺纹理的构成和分布规律,胸部基本病变的X线表现,胸部可发生多种疾病，病理改变复杂，不同的疾病可产生相似甚至相同的X线表现。 以疾病的大体病理形态改变为基础，对

10、若干相同或相似的X线表现进行归纳，即为基本病变 如：结核球和肺癌等都可表现为肿块，肿块就是一个基本病变；肺结核、肺癌、肺脓疡等都可出现空洞，空洞也是一个基本病变 全胸片涉及的系统较多，本讲座主要讨论呼吸系统的基本病变,呼吸系统基本病变分以下三类 1，支气管改变 2，肺部病变 3，胸膜病变,1、支气管改变,1，支气管改变 主要由于腔内肿块、异物、血块、痉挛收缩、先天狭窄等原因阻塞支气管而产生 分为阻塞性肺气肿和阻塞性肺不张两类,1、支气管改变,1.1，阻塞性肺气肿：支气管部分阻塞，产生活瓣作用，使空气能被吸入而不能完全呼出，导致受累肺过度充气 局限性阻塞性肺气肿：表现为肺局部肺纹理稀疏，透亮度增

11、加，范围取决于支气管阻塞的部位。多见于异物、肿瘤、慢性炎性狭窄等 弥慢性阻塞性肺气肿：见于多种慢性肺疾病，如哮喘、慢支、尘肺等。表现为两肺透亮度增加，肺纹理普遍稀疏、纤细、抻直，肋间隙增宽，横膈低平，心影狭长以及桶状胸等,右侧支气管异物所致右肺气肿,吸气相,呼气相,左下肺局限性肺气肿,弥慢性阻塞性肺气肿,1、支气管改变,1.2，阻塞性肺不张：系支气管完全阻塞以及肺外压迫、肺内纤维瘢痕收缩导致受累肺内气体减少，肺泡萎陷，密度增高、体积缩小的改变 根据阻塞的部位不同而导致小叶、肺段、肺野乃至一侧性肺不张 肺段性不张表现为底部朝外、尖端朝向肺门的三角形或片状致密影 肺叶不张表现为肺叶体积缩小、密度增

12、高、叶间裂向心性移位、纵隔不同程度向患侧移位、邻近肺组织代偿性肺气肿 一侧性肺不张表现为患侧肺叶均匀致密，纵隔向患侧移位、患侧膈肌升高、肋间隙变窄、健侧肺代偿性肺气肿,右上叶肺不张,右中叶肺不张,右下叶肺不张,左上肺不张,左下肺不张,左全肺不张,a.右上叶不张 b.右中叶不张c.右下叶不张 d.左上叶不张,2、肺部改变,2，肺部病变 渗出与实变 增殖 纤维化 肿块 空洞与空腔 钙化,2、肺部改变,2.1，渗出与实变 肺泡壁血管通透性增加，发生渗出，肺泡内气体被渗出的液体、蛋白、细胞所代替，形成渗出性实变。多见于急性炎症和肺泡水肿等 表现为密度较均匀的片状影，边缘模糊，与正常组织无清楚界限，若实

13、变占据整个肺叶，由于叶间胸膜的分隔而表现为边缘锐利的全叶性大片影。实变影中可见支气管通气相 与肺不张的区别：渗出性实变病灶本身体积一般不缩小，可见支气管通气相,右上叶渗出性病灶肺炎,左上叶渗出性病灶浸润型肺结核,全叶性实变大叶性肺炎,肺不张与肺实变,右下叶渗出性病灶支气管肺炎,2、肺部改变,2.2，增殖 肺部慢性炎症在肺内形成肉芽组织，为增殖性病变。多见于肺结核和各种慢性炎症 表现为小结节状影，密度较高，边缘清楚，或呈梅花瓣状，多个病灶集聚时各个病灶仍可分辨,两上肺增殖性病灶浸润型肺结核,左上肺增殖性病灶肺结核,2、肺部改变,2.3，纤维化：肺部病变在愈合过程中产生纤维结缔组织形成的瘢痕或病变

