NICU感染控制策略与抗生素.ppt

1、NICU 的感染控制策略及抗菌药在颅脑外科中的合理应用,华山医院神经外科 吴雪海、丁兴华,NICU 的感染现状和感染管理控制 抗生素的合理应用 颅内感染的治疗 NICU 的呼吸机相关性肺炎,NICU的感染,感染的严重性,感染是重型脑创伤35天后面临的主要问题之一 院内感染是其3周后的第一位死因 Dettenkofer et al. (2001,Germany) 神经监护室的院内感染统计发现： 肺部感染占11.7% 尿路感染8.7% 血液系统感染1.4% 脑膜炎0.4% 脑室炎0.8% 其他感染1.2% :静脉导管,ICU感染的原因,危、重症患者集中，自身免疫力低下、抵抗力差,成为发生感染的基础

2、因素 ;危重病人多已较长时间应用过各种抗生素，同时又为易感者，使ICU内感染控制造成困难 各种侵入性创伤监测和治疗治疗技术日益增多，从而成为病人易发生院内感染的直接原因 按照我国现有的护士编制，ICU病室不可能配备3：1的护患人员比例 ;这使交叉感染的发生成为可能 ICU病室内使用广谱抗生素量大、时间长 ICU 本身设计的不足,国内ICU院内感染病原菌的现状,G- 杆菌占主要地位 条件致病菌已成为重要病原菌 G+ 球菌感染的比例出现上升趋势 真菌感染的比例不断增高 混合感染的情况不容忽视,院内感染的控制,控制院内感染主要牵涉5个方面： 管理、建设、治疗、监督和研究. 如何更好的治疗感染而又不增

3、加耐药菌，就是抗生素应用的一种策略和艺术。,ICU病室感染控制措施,ICU病室的清洁管理应类似于手术室 ICU病室应设置单间，用以收治严重创伤、感染及免疫力低下的病人。 每个危重病人应有专人管理，在给其它病人做治疗或护理时，必须在洗手后工作。 合理应用抗生素 病室空气消毒可以用紫外线灯照射消毒或以40甲醛12mlm3、高锰酸钾6gm3混匀消毒，封闭24h后打开通风。病床及仪器外表（监护屏幕除外）以20过氧乙酸或284消毒液檫拭消毒。浸泡器械选用碘氟或84或戊二醛等溶液。,医院感染管理制度,所有工作人员均应穿专用工作服、换鞋、戴帽子入内，尽量减少人员流动，严格控制人员入室，探视者应穿探视衣、鞋套

4、、戴帽子入内。 所有人员要坚持洗手规则，在处理不同病人或同一病人的不同部位前、后均须 洗手，严格执行无菌操作。手指培养每月一次。 每个病人所用的血压计、听诊器、床头物品、供氧吸引装置等不可与别人交叉使用。病人出室后须彻底清洗消毒后方可给别人使用。 各种抢救物品与监护仪器在转换使用时，应进行表面消毒、清洗，各种导管、湿化瓶、吸氧面罩等均应浸泡消毒后再放甲醛熏蒸箱内再次消毒灭菌,医院感染管理制度,室内地面、家具用消毒液擦拭每天二次，若有污染随时擦拭 医护人员不得在室内用餐。 病房定期通风、紫外线消毒每天一次，每月空气培养一次。加强床单位的终末消毒，必要时经卫生学监测合格后方可再收治病人 物体表面、

5、医护人员手及使用中消毒液的细菌学监测每月一次，并符合卫生部要求 定期对病人的分泌物、引流物作细菌培养，发现或疑有感染，应立即采取措施，上报感染管理科。 其他消毒隔离参照医院感染管理制度。,树立病原学的观念 根据抗菌药的特性选择最佳方案,抗生素合理使用的基本思路,树立病原学的观念,规范培养，测药敏，结合临床评价 ，危重感染先经验用药，根据临床特点判断 病原种类。 病原体培养阳性并非就是感染，或一定是该病原菌感染。需依据感染部位、病人临床表现的特点以及病人不同病理、生理特点来综合分析。尤其要对细菌培养阳性的结果仔细分析，不能简单地按其药敏测定结果随便用药。 细菌反复培养为同一种病原体，病人又有感染

