第五节异位妊娠.ppt

1、异位妊娠,学习目标 1、了解异位妊娠的概念、病因和病理结局。 2、了解异位妊娠的临床表现和急救原则。 3、掌握异位妊娠的护理诊断和护理措施。,一、疾病概要,【概念】 当受精卵在子宫体腔以外着床，称为异位妊娠，习称宫外孕（extrauterine pregnancy） 异位妊娠与宫外孕含义稍有差异,异位妊娠包括： 输卵管妊娠(tupal pregnancy) 卵巢妊娠ovarian pregnancy) 腹腔妊娠(abdominal pregnancy) 阔韧带妊娠（broad ligament pregnancy） 宫颈妊娠（cervical pregnancy）,腹腔妊娠 阔韧带妊娠 卵巢妊

2、娠 宫颈妊娠 间质部妊娠 峡部妊娠 壶腹部妊娠 伞部妊娠 输卵管妊娠,宫外孕包括： 子宫以外的妊娠，宫颈妊娠不包括在内。 子宫残角妊娠 （pregnancy in rudimentary horn）,异位妊娠是妇产科常见的急腹症之一，若不及时诊断和积极抢救，会危及生命。而且现在异位妊娠与正常妊娠之比，发生率呈上升趋势，国内由1970年1：167322升高到1989年1：5693。以输卵管妊娠为最常见，占95%左右,输卵管妊娠占异位妊娠的95%， 壶腹部多见，占78%， 峡部占25%， 间质部、伞部少见。,【输卵管妊娠】,【病因】,1、输卵管炎症（输卵管粘膜炎、输卵管周围炎） 2、输卵管发育不良

3、或功能异常 3、孕卵游走 4、助孕生殖技术 5、放置宫内节育器，避孕失败发生率较大 6、其他 输卵管因周围肿瘤（子宫肌瘤、卵巢肿瘤） 子宫内膜异位症,【病理】,输卵管妊娠的特点 管腔狭小，肌层薄，不利于胚胎的生长发育，常有以下结局： 流产 破裂 继发腹腔妊娠 子宫的变化,输卵管妊娠的特点,1、输卵管妊娠流产(tubal abortion) 多见于输卵管壶腹部妊娠、812周妊娠时。,2、输卵管妊娠破裂(rupture of tubal pregnancy),峡部妊娠、孕6周左右 壶腹部 8周 间质部多在孕1216周左右破裂， 类似于子宫破裂，短时间内大量出血而休克,3、陈旧性宫外孕 输卵管妊娠流

4、产或破裂后，长期反复内出血，形成的包块不消散，血肿变硬并黏连，临床上称陈旧性宫外孕。 4、继发性腹腔妊娠 胚胎排入腹腔或阔韧带内，偶尔有存活，若存活的胚胎的绒毛组织重新种植而获得营养，可继续生长发育形成继发腹腔妊娠,子宫的变化,宫体略大、软、 子宫内膜呈过度分泌期变化(Arias-Stella A-S)反应。,【临床表现】 一、症状 1、停经 2、腹痛伴出现肛门坠胀感 3、阴道流血 4、晕厥与休克 5、腹部包块,症状,停经史 （68周），约有2030%的病人问不出停经史。 腹痛 主要症状。如输卵管妊娠未流产或破裂时，多为一侧下腹隐痛或酸胀感；流产或破裂时，突发一侧下腹部撕裂样痛，伴恶心、呕吐；

5、血液积聚于子宫直肠陷凹时，出现肛门坠胀感；如出血后局限，则表现为一侧下腹痛；如出血增多，可扩散至全腹，刺激膈肌可引起肩胛部放射性痛及胸部疼痛。 阴道流血 胚胎死亡后常有不规则阴道流血 晕厥与休克 因腹腔内急性出血及剧烈腹痛引起 腹部包块 血肿较久，与周围组织器官粘连形成,体征,一般情况：腹腔内出血多时，患者呈贫血貌，脉快而细弱，血压下降甚至休克。体温一般不高，出血时间长，因腹腔内血液吸收可发热，但不超过38C。 腹部检查：一侧下腹可有压痛和反跳痛，腹肌紧张不明显，出血多时可有移动浊音（叩诊）。 盆腔检查：子宫稍大而软，内出血多时子宫有漂浮感；但输卵管妊娠未流产或破裂时，在子宫侧方可触及小包块及

6、轻压痛，流产或破裂后，因内出血，有后穹隆饱满及触痛，宫颈举摆痛；因一侧出血，形成血性包块。,辅助检查,妊娠试验：只要胚胎存活或滋养细胞有活力时，血HCG升高，尿HCG阳性，较灵敏且假阴性少。但只能考虑为妊娠，不能确定宫内或宫外。 超声检查：子宫稍大但宫腔内无妊娠囊，在宫旁有胎芽或胎心即可确诊；如输卵管妊娠流产或破裂后则在宫旁可见一低回声区；内出血多时子宫直肠陷凹和腹腔有液性暗区。 阴道后穹隆穿刺：抽出暗红色不凝固血。只能说明有腹腔内出血、未抽出血不能排除腹腔内出血 故以上辅助检查应结合临床症状及体征，并将辅助检查结果加以综合分析才能确诊。,诊断,症状 体征 辅助检查,【诊断】 一、病史 二、查

7、体 三、辅助检查 1、HCG测定：方便、快速（测血清中HCG值） 2、超声检查 3、后穹隆穿刺：可有不凝血 4、腹腔镜检查 5、子宫内膜病理检查,【 治疗】 一、手术治疗： （一）手术方式有两种 1、根治手术 适用于内出血并发休克的急症患者 手术切除输卵管 2、保守手术 适用于有生育要求年轻妇女 伞部妊娠可将妊娠产物挤出， 壶腹部行输卵管切开， 峡部行病变阶段切除及断端吻合。 3、腹腔镜 （二）手术治疗中注意的几个问题 1、积极纠正休克 2、迅速开腹找到出血部位迅速止血,药物治疗 1、化疗：适用于早期输卵管妊娠，要求保留生育功能的年轻患者。 （1）指征：无药物治疗禁忌症，输卵管妊娠未发生破裂或

8、流产输卵管妊娠包块直径4cm血HCG2000U/L无明显内出血。 （2）治疗机制：抑制滋养细胞增生，破坏绒毛，使胚胎组织坏死脱落、吸收，免于手术。,治疗方案： 1、MTX（氨甲蝶呤）：0.4mg/（kgd），肌注，5天为一个疗程。 用药后4天和7天复查HCG，下降 15，应重复剂量治疗。 2、中西医结合活血化淤治疗 3、期待疗法 疼痛轻微，出血少，随诊可靠 无输卵管破裂的指征 血HCG低于1000U/L，且继续下降 输卵管包块3cm或为探及包块 无腹腔内出血 宫颈妊娠及残角子宫妊娠,4、介入治疗 5、米非司酮 6、防治感染 保持会阴清洁，每天擦洗会阴，更换会阴垫 注意床边隔离，用物严格无菌 指导高蛋白、高维生素饮食 遵医嘱静脉营养，纠正贫血，应用抗生素,护理,护理评估 1、健康史 2、身体状况 3、心理社会资料 4、辅助检查,护理诊断、目标,详见课本112页。,护理措施,预防措施 1、防止发生盆腔炎。 2、下次妊娠应及时就医排除异位妊娠。 急救护理 1、去枕平卧