麻醉期间的合理用药.ppt

1、表一芬太尼的镇静、镇痛和麻醉效果与剂量的关系。大剂量应用芬太尼具有麻醉和良好的镇痛效果，明显增加心血管稳定性，尤其适用于心血管手术。心血管调节中心、自主神经系统、迷走神经核和肾上腺核都位于阿片受体密集分布的大脑中。芬太尼的应用可以降低心血管系统对有害刺激的反应，调节激素对手术的内分泌反应。高剂量(50g/kg)明显抑制应激反应中的激素水平，降低交感神经张力，增加迷走神经或副交感神经张力，使心率、心脏负荷、血管张力和冠状动脉张力受手术影响较小，尤其是对左心室功能不良的患者。(1)安定性芬太尼麻醉首次用于安定性手术。当与氟哌利多结合时，它被称为Innova。主要目的是使病人的自主运动消失，抑制自主

2、神经反射，提高心血管稳定性，并使大多数病人失去记忆。常用剂量为芬太尼12g/kg；氟哌利多的剂量因不同目的而异，如术前肌肉注射0.0250.075毫克/千克，静脉注射0.010.02毫克/千克用于抗呕吐，静脉注射0.0250.1毫克/千克用于清醒插管，静脉注射或肌肉注射0.050.2毫克/千克用于镇静。因为氟哌利多和芬太尼的作用持续时间不同，所以两种药物应分开给药。这种方法主要用于眼科、内窥镜或支气管镜检查、小门诊手术等。它也可用于术后或辅助麻醉。吸入麻醉药引起的记忆丧失被称为神经安定麻醉，可用于神经外科和心脏外科。氟哌利多用量为520毫克，芬太尼用量为0.10.8毫克，适当添加肌肉松弛剂和N

3、2O，具有很强的心血管稳定性，可减少脑脊液的形成。(2)静脉麻醉芬太尼在静脉麻醉中的主要作用是减轻疼痛、改善心血管稳定性和减少应激反应，并能大剂量加深麻醉。在整个手术过程中，芬太尼的总剂量小于1050克/千克。1.诱导用药：麻醉诱导前5分钟给予芬太尼，可防止麻醉诱导插管引起的交感神经反应，尤其对高血压患者。2。静脉复合维持：普鲁卡因静脉麻醉复合液的主要成分之一，诱导后以0.55克/千克/小时的速度静脉注射。(3)即使芬太尼用量达到100克/千克，对心血管系统也无明显抑制作用。1977年，许仁杰在心脏手术麻醉中成功使用大剂量芬太尼替代吗啡，芬太尼几乎成为心血管麻醉的代名词，因此许仁杰本人被称为“

4、芬太尼老师”。所谓“大剂量”是指芬太尼的剂量超过50g/kg。在我国，芬太尼因其镇痛作用强、对心血管系统的抑制作用弱、对应激反应的抑制作用明显且无组胺释放而成为心血管外科手术的首选麻醉药之一。(1)术后镇痛与吗啡相比，芬太尼起效快、镇痛效果强、持续时间短、副作用小，是目前较为理想的术后镇痛药物。1.术后硬膜外镇痛：与吗啡硬膜外给药相比，芬太尼起效快，副作用少，如尿潴留、瘙痒和呼吸抑制。(1)常用药物配方：(1)0.001%芬太尼：510毫升硬膜外注射一次，后用412毫升/小时泵。2)0.001%芬太尼0.06250.125%布比卡因：510毫升硬膜外注射一次，然后用35毫升/小时泵。病人自控镇

5、痛(PCA)，(1 PCA)，(1)PECA:0.00050.001%芬太尼0.06250.125%布比卡因：负荷剂量510毫升；背景剂量为05毫升/小时；单剂量24毫升次；锁定时间为20分钟。(2) PCIA: 0.001%芬太尼：负荷剂量5ml；背景剂量为05毫升/小时；单剂量0.51毫升；锁定时间为510分钟。(2)分娩镇痛：连续硬膜外镇痛：(1)先注射50g芬太尼0.12510ml作为负荷剂量，然后以12 ml/h的速率连续输注0.0625%布比卡因1g/ml芬太尼；(2)也可改为0.04%布比卡因2.5g/ml芬太尼，输注速率仍为12ml/h，效果相当。(3) PCEA: 0.062