6、的表现，常可诊断为致病菌；而病人无感染表现，虽细菌培养阳性，或重复培养结果反复变化，则可能为污染菌或正常菌群。,绿色脓液带荧光 绿脓杆菌 织坏死明显恶臭 厌氧菌 迁移性脓肿 金葡菌、消化链球菌、类杆菌 慢性窦道、脓液似豆渣常为结核性病变,依据临床特点判断致病原,“理想”品种,抗菌作用独特 在感染部位药物浓度足够高 对患者安全,抗菌药最突出的特点,独特的抗菌特点 耐药革兰阳性菌 万古霉素 替考拉宁 利奈唑酮、 产ESBL革兰阴性菌 碳青霉烯类、酶抑制剂复合剂、头霉素 耐庆大革兰阴性菌 异帕米星、阿米卡星、奈替米星 嗜麦芽窄食单胞菌 特美汀、舒普深、氟喹诺酮类 感染部位药物浓度高 安全,组织浓度,

7、骨克林、林可、磷、氧氟、依诺、环丙 前列腺氟喹诺酮、红、SMZ、TMP、 胆汁大环丙酯、林可、利福、哌酮、曲松； 庆大等、氨苄、哌拉 浆膜腔大多药物可入，除包裹积液或脓稠,抗菌药在CSF中的浓度,脑膜无炎症时 脑膜炎时 脑膜炎时 CSF中浓度难测 CSF浓度MIC CSF浓度MIC CSF浓度MIC 氯 青 链 苄星青 SD 氨苄 庆大 林可 TMP 哌拉西林 妥布 克林 美洛西林 曲松 红 克拉 拉氧头孢 他定 苯唑 阿奇 吡嗪酰胺 唑肟 酮康唑 多粘 INH 噻肟 （0.8/d） 伊曲康唑 利福平 呋新 两性B 乙胺丁醇 西丁 乙硫异烟胺 氨曲南 氟康唑 美罗培南 5FC 四环素 甲硝唑

8、氧氟沙星 阿昔洛韦 环丙 培氟 阿米卡星 万古,颅脑手术感染预防性应用抗菌药,清洁手术 头孢唑啉 术前1h 1g IV q6h2天 万古 术前1h 1g IV 1-2天 去甲万古 术前1h 0.8g IV 1-2天,脑室分流术 头孢唑啉 1g q6h 2天 头孢曲松 氨苄/舒巴坦 脑室内 万古10mg+庆大3mg 颅底骨折 青 240万U 伴鼻漏 氨苄 2g q6h,联合用药,病原菌不明之严重感染，免疫缺陷者严重感染 单药不能控制的混合感染，病原菌2种 单药不能控制的感染性心内膜炎、败血症等重症感染 病原菌易产生耐药的长程治疗，结核病、深部真菌感染 疗程及更换：一般抗生素用至体温正常、症状消退

9、后3-5天。,中枢神经系感染的经验疗法,疾病名 相关情况 常见致病菌 首选方案 替代方案 脑脓肿 原发或邻近 链球菌属、类杆菌属、 三代头孢（头孢噻 青甲硝唑 器官感染 肠杆菌科、金葡菌、 肟或头孢曲松） 少数奴卡菌属 甲硝唑 术后、创伤后 金葡菌、肠杆菌科 苯唑三代头孢 万古三代头孢 脑膜炎 新生儿(50岁或 肺炎球菌、李斯 氨苄西林头 MER 酒精中 特菌属、阴性杆菌 孢噻肟或头孢 地塞米松 毒或衰竭 曲松地塞米松 细胞免疫受损 李斯特菌属、阴性杆菌 氨苄西林头孢他啶 伤后、术后 肺炎球菌(脑脊液 万古(明确为MRSA) MER 漏)、金葡菌、大 头孢他啶 肠杆菌、绿脓杆菌,中枢神经系感染