14、在发展中产生纤维组织 局限性纤维化表现局限的纤维条索影，密度较高，走形僵直；如病灶较大，可呈密度高、边缘清楚的团块影；病变累及数个肺段乃至肺叶，可发生瘢痕性膨胀不全，呈大片状致密影，气管、纵隔、肺门可被牵拉移位。见于肺炎、肺脓肿、肺结核等 弥漫性纤维化表现为自肺门之肺野外带的条索状、网状、蜂窝状影，在网状背景上可见多发弥散状颗粒状或小结节状影。见于间质性肺炎、尘肺、特发性肺纤维化、结缔组织病等,局限性纤维化肺结核,局限性纤维化慢性支气管炎,弥漫性纤维化肺胶原性疾病,2、肺部改变,2.4，肿块：指病灶呈类圆形或球形，密度较高 直径3cm以上者称“块影”，3cm以下者称“结节” 良恶性肿瘤和非肿瘤

15、性病变都可形成肿块 良性肿瘤多有包膜，边缘光滑；恶性肿瘤因堆积式生长而呈分叶状，形态不规则，可见毛刺，中央常可见低密度的坏死区；转移性肿瘤表现为多发、大小不一的球形病灶；结核球和炎性假瘤是常见的非肿瘤性肿块,肿块（恶性）肺癌,肿块（良性）错构瘤,肿块（非肿瘤性）结核球,2、肺部改变,2.5，空洞与空腔：肺部病变组织发生坏死，坏死组织经引流支气管咳出，形成含气的残腔，即为空洞 无壁空洞：表现为实变肺叶内虫蚀状透光区，常多发，多见于干酪性肺炎 薄壁空洞：壁厚3mm，表现为边界清楚、内壁光滑的类圆形透光区。多见于肺结核 厚壁空洞：壁厚3mm，外形不规则、内壁光滑或凹凸不平，见于肺脓肿、肺结核、肺癌

16、肺脓肿空洞内常见液平；肺结核空洞常无液平或仅有浅小液平；癌性空洞呈偏心性，内壁有壁结节 空腔为肺内腔隙的病理性扩大，表现于薄壁空洞相似，但壁很薄且光滑，合并感染时可有液平。如肺大泡、含气的肺囊肿、囊状支扩等,薄壁空洞壁厚3mm,厚壁空洞壁厚3mm,空洞伴液平,癌性空洞,2、肺部改变,2.6，钙化：为病灶内的钙质沉积 表现为高密度、边缘锐利、形状不一的斑点状、结节状或团块状 常见于肺结核，此外错构瘤可见“爆米花”样钙化，少数肺癌也可见有钙化,钙化肺结核,3、胸膜病变,3，胸膜病变 胸腔积液 气胸和液气胸 胸膜肥厚、粘连、钙化（略）,3、胸膜病变,3.1,胸腔积液： 多种疾病累及胸膜产生胸腔积液，

17、积液可以是渗出液、漏出液、脓液、血液或乳糜液等，X线可显示积液征象，但难以区别积液性质,3、胸膜病变,游离性胸腔积液： 少量：站立后前位胸片表现为肋膈角浅钝（积液量超过 300ml） 中量：患侧肺野下部均匀密度增高影，其上缘呈外高内低弧线状（渗液曲线），同侧肋膈角消失，膈面模糊或消失 大量：患侧肺野广泛密度增高影，积液上缘超过第二前肋上缘水平，纵隔向健侧移位，同侧肋间隙增宽,少量积液肋膈角变钝,中量积液渗液曲线、邻近结构被掩盖,大量积液患侧肺野均匀致密、纵隔向健侧移位,3、胸膜病变,局限性胸腔积液 包裹性胸腔积液：胸膜炎时，脏、壁层胸膜发生粘连，使积液局限于胸腔某一部位，切线位片上呈自胸壁凸向

18、肺野的半圆形或梭形致密影，边缘光滑锐利，其上下缘与胸壁交角常呈钝角 叶间积液：液体积聚在肺叶之间，呈叶间裂部位的梭形致密影 肺下积液：液体积聚在肺底和膈肌之间。表现为下肺野密度增高，“膈”面抬高，“膈”顶外移,局限性积液叶间积液,局限性积液包裹性积液,3、胸膜病变,3.2,气胸和液气胸 气胸：空气进入胸腔即形成气胸，肺组织被部分或完全压缩。被压缩的肺与胸壁间出现含气透亮区，其中肺纹理消失，压缩肺的边缘可见纤细的脏层胸膜线。大量气胸可使肺被完全压缩，萎陷在肺门周围呈密度均匀的软组织密度团块影，纵隔向健侧移位，患侧膈下降，肋间隙增宽 液气胸：指胸腔内液体和气体并存。表现为立位胸片可见横贯胸腔的液平面（气液界面），液面上方为空气和