6、5%布比卡因芬太尼2g/ml；背景剂量6毫升/小时；锁定时间(3)癌痛的治疗芬太尼自控镇痛不仅能满足不同个体和同一个体在不同时间所需镇痛药的差异，而且与吗啡相比，恶心、呕吐、便秘等副作用大大降低，少量氟哌利多也能有效治疗焦虑和失眠。这些符合世卫组织治疗癌症疼痛的几项重要原则。特别是芬太尼皮下自控镇痛不仅能达到与静脉自控镇痛相同的疗效，而且易于管理和长期保存。常用方法：(1)皮下输注芬太尼150200克代替吗啡每10毫克，日剂量1001000克。(2)OTFC(口腔黏膜下吸收):芬太尼的口服剂型，剂量为200，400克/天，最大剂量为1600克。有效时间一般为1530分钟。(3)自控镇痛类似于术

7、后镇痛。由于芬太尼的高效性和强脂溶性，达到相同的镇痛效果所需的剂量比吗啡少100倍左右，因此剂量相关的副作用比吗啡弱得多。所有副作用都可以通过特异性拮抗剂纳洛酮逆转。呼吸抑制：大剂量芬太尼可抑制脑干呼吸中枢，降低机体对CO2的敏感性，减弱呼吸幅度，减慢呼吸频率，甚至完全消失自主呼吸，但这种感觉仍然存在。影响呼吸抑制的因素有：剂量增加、多次间歇静脉注射、脑通透性增加、消除率降低、睡眠、60岁以上年龄、代谢性碱中毒、应用中枢抑制剂等。2。当使用芬太尼时出现的肌肉僵硬通常在清醒患者中不可见，但在刚刚失去意识的患者中更常见，主要表现为影响正常呼吸和辅助通气的喉部肌肉僵硬。注射速度过快和剂量过大会加重肌

8、肉僵硬，N2O会增加其老年发病率。延迟性肌肉僵硬和术后肌肉僵硬与血药浓度的第二个峰值有关。用于治疗的非化学性肌肉松弛剂。3.恶心、呕吐和便秘：这与芬太尼作用于化学感受器呕吐中枢和自主神经有关，其发生率低于吗啡。4.过敏反应与组胺释放和血管活动有关，主要产生皮肤症状。5、耐受性好，能对镇痛作用产生快速耐药性。然而，芬太尼耐药性出现的时间比吗啡晚得多。6.心率变慢。芬太尼抑制交感神经活动，尤其是大血管的压力反射。如果注射速度过快或单次剂量过大，心率会变慢。阿托品可以减少手术前的这种反应。7、血压下降，大多是由心率下降引起的。由于心肌代偿不佳，心功能不全患者应适当减少剂量。1997年，桑德勒证明27

9、g芬太尼鼻腔喷雾剂能达到良好的镇痛效果，且恶心呕吐少，无呼吸抑制。有些人采用超声雾化吸入进行术后镇痛，不仅见效快，而且无副作用。该方法吸入100克或300克的镇痛时间分别为191分钟和374分钟。此外，Alexandre-Williams (1998)认为芬太尼吸入技术需要较低的血液浓度用于术后镇痛。Sandler(1997)报道芬太尼用于儿童术前给药和成人术后镇痛，其镇痛效果与吗啡PCA相同。芬太尼离子导入和芬太尼贴剂均用于临床。总之，芬太尼有多种给药方式。(1)阿芬太尼于1976年合成。镇痛效力和作用时间分别约为芬太尼的1/4和1/3，作用时间为1-2分钟。(1)舒芬太尼合成于1974年，镇痛强度是芬太尼的1015倍，作用时间是芬太尼