10、的经验疗法,疾病名 相关情况 常见致病菌 首选方案 替代方案 脑室脑膜炎 表葡菌、金葡菌、大肠 儿童：万古头孢 （脑室腹 杆菌、少见白喉杆 噻肟或头孢曲松 腔分流术感染） 菌、痤疮丙酸杆菌 成人：万古利福平 CSF 阳球球菌 肺炎球菌 万古（头孢 噻肟或头孢曲 松）地塞米松 染 阴性球菌 脑膜炎球菌 青、氯（青霉素过敏者） 色： 阳性杆菌 单核细胞增多性 氨苄西林庆大 李斯特菌 阴性杆菌 流感杆菌、大肠杆 头孢他啶庆大 菌、绿脓杆菌 慢性脑膜炎 CSF培养阳性 肺炎球菌 症状CSF中淋 结核杆菌、隐球 依病原菌而定，不急于行经验治疗 巴细胞增多 4W 菌、肿瘤、致病 菌不明（34） HIV感染

11、者 50岁：隐球菌、抗 依病原菌而定 酸杆菌、梅毒、HIV 化脓性脑膜炎、单核 细胞增多性李斯特菌,呼吸机相关肺炎(VAP),定义:机械通气48小时后发生的肺炎 医原性 通常是细菌性的肺炎 新的感染 原无肺部感染的呼吸衰竭患者,呼吸机相关肺炎(VAP)发病机制,机体内源性因素 1.自身菌群的移位:口咽部.胃肠道定植菌 2.气管插管途径及套管内细菌定植 鼻窦分泌物，气囊声门间隙，气管套管外生物被膜 3.局部免疫力下降 4.免疫麻痹和基因多态性 5、菌群失调 机体外源性因素 1.ICU的环境及医护水平 2.呼吸机管路污染 :冷凝水和内部环路的消毒困难,呼吸机相关肺炎(VAP),一、一般防治措施 1

12、.医护知识水平和严格手消毒 手部清洁是预防VAP最简单，同时也是最有效的措施 2.穿隔离衣、带手套 手套可使得手部污染降低71% 耐药的病原微生物如MRSA 3.保持患者口腔卫生 最常见的菌群:甲型链球菌和厌氧链球菌，其次是表皮 葡萄球菌、奈瑟氏菌、乳杆菌、螺旋体、假丝酵母 口泰 制霉菌素甘油,呼吸机相关肺炎(VAP),二、与胃肠道有关的防治措施 1.应激性溃疡的预防 2.鼻胃管/小肠内营养 3.避免胃肠胀气 4.营养支持 肠内营养：能全力、百普力、瑞代、蛋白粉 肠外营养：白蛋白、谷氨酰胺 三、与体位有关的治疗措施 1.半卧位 最大限度减少细菌移居 2.动力翻身床 明显降低VAP发病率，但不减

13、少机械通气时间、ICU住院时间和住院病死率,呼吸机相关肺炎(VAP),四.人工气道有关的防治策略 1.人工气道的护理 ：密闭式吸痰管 2.超声雾化：普米克令舒、异丙托溴胺 五.与机械通气有关的防治措施 1.热湿交换器 2.镇静 3.无创通气和缩短机械通气时间 六.免疫支持：胸腺肽、丙种球蛋白 七. 强化胰岛素治疗： 八、抗 生 素,万古霉素的特点,对革兰氏阳性菌包括MRSA，MRSE和肠球菌的作用最优 繁殖期杀菌剂，适应于严重感染 对难辩梭菌作用突出 组织分布好，能透入房水、脑膜炎和胎盘，达有效浓度 不良反应需引起重视(耳、肾毒性、红人综合征等) 肾功能不全者应作血药浓度监测 对敏感菌所致严重感染疗效确切 细菌耐药性产生慢，国内临床尚未见明显耐药菌,主要抗G+菌药物比较,万古霉素 去甲万古 替考拉宁 夫西地酸 抗菌G+菌作用 强 相似 相似，对 对MRSA更强 凝固酶（-） 对其他稍差 葡稍差 耐药 少 少 已出现 单用，易产生 入CSF 少 少 少 少 T1/2（h） 6 6 47 14 毒性 耳肾 相似、红 低、局部疼痛 低微 人综合症 TDM 必要时 必要时 不需 不需 给药途径 .IM. .PO.外用,亚胺培南 Imipenem,特广谱G、G、需氧与厌氧菌 多重耐药菌与产酶菌